结核性脑膜炎的诊断与治疗（可编辑的）课件.ppt

1、12022-10-31七年制结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 2背景背景n由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升。n我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中，515的肺结核患者继发结核性脑膜炎。2022-10-31七年制结核32022-10-31七年制结核概概 述述 结核性脑膜炎结核性脑膜炎,简称简称结脑结脑若

2、诊断不及时和治疗不当，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗病死率及后遗症的发生率高症的发生率高早期诊断和合理治疗早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。是改善预后的关键。42022-10-31七年制结核发病机制发病机制n全身全身性粟粒性结核病的一部分。性粟粒性结核病的一部分。n通过通过血行播散血行播散，结核菌进入蛛网，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。膜下腔及脑脊液中所致。n偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延直接蔓延侵犯脑膜。侵犯脑膜。52022-10-31七年制结核病病 理理n脑膜病变脑膜病变n脑实质损伤脑实质损伤n脑血管病变脑血管病变n颅神经损伤颅神经损伤n脑积

3、水和脑室管膜炎脑积水和脑室管膜炎n脊髓病变脊髓病变6临床表现临床表现n结核中毒症状和神经系统症状。n中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。2022-10-31七年制结核7神经系统症神经系统症n膜刺激征n颅内高压症状与体征n脑实质损害症状n脑神经损害症状n脊髓损害症状2022-10-31七年制结核82022-10-31七年制结核临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期(前驱期前驱期)典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 92022-10-31七年制结核早早 期期(前驱期前驱期)1

4、 约约l2周；周；2 主要症状为主要症状为性格改变性格改变，如少言、懒动、，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；易倦、烦躁、易怒等；3 可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等；呕吐、便秘等；102022-10-31七年制结核中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）1约约12周；周；2 高颅压高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征脑膜刺激征 3 此期可有此期可有颅神经瘫痪颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、，如面神经瘫痪、动眼神经动眼神经和外展神经瘫痪；和外展神经瘫痪；4 部分患者出现部分患者出现

5、脑实质损害脑实质损害的体征，如定的体征，如定 向障碍、运向障碍、运动障碍或语言障碍。动障碍或语言障碍。112022-10-31七年制结核晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1 约约l3周；周；2 以上症状加重，出现以上症状加重，出现昏迷昏迷。3可有水、盐代谢紊乱，可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁惊厥频繁脑疝脑疝 死亡。死亡。122022-10-31七年制结核不典型结脑不典型结脑 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍；精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表

6、现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。132022-10-31七年制结核诊诊 断断n病史病史n临床表现临床表现n脑脊液检查脑脊液检查n其他检查其他检查n影像学检查影像学检查142022-10-31七年制结核病史病史n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要n卡介苗接种史卡介苗接种史 ：绝大多数未接种：绝大多数未接种 n既往结核病史：既往结核病史：1 1年内发现结核病未经年内发现结核病未经治疗治疗n近期急性传染病史：常为结核病恶化近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因的诱因152022-10-31七年制结核临床表现临床表现n 结

7、核中毒症状结核中毒症状n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。经损害、抽搐、昏迷等。n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。帮助。162022-10-31七年制结核脑脊液检查脑脊液检查n 外观：无色或微黄，呈外观：无色或微黄，呈毛玻璃毛玻璃样。样。n 蜘蛛网状膜蜘蛛网状膜：脑脊液静置：脑脊液静置12122424小时后可形成蜘小时后可形成蜘 蛛网状膜；蛛网状膜；n压力：增高；压力：增高；n白细胞：多为白细胞：多为50501

8、0106 6/L/L50050010106 6/L/L，脑膜新病，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000100010106 6；n 分类：单核多核，早期可多核单核，以淋巴分类：单核多核，早期可多核单核，以淋巴细胞比例增高为主；细胞比例增高为主；n 糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值03.0g/L以上。以上。n方法：腰穿放液，注药（方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）及地塞米松）每日每日1次次隔日隔日1次次1周周2次次 1周周1次次.n疗程：疗程：24周周412022-10-31七年制结核糖皮质激素糖皮质激

9、素作用作用 n改善脑水肿，同时抑制脑脊液分泌，降低改善脑水肿，同时抑制脑脊液分泌，降低颅内压；颅内压；n降低毛细血管通透性，减少纤维蛋白渗出降低毛细血管通透性，减少纤维蛋白渗出，防止蛛网膜粘连和交通性脑积水；，防止蛛网膜粘连和交通性脑积水；n减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；n有利于脑脊液循环有利于脑脊液循环；用法用法：强的松，：强的松，12mg/kgd(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程个月后逐渐减量，疗程812周。周。422022-10-31七年制结核 随访观察随访观察 随访时间随访时间：停药后随访观察至少停药后随访观察至少 35年。年。治愈标准治愈标准：临床症状消失，脑脊临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后液正常，疗程结束后 2年无复发者，方可年无复发者，方可 认为治愈。认为治愈。432022-10-31七年制结核预后相关因素预后相关因素治疗早晚治疗早晚年龄年龄病期和病型病期和病型预后？预后？结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性治疗方法治疗方法