综合医院躯体疾病伴发抑郁障碍的识别与治疗(60张)课件.ppt

1、全球 3.22亿患者我国现有5575万患者2017年全球头号致残元凶每年因抑郁障碍自杀死亡的人数高达百万WHO，2017WHO，The global burden of disease:2017update中国中国CDC,2012WHO预测：到2030年，抑郁障碍将成为全球第一大疾病负担！悲情画家梵高悲情画家梵高 海明威：挣脱海明威：挣脱不了抑郁的罗不了抑郁的罗网网 当代青年诗人当代青年诗人 海海子子抑郁障碍防治面临严峻形势诊断难：诊断难：抑郁障碍患者与正常人难以界定抑郁症抑郁症depression 结构异常or功能异常？唯物or唯心？发病机制极其复发病机制极其复杂：杂：由于传统文化差异综合科

2、患者多于精神科社会依从性差：社会依从性差：与多种疾病交织：与多种疾病交织：几乎所有疾病都有可能伴发抑郁障碍抑郁障碍研究困境 研究难度大：研究难度大：研究起步晚综合医院-抑郁干预重要的战场综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识J.中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.Doctor shopping不断的挂号，不断的排队，不停的询问，不停的疑惑，不停的检查，不停的换药，不停的综合医院就诊的抑郁患者特点-Doctor shopping脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍：谵妄、痴呆、脑血管病变、脑

3、外伤、颅内感染（梅毒、艾滋）、脑肿瘤、癫痫等躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍：能影响到大脑功能的所有病理生理改变：引起中枢神经系统缺氧的疾病、毒性物质作用于中枢神经系统、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、代谢性疾病、内分泌疾病、营养物质缺乏等 某些药物可以引起中枢神经系统神经递质的改变 心境障碍的现患率心境障碍的现患率-6.1%(5.7-6.6)焦虑障碍的现患率焦虑障碍的现患率-5.6%(5.0-6.3)物质滥用的现患率物质滥用的现患率-5.9%(5.3-6.5)精神病性障碍的现患率精神病性障碍的现患率-1.0%(0.8-1.1)焦虑、抑郁障碍的躯体症状焦虑、抑郁障碍的躯体症状：失眠、慢

4、性疼痛、消化道、心血管等非特异性不适主诉躯体形式障碍：病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证心身疾病心身疾病：高血压病、胃及十二指肠溃疡病、结肠炎、支气管哮喘、糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿性关节炎、过敏性皮炎等。可涉及人体所有系统。易分辨的：幻觉、妄想、较怪异的不易分辨的：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等这些主诉临床检查不能证实Simon GE，et al.N Engl J Med.1999Oct 28;341(18):1329-35Ferrari S，e

5、t al.Psychother Psychosom.2008;77(5):306-14.综合医院45-95%45-95%（平均69%69%）的抑郁患者仅仅以躯体症状主诉就诊综合医院就诊的抑郁患者特点躯体症状主诉掩盖抑郁核心症状 感知的病耻感：指妨碍患者谈论自身经历、寻求帮助的羞耻感和对歧视的预期感受【1】多数个案都谈到了他们对外隐瞒病情的经历。一些个案感觉这种病耻感甚至比症状本身还要痛苦“老师、同学都还不知道，感觉他们知道后会瞧不起我，或者躲避我，很苦恼”实际的病耻感：指患者遭受他人不公平对待的经历，即受到的歧视【1】Link等在美国观察了公众对精神疾病患者的排斥态度，1444例样本中47拒绝

6、与抑郁症患者交往 Chee在新加坡发现600例精神病患者中，59.2叙述在找工作时遭到歧视 【1】李峥精神疾病患者病耻感的研究进展J中华护理杂志，200742(5)：455-456【2】link BG，CuUen Irr，Struening EL，et a1A modified“lilIg theory approaeh to mental disorders：An empirical assessmentJAmerican Sociological Review。2012，54：400-423【3】Chee CYI。Ng讦，Kua EIL Comparing the stigma of me

7、ntal illness in a general hospital with a state mental hospitalJSocial Psychiatry and Psychiatric Epidemiology2005，40：648-653综合医院就诊的抑郁患者特点病耻感停药现象随治疗时间延长而加重治疗时间（周）维持治疗患者比例1.Lin EH,et al.Medical Care.1995;33(1):67-74.2.Melartin TK,et al.J Clin Psychiatry.2005;66(2):220-227.高达66.7%的抑郁症患者由于化学合成类抗抑郁制剂不良反

8、应而停止治疗 相当比例的抑郁患者因不良反应停止治疗【1】自行停药易产生停药综合征【2】：2010 APA 重性抑郁障碍的治疗指南（第三版）对停药综合征的描述：包括流感样体验如恶心、头痛、头昏、寒战和身体疼痛，以及神经系统症状如感觉异常、失眠和“电击样”现象，加重抑郁焦虑综合医院就诊的抑郁患者特点对不良反应敏感，依从性差最影响患者功能的不良反应是白天嗜睡与睡眠困难1,2研究纳入164例连续重性抑郁障碍患者接受问卷调查，评估其症状及药物副作用对工作的干扰。1、Demyttenaere K,et al.J Clin Psychiatry.2001;62 Suppl22:30-33.2、Lam RW,

9、et al.Depress Res Treat.2012;2012:630206.综合医院就诊的抑郁患者特点对不良反应敏感，依从性差N=32718-65岁轻到重度抑郁症患者 Adam Keller et.al.Current therapeutic Research,Volume66,number 2,Mar./Apri 2005患者最不能忍受的不良反应是体重增加及性功能障碍体重增加；性功能障碍、白天疲劳或精力不足为最无法忍受的副反应患者报告“绝对不能忍受”的药物不良反应比例体重增加不能射精难以达到高潮白天疲乏/精力不足对性失去兴趣感觉激越/紧张失眠头痛口干恶心/腹泻体重减轻患者比例05101

10、520253035可能引起的不良反应可能引起的不良反应综合医院就诊的抑郁患者特点对不良反应敏感，依从性差A.综合医院的抑郁患者会“掩饰”或认识不到自己的抑郁，而以躯体症状主诉为主；B.患者以轻度抑郁或不符合诊断标准的“抑郁状态”（阈下抑郁）”多见；C.患者因病耻感，多不认可精神障碍的诊断，重在使用神经递质调节药物保证临床处理能够进行；D.患者对不良反应敏感，依从性差，对抗抑郁药物有抵触E.多有伴发疾病综合医院就诊的抑郁诊疗特点小结 糖尿病 -糖尿病中患抑郁障碍率为927%，当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂（TCAs，SNRIS等）能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病

11、恶化。SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好(Goodnick,1997)。甲状腺功能亢进 -30%的甲亢病人有重性抑郁障碍，40%的病人有焦虑障碍和惊恐发作。严重病例需抗抑郁治疗（药物或ECT治疗）。甲状腺功能低下 -与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应，常需要抗抑郁剂治疗。柯兴氏综合征 -86%的病人有明显的易激惹特征，易被误诊为难治性抑郁。类固醇抑制剂，如甲唑丙酮，治疗抑郁症状比抗抑郁剂更有效。高泌乳素血症 -产后抑郁 治疗内分泌疾病的药物 -皮质类固醇的使用早期或停药后 脑卒中 -心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。脑

12、卒中后抑郁的主要表现及危害 悲观 缺乏积极性 对康复无信心 自卑 自责 自杀倾向平均住院时间延长平均住院时间延长康复效果不理想康复效果不理想Gainotti G et al,J Neurosurg Psychiat 2001,71(3):258-261.Aben I et al,Biol Psychiat 2001,25(7):671-689.病死率病死率增加增加3-4倍倍 帕金森氏病(PD)-在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。已有非典型抑郁的描述，特征是带有焦虑和惊恐发作。抑郁障碍是帕金森病患者的常见共患病，甚至是部分患者的首发症

13、状20%-60%女性 抑郁障碍的病史 运动过慢 步态不稳 -而非震颤为主的综合征 较大程度累及左脑 帕金森病发作年龄较早 上腹部不适综合征上腹部不适综合征引起上腹部不适的原因有：消化道器质性疾病；心脏疾病；风湿性疾病；代谢和内分泌疾病；电解质及酸碱平衡失调；药物反应等。慢性胃炎、功能性消化不良：腹胀、腹痛、食欲差、打嗝(嗳气）呃逆、呕吐 消瘦，便秘或腹泻或二者交替 常被误诊为胆囊炎，胆石症，但用胆道疾病无法解释同时伴有的多部位疼痛和心理症状群 药物治疗：SNRIS疗效明显 社会心理因素使心脏疾病发生风险升高2-3倍 焦虑、抑郁、A型行为方式、压力、睡眠障碍等会加速心血管疾病的发生发展，吸烟、酗

14、酒增加罹患心脏病的风险。首发非致死性心梗的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍。心血管疾病对心理状态的影响 心脏病可以诱发焦虑、抑郁和认知障碍，心脏病的药物治疗和其它治疗会产生精神科问题。抑郁与心血管关系 Prattv等13年随访研究发现，抑郁症是急性心肌梗塞的独立危险因素（OR值 4.54）。Barefoot等19.4年随访研究结果，中重度抑郁症者与无抑郁者相比，心脏病死亡率增加69%，总死亡率增加78%。A型行为与心血管关系 严重冠脉狭窄者90%为A型行为者。A型行为者急性心梗后产生的心理应激具有强烈的交感神经反应，使心电活动处于不稳定状态，易发生恶性室性心律失常，

15、增加急性心梗后死亡率。A型行为是冠心病的独立危险因素。因胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感 而行冠脉造影检查病人中，结果正常或接近正常的占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%的人有过重性抑郁障碍。患有抑郁障碍的病人有更高的心血管疾病的发病率和死亡率，这可能由于他们的高血压、糖尿病及吸烟的比率高-这三种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。关注自主性、依赖、控制、为他人提供帮助的能力。引发丧失自尊，担忧爱的丧失。害怕失去活力和性欲丧失，对死亡恐惧。高水平躯体察觉症状，过分关注心跳感、胸痛或心悸等主观体验，导致疑病性回避行为，增加门急诊就诊次数。抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系

16、，两者都是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。躯体症状（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障碍的显著特征 当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，住院医师倾向于仅诊断和治疗心脏疾病 抑郁障碍和心脏外科-在做过冠脉旁路搭桥术及心脏移植手术的病人中，有40%-50%病人术前或术后出现焦虑和抑郁症状。抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症。手术前，使用药物和心理治疗对焦虑抑郁症状进行成功的治疗能帮助病人为手术做好准备。TCAs和MAOIs：副反应明显，包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。SSRIs：在心血管疾病治疗中，加用SSRIS不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状，也可改善心功能（反映在左室射

17、血分数的增加以及蹬车试验中的运动能力的提高）。SSRIS治疗也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性。可逆性MAOI(吗氯贝胺)，几乎没有心血管副反应,可以安全地使用。非药物治疗：心理、物理治疗。抗高血压药：共同竞争肾上腺素受体,TCAs能减弱阻滞剂的降压效应。近来的荟萃分析发现使用钙离子通道阻滞剂与增加自杀的危险有关。利尿药物可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中。降胆固醇的药物：在使用普伐他汀和消胆胺期间，已观察到抑郁症状。抗心律失常药物：利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越。地高辛-幻视（物体边缘黄晕）、谵妄、抑郁 受体阻滞剂-乏力、性功能障碍（阿替洛尔例外）受体阻滞剂-抑

18、郁 利多卡因-激越、谵妄 甲基多巴-抑郁、意识错乱、失眠 利血平、可乐定-抑郁 胺碘酮-继发于甲状腺作用的情绪障碍 利尿药物-可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中易发生 钙离子通道阻滞剂-与增加自杀的危险有关 降脂药（普伐他汀和消胆胺）-抑郁 慢性疼痛人群中焦虑情绪的发生率多在24.4%57.4%，抑郁情绪的发生率多在17.8%92.4%抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛抑郁情绪痛阈降低疼痛加重严重抑郁情绪 药物治疗：SNRIS疗效明显抗抑郁药的选择原则“STEPs”S：Safety，安全性 T：Tolerance，耐受性 E：Efficacy，疗效 P：P

19、rice，价格 S：Simplicity，简便Preskorn SH.Outpatient Management of Depression:A Guide for the Practitioner.2nd ed.Caddo,OK:Professional Communications,Inc;1999.Chapter 7.一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。要注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用。如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，这种症状可通过简单的停药就能解决。应该权衡继续

20、服药的益处和继续用药的潜在危险及毒性来决定是否停药。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，那么，除治疗躯体疾病的药外，可考虑加用一种抗抑郁剂。如果抗抑郁剂必须停掉，剂量应在至少一个月内减完。突然停药可导致抑郁症状或抑郁障碍的复发。SSRIs、MAOIs、TCAs 停药可伴发流感样症状，精力下降、厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙 明、西酞普兰 SNRI(5-HT和NE再摄取抑制

21、)：文拉法辛、杜洛西丁 NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI(5-HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI(NE再摄取抑制剂)：瑞波西汀 NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：布普品其他：舒肝解郁胶囊、阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁 轻、中度抑郁患者可选用舒肝解郁胶囊、各种SSRIS、SNRIS等。重性抑郁患者用各种SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦虑激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、马普替林、多虑平，也可选用文拉法辛和SSRIS辅以BZD。伴强迫症状患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。不典型抑郁患者（如多食、多睡）选

22、用MAOI中的吗氯贝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障碍患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、迟滞患者选用SSRIS等镇静作用较弱的药物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障碍明显者可选用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多虑平。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；联合用药注意高血清素综合征；超量中毒相对安全。5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、杜洛西丁。主要不良反应有

23、头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225300 mgd-1）时引起高血压患者、血压不稳定者血压升高。三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要不良反应有心血管系统症状、EKG变化、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等；超量中毒危及生命。单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平。主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象。其他：其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普汀（达体朗

24、）、舒肝解郁胶囊、安非他酮等。明确诊断，说明情绪障碍与躯体疾病的关系。建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。要注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调系统治疗的重要性。CFDA批准的用首个于轻中度抑郁治疗的中药 圣约翰草(贯叶金丝桃)Linde K,et al.Cochrane Datebase Syst Rev.2008(4):CD000448.Double-blind comparison of addition of acanthopanax sentico

25、sus versus fluoxetine to lithium for treatment of adolescent patients with bipolar depressionWuhan University,Wu-han-shih,Hubei,ChinaEuropean Psychiatry(欧洲精神病学欧洲精神病学Impact Factor:3.44).03/2007;22.刺五加贯叶金丝桃+刺五加=舒肝解郁胶囊钟国才,等.中国神经精神疾病杂志.2007;33(2):82-87.Jou HJ,et al.Nutr Sci J 2005;30:166-173.赵丽娜,等.2008;

26、6(2):49-51.Linde K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000448.Butterweck V,et al.Planta Med,2004,70(10):1008-11.独特的作用机理抑郁焦虑同样有效舒肝解郁胶囊治疗中度抑郁症有效性和安全性随机、双盲、平行对照、多中心临床试验同济大学附属同济医院 吴文源教授安全性出众分类分类不良反应不良反应(SSRI)SSRI)锥体外系反应：包括静坐不能、肌张力障碍锥体外系反应：包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状和帕金森病症状 性功能障碍：性功能障碍：体重增加；体重增加；胃肠不适胃肠不适(N

27、aSSANaSSA）食欲增加，体重增加；食欲增加，体重增加；头晕，嗜睡头晕，嗜睡 严重不良反应风险：惊厥和血恶质严重不良反应风险：惊厥和血恶质合剂（合剂（SymbyaxSymbyax、黛力新、黛力新等）等）严重椎体外系反应风险严重椎体外系反应风险舒肝解郁郁胶囊舒肝解郁郁胶囊 胃肠不适、口干、恶心胃肠不适、口干、恶心舒肝解郁胶囊不影响体重和性功能，无过度镇静和椎体外系反应，不良反应轻张鸿燕、许秀峰等.Chinese Journal of New D rugs 2009,18(5)舒肝解郁胶囊：是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻、中度抑郁症

28、的疗效，与盐酸氟西汀相当，优于安慰剂。急性期药物推荐：对于轻度、中度抑郁症患者可以选择中草药舒肝解郁胶囊、圣约翰草制剂。权威指南推荐 综合医院精神心理问题常见，应给与重视和关注，可提高临床诊疗水平，节约医疗资源。抑郁、焦虑症状可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁、焦虑障碍。有效的沟通是提高依从性的基础。全面评估患者的生理、心理状态。躯体疾病与焦虑、抑郁症状同时存在，相互影响。焦虑、抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。躯体疾病也会引起焦虑、抑郁症状的加重。应有效地控制躯体疾病，并积极地治疗焦虑、抑郁症状。可选用不良反应少，安全性高的舒肝解郁胶囊、SSRIs类、NaSSA或SNRIs类药物。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大。躯体疾病伴发的焦虑、抑郁障碍，经治疗情绪症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。躯体疾病诱发的焦虑、抑郁障碍，情绪症状缓解后仍需继续系统治疗。