肝脏病常用的实验室诊断教学讲义课件.ppt

1、中国急性肝病中国急性肝病乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方。一般人群HBsAg携带率已由1992年的975%降至2006年的718%,高流行降到中流行地区水平。推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。乙肝母婴传播、水平传播减少,1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%;5岁以下儿童已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标.中国肝病现状中国肝病现状一、蛋白质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLO)静脉血2

2、ml，不抗凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。TP-ALB=GLO A/G=1.5-2.5:1参考区间年龄年龄TPALB成人成人60-8040-55婴儿婴儿46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48合成减少合成减少 营养缺乏或不良营养缺乏或不良 丢失过多丢失过多 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 血液稀释血液稀释 总蛋白增高：总蛋白增高：合成增多合成增多 肝硬化（肝硬化（-球蛋白）球蛋白）慢性感染慢性感染 血液浓缩血液浓缩 球蛋白增高：球蛋白增高：慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（如

3、系统性红斑狼疮（SLESLE）慢性感染性疾病慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。虫病、疟疾等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。等。减低：减低：先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G）【正常参考值正常参考值】1.5 1.52.52.5 【异常结果分析异常结果分析】TP/ALB/G测定对肝病的应用价值半衰期长，代偿能力强，不灵敏急性或局灶性肝损伤多为正常适于慢性肝损伤

4、可反映肝实质细胞储备功能评 价：静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血激烈运动数小时TP可升12%直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%1g/L Hb致TP上升3%脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟，TP可上升10%几种常见疾病的电泳示意图前白蛋白前白蛋白(Prealbumin(Prealbumin，PA)PA)PA PA是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值参考值】280 280360mg/L(360mg/L(透射比

5、浊法透射比浊法)【临床意义临床意义】1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变其它肝病相关蛋白其它肝病相关蛋白AFP 甲胎蛋白Cp 铜蓝蛋白AAT 1-抗胰蛋白酶AAG 1-酸性糖蛋白.急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白定义：在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高和降低，这一现象被称为急性时相反应，这些蛋白被称为急性时相反应蛋白。如：AAT、CRP、Hp、Cp急性时相反应降低的蛋白：ALB、PA、TRF血浆凝血因子测定血浆凝血因子测定体内绝大多数凝血

6、因子由肝细胞合成，当肝体内绝大多数凝血因子由肝细胞合成，当肝细胞严重受损时，凝血因子合成减少，有出细胞严重受损时，凝血因子合成减少，有出血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相关性。关性。一般采用一般采用PT或或APTT来检测。时间延长或比来检测。时间延长或比值增大提示肝细胞损伤。值增大提示肝细胞损伤。蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质，T T1/21/2长。低白蛋长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征白血症是慢性进行性肝脏

7、疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/21/2短，严重肝损短，严重肝损伤的最早指标伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonWilsons s病指标病指标 TBCBUCBCB/STB尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原正常正常5.1191.76.80140.20.4-溶血溶血性性+0.2-+肝细肝细胞性胞性+0.2但但0.5+轻度升轻度升高高梗阻梗阻性性+0.5+-胆红素测定评价胆汁酸(Total bile ac

8、ids,BA)代谢功能检测甘胆酸（甘胆酸（CG）血清甘胆酸(Cholyglycine,CG)是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一。CG正常代谢途径为肠肝循环。在血清中主要以蛋白结合形式存在，溢入体循环的总量小于1%。在正常情况下,外周血中胆酸含量甚微,正常成人无论空腹或餐后,其血清CG浓度稳定在低水平。甘胆酸（甘胆酸（CG）增高见于：1.肝细胞受损时，肝细胞摄取CG能力下降；2.胆汁淤积时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环的CG含量增高。肝酶的分类肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。（一）肝细胞损害主要酶（

9、一）肝细胞损害主要酶主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTc和ASTm，T1/217h。AST/ALT应用应用1.急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎早期和急性期，早期和急性期，AST/ALT1。恢复期不能降至正常或再升高，提示可能恢复期不能降至正常或再升高，提示可能转为慢性。转为慢性。重症肝炎时，重症肝炎时，“胆酶分离胆酶分离”AST/ALT应用应用2.慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎转氨酶轻度升高（转氨酶轻度升高（100-200U/L）或正常，或正常，AST/ALT1。3.酒精性肝病转氨酶一般轻度升高酒精性肝病转氨酶一般轻度升高,一般一般2；酒精性肝病酒精性肝病AST升高显著升高显著(300U/L

10、)即使即使AST/ALT2，应考虑急性非酒精性肝损，应考虑急性非酒精性肝损伤。伤。4.肝硬化肝细胞严重坏死时AST升高明显，AST/ALT2谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH)主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)真性胆碱酯酶（ACHE），存在红细胞、肺、脑肝中假胆碱酯酶（PCHE），反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断临床意义临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿降低降低

11、 有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒，明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇和口服避孕药妇女，血清活性稍低活性稍低主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以正常人以ALP2为主，胆道梗阻时为主，胆道梗阻时ALP1为为主，肝硬化以主，肝硬化以ALP5为主。为主。参考值：参考值：成人：成人：40110U/L，儿童，儿童350U/L（二）胆汁淤滞为主的酶（二）胆汁淤滞为主的酶ALPALPALP临床意义临床意义 生理性增高：生理性增高：广泛分布于肾、肝、胰细胞

12、膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第和整个胆管系统，在肝活性第3 3（肾、胰）。（肾、胰）。【临床意义临床意义】GGT和ALP相比，除了在骨骼疾病不升高外，在多数情况下两者变化一致。（三）肝纤维化为主的酶（三）肝纤维化为主的酶血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）MAOMAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有体有纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义肝硬化时肝硬化时8080以上患者以上患者MAOMAO

13、升高升高 肝癌时肝癌时MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。可升高。脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)PH是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断（四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定 层粘连蛋白（Laminin,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。）纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)2糖

14、蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。六、脂类代谢功能检测血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP-X与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查AFPAFU-GT(-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5-NPD第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试

15、验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPTFrom:FundamentalsofclinicalchemistrySixthEditionbyCarlA.BurtisetcP692-694肝细胞疾病 胆汁淤积 急性肝炎 慢性肝炎 急性胆汁淤积 慢性胆汁淤积 超声或经皮胆道造影 肝内胆汁淤积 肝外胆汁淤积AST 3 URLALP 2 URLAST 3 URLALP 2 URL正常正常ALBALB减低减低正常正常ALBALB减低减低肝脏病试验异常肝脏病试验异常图：肝脏病试验异常的鉴别诊断图：肝脏病试验异常的鉴别诊断肝脏疾病的诊断与监测肝脏疾病的诊断与监测肝穿刺活检肝穿刺活检肝炎标志物：

16、肝炎标志物：A A、B B、C CAFPAFP与脱与脱-羧基凝血酶原（羧基凝血酶原（DCPDCP）：肝癌）：肝癌PTPT：评估凝血功能：评估凝血功能IronIron：血色（沉着）病：血色（沉着）病CopperCopper、CERCER：Wilson diseaseWilson disease 1-1-ATAT：新生儿肝炎：新生儿肝炎ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCAMAAMA：PBC(primary biliary cirrhosis)PBC(primary biliary cirrhosis)对乙酰氨基酚与其他药

17、物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭CBCCBC：全血细胞计数：全血细胞计数 UltrasoundCT(computed tomography)scanMRI(magnetic resonance imaging)MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影：磁共振胰胆管造影 PTC(percutaneous transhepatic cholangiogram)：经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影 ERCP(endoscopic retrograde cholangiop

18、ancreatography)：内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影 肝病的非实验室检查肝病的非实验室检查重 点 小 结蛋白代谢功能：病例分析病例分析 1.传染病传染病 鼠疫、霍乱、艾滋病、病毒性肝 炎、肺结核、麻疹、肾综合征出血热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性感冒等。2.慢性病慢性病 高血压、糖尿病、脑卒中等。3.中毒中毒 有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。一、病史采集 二、体格检查 三、辅助检查结果判读 四、病例分析与初步诊断 五、现场急救技术一、一般检查 测量血压测量血压1.被检查者取坐位或仰卧位，血压计置于心脏同一水平。2

19、.通常测被检查者的右上肢。将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上3cm，袖带中央位于肱动脉表面。3.扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下），准备听诊。4.测量过程流畅，袖带放气不能太快，一般以水银柱每次往下跳动2-3mmHg的速度放气，均匀而流畅。当听到第一声肱动脉搏动时为收缩压，最后一声肱动脉搏动消失时为舒张压。5.测量血压注意事项 成人血压正常值多少？收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg；向袖带充气，水银柱升到多少为正确？听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg 血压高的标准 至少三次非同日测量血压值达到或超过140/90mmHg 脉搏 身高

20、 体重 皮褶厚度 腰围 脉搏脉搏是指动脉的搏动，检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等。一般都检查桡动脉，诊脉时患者取坐位或卧位，以检查者的示指、中指和无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉进行触诊。检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏与呼吸的关系等。正常成人安静状态下脉搏为60100次/分钟。身高身高的测量方法:被测量者赤脚，“立正”姿势站在身高计的底板上，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开约成60度角，脚跟、骶骨部及两肩胛骨紧靠身高计的立柱。注意事项注意事项：身高计应该选择平坦靠墙的地方放置，立柱的刻度尺应面向光源；使用前应校对0点，误差不得大于0.1

21、CM；严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量要求；水平压板与头部接触时，松紧要适度，头发蓬松者要压实；每次测量身高最好连续测两次，间隔三十秒。两次测量的结果应大致相同。体重体重的测量方法：测量前应用标准砝码检验和校对电子体重计的准确度和灵敏度，准确度误差不超过0.1%，即每百千克误差小于0.1千克。测量时电子体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。测试人员读数以千克为单位精确到小数点后一位。注意事项注意事项：被测量者不得进行剧烈的体育活动和体力劳动；赤脚双足平稳的站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂；每次读数前都应校对砝码重量避免差错。皮褶厚度皮褶厚度的测量部位：WHO推荐选用

22、肩胛下角部、肱三头肌部和脐旁三个测量点。测量方法测量方法：测量常用器材为皮褶厚度仪，测量时，检查者右手持测量仪，左手拇指、示指指距3CM，以指腹捏起测量部位的皮肤及皮下组织，轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下方夹住皮褶，待测量仪指针稳定后立即读数。测量皮褶厚度时，读数允许误差应小于0.1CM。注意事项注意事项：测量前以取得被检查者的配合；测量时要注意精确测量；测试前检查皮褶钳的质量；测量应男女分室进行或有屏风、幕布分隔。腰围的测量方法腰围的测量方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30CM左右，使得体重均匀分布；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1MM的软尺，在腋中线髂嵴

23、和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1MM。注意事项注意事项：测量前要取得被测量者的配合；要选择没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺；测量时要平静呼吸不要做腹式呼吸；在呼气末进行测量；测量时男女性应分室进行测量。甲状腺检查方法甲状腺检查方法 从后方触诊甲状腺 从前面触诊甲状腺甲状腺检查的内容及注意事项甲状腺检查的内容及注意事项 甲状腺触诊的内容 甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤 甲状腺肿大如何分度 度看不见肿大，能触及到肿大；度可见肿大，触及在胸锁乳突肌内；度超过胸锁乳突肌。浅表淋巴结检查方法及内容：浅表淋巴结检查方法及内容：主要为

24、视诊和触诊，重点检查淋巴结有无肿大、硬度、压痛、活动度、表面是否光滑、有无红肿、有无粘连、是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。触诊时以示指、中指、无名指并拢，将指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动方向应多个方向垂直进行或转动式触诊。这种滑动检查有利于淋巴结与肌肉、血管结节的区别。检查顺序：检查顺序：应在身体各部位体格检查中进行，应在身体各部位体格检查中进行，头颈部淋巴结的检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结；上肢淋巴结的检查顺序为：腋窝淋巴结（顺序为腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑车上淋巴结；下肢淋巴结的检查顺序为：腹股沟、腘窝淋巴结。（一）胸部视诊1.胸部体

25、表标志：主要自然陷窝腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝 主要骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋间隙、剑突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直线标志前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线2.胸廓、胸壁：胸廓形态：A.正常胸廓 B.异常胸廓 a.扁平胸 b.桶状胸 c.脊柱畸形 胸壁：皮肤颜色、有无出血点、黄疸、蜘蛛 痣等，肋间隙是否饱满。3.两侧乳房是否对称4.呼吸运动 呼吸运动是否对称，呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部视诊注意事项 锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？两肺肺尖上部 胸骨角两侧与第几肋软骨

26、相连？第二肋 举例说明两种胸廓形状？扁平胸、桶状胸 正常人的呼吸频率是多少？1624次/分1.胸部（廓）扩张度检查2.语音震颤检查3.胸膜摩擦感检查4.注意事项 正常情况下能否触及胸膜摩擦感？不能 胸廓扩张检查为什么在胸廓下部操作？该处呼吸运动度最大 胸部哪些位置的语音震颤较强？前胸上部，右上强于左上 胸部摩擦感在哪些部位明显？胸廓两侧腋下部1.叩诊的方法与顺序（主要以间接叩诊为主）2.肺界和肺底移动度检查方法 肺尖部肺尖部 叩诊方法：自斜方肌前缘中央开始，逐渐扣向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为56CM。肺前界肺前界 正常人右肺

27、前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。肺下界肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第 6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。肺下界移动度肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深吸气并且屏住气，同时向下扣肺下界，做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。3.胸部叩诊内容以及叩诊时要注意的事项：正常人肺底移动度是多少？6-8cm在间接叩诊时，叩击后右手中指为什么要立即

28、抬起？不立即抬起，会影响叩击音响的振幅和频率正常肺脏叩诊音是什么？清音胸部不同部位的叩诊音有哪些？肺部清音 肝、心脏相对浊音区浊音肺气肿、大量胸腔积液时叩诊音有哪些？肺气肿过清音 大量胸腔积液实音 1.听诊检查方法和顺序2.肺部听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音3.胸部听诊注意事项 胸膜摩擦音检查哪个部位最明显？胸廓两侧腋下部（腋中线）听到干啰音提示支气管存在哪些病变？支气管狭窄，支气管部分阻塞 正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼 吸音？胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平，右肺尖部 胸部听诊应注意什么？左右、上下对称1.心脏视诊的检查方法2.心脏视诊的主要

29、内容 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动3.注意事项 正常心尖搏动的位置和范围？左侧第五肋间锁骨中线内0.51cm处，范围22.5cm；在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动？升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张；在病理情况下，心尖搏动有哪些变化？有位置、范围、强度、节律、频率的变化 1.心脏触诊方法2.心脏触诊内容 心尖搏动 心前区搏动 心前区震颤（猫喘）心包摩擦感3.注意事项 心尖搏动触诊检查能了解到哪些内容？心尖搏动的部位、范围、频率、强度、震颤 心包摩擦感常出现在哪些部位？胸骨左缘第4肋间 描述心前区震颤的感觉 感到细而快的振动感 1.叩诊方法2.心界叩诊顺序和部位3.注意事项

30、心脏叩诊目的是什么？确定心脏的大小、形状、位置 正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界？右侧第2肋间2-3cm，左侧第3肋间3.5-4.5cm。正常第4肋间的心脏相对浊音界？右侧2-3cm，左侧5-6cm。1.心脏瓣膜听诊区2.心脏瓣膜听诊顺序3.听诊内容4.注意事项 为什么要在各听诊区听诊？正常心率每分钟为多少次（正常范围）？60-100次/分 心音响度的改变受哪些生理因素的影响？运动、情绪激动。腹部视诊腹部视诊1.体表标志2.腹部分区3.视诊主要内容4.注意事项 腹部局部膨隆常见哪些疾病？划分腹部体表标志有什么作用？为什么视诊检查要求在自然光线下进行 1.触诊检查方法2.肝脏触诊及

31、测量方法3.脾脏触诊及测量方法；脾肿大的测量(略)4.压痛及反跳痛5.腹部包块10.肝脏触诊内容及注意事项 肝脏触诊内容 肝脏大小、质地表面和边缘状况，压痛、搏动等。Murphy征阳性提示哪些疾病？胆囊炎症 脾脏触诊的部位？沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸。沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸。反跳痛提示什么？腹腔内脏器的炎症已累及腹腔壁层。1.（采用间接叩诊法）腹部叩诊手法和叩诊音 2.肝浊音界叩诊检查法 3.移动性浊音叩诊6.腹部叩诊几个问题 正常人肝上界所在位置？右锁骨中线在第5肋间，右肋中线在第7肋间，右肩胛线第10肋间 膀胱叩诊部位？由脐水平线叩向耻骨联合 检查脊肋角叩击痛的叩击力

32、量是多大？轻到中等度力量1.肠鸣音正常、亢进、减弱、消失2.血管杂音（动脉性和静脉性）3.腹部听诊内容及注意事项 静脉性杂音听诊特点 动脉性杂音听诊特点 听诊内容有哪些？检查肠鸣音时应注意什么？应在触诊和叩诊前进行，有无亢进和消失（一）神经反射检查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射）2.浅反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）正常胸部正位片：双肺野清晰，肺纹理如常，肺门形态良好，两侧肋膈角清锐，双膈光整，心影如常。鉴别诊断A.肺结核：（主要肺结核空洞及肺结核球）肺结核空洞、肺脓肿、肺癌内的空洞的X线鉴别 a.肺结核空洞：在均质片状阴影内所见的透光区，

33、透光区内壁光整，可有少量液平。b.肺脓肿（疡）：厚壁空洞内壁光整，常有中等液平，外缘清晰，无毛刺。c.肺癌内的空洞：厚壁空洞，内壁凹凸不平，可有少量液平，外缘模糊有毛刺。B、肺结核球、肺癌（周围型）相鉴别 X线表现特点：边界清，无毛刺，均质，内可见钙化灶，周围可见卫星灶肺占位病变 指的是肿瘤，又可分为良性和恶性。良性肺肿瘤少见。而常见的是肺癌。a.中央型肺癌：轮廓模糊的结节或球形病灶，边缘一般不规则，毛糙等。b.周围型肺癌：均质边缘较清晰，常可见毛刺、分叶，无卫星灶。c.细支气管肺泡癌：结节型表现为单个的圆形阴影；弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节，边缘清楚，密度较高；病变进一步发展可融

34、合成斑片状影或大片肺炎样改变。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，融合病灶内可见“支气管充气征”。肺部感染：肺部感染肺部感染小叶性肺炎（又称支气管肺炎）小叶性肺炎（又称支气管肺炎）大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 注意骨的密度、骨小梁、骨皮质A骨肉瘤：出现骨膜反应，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜与骨之间形成一个三角，称为骨肉瘤三角。B骨折时骨小梁连续性不存在，分开距离较开；骨裂时骨小梁连续性也不存在，分开距离较小。C嵌插性骨折：骨折断端面相互交叉在一起，多见椎体压缩性骨折和股骨头的嵌插性骨折。D骨折断端发生旋转。血、尿、便常规，痰结核菌检查，血糖

35、，血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（血清AST），总胆固醇、甘油三酯、血清总胆红素、总蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清标志物，血清学检查（鼠疫、流行性出血热、麻疹），脑脊液常规检查、病原学检验结果等。根据病史、流行病学资料、体检和辅助检查结果作出初步诊断，并给出诊断依据。1.操作方法将患者安置在平硬的地面上或在背后垫上一块硬板，去枕平卧，尽量减少搬动。清除口腔异物，假牙等。将一手掌小鱼际置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的示指

36、和中指置于下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。放于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口内用力吹气，直至患者胸廓向上抬起为止。一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部面向患者胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时要把患者的口张开，捏鼻的手也应放松，观察患者胸廓向下恢复，并有气流从患者口内排出。2.注意事项吹气频率是多少？1220次/分，吹气量为8001200ml/次心脏按压与吹气比率是多少？单人操作30：2（按压30次，吹气2次）双人操作5：1（按压5次，吹气1次）吹气时应停止胸外按压。1.按压部位按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线 上或剑突上2.55cm处。2.操作方法操作方法：抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。双臂绷直，双肩中心垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。