中药调剂的基本知识课件.ppt

1、中药调剂的基本知识 张姚飞一中药处方的概念n根据处方管理办法第二条规定：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方的结构n1.前记：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。n麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患

2、者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。n2.正文：正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。n3.后记：后记：医师签名和（或）加盖专用签章，药品金额以及审计、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。n处方的种类n1.按性质：按性质：中药处方、西药处方；n2.按部门和药物：按部门和药物：普通处方（医保处方、自费处方）、急诊处方、儿科处方、麻醉药品处方、一类精神药品处方、二类精神药品处方，按规定用淡红色、淡黄色、淡绿色和白色不同颜色的纸张印刷并在处方右上角以文字注明 处方应付n 处方应付系指调剂人员根据医师处方的要求，选用符合规格标准的药物，进行处方调配。处方应付一般包括中药别

3、名和并开药应付、中药炮制品应付。药材经加工炮制后，能改变其性味归经和功能主治。医师根据辨证论治，依病情不同，在立方时就需要选择不同的经过加工炮制的药物，以求发挥更好的治疗效果，减少药物的毒副作用。因此，在调配处方时，要特别注意药物炮制品的应付。根据历史用药常规和各地区的用药习惯，处方炮制品的应付可分为两类，一类是当医师在处方上写明药物炮制品的名称时，才付给炮制品种，若只写药物名称，而不写炮制品的名称，则付给生品。这类药物一般既可以生用，也可以炮制后使用，但是，炮制后的药物，其治疗作用与生品有很大的不同。如生麻黄解表发汗力强；而蜜炙后平喘的作用增强，发汗作用则降低。又如甘草生用可以解毒利咽；炙后

4、用则益气和中。因此，这类药物要注明是否需炮制。处方应付n另一类药物则不论只写药名或写炮制品名，均付给炮制品；如果因病情需要而要用生品，则要在药名前面另加“生”字举例。又如处方写“酸枣仁”，应付“清炒酸枣仁”；写“生枣仁”则付生品。此类药物一般需经炮制后使用，很少生用，因此，只要写药名就可以付炮制品。在这类药物中某些药物质地坚硬，炮制后有效成分容易被煎出来，如王不留行炒后开花；矿物药炒后酥脆。另有些药物性烈偏激，炮制后可缓和偏性，增强疗效，如白术性燥易伤阴，用米泔水浸制后可减少其燥性，麸炒后可以增强健脾作用。还有些药物经炮制后可以矫正其不良的气味。常用药物炮制品应付举例 1.处方单写药名即付炮制

5、品的药物 处方单写药名（或写炒）即付炒黄的。处方单写药名即付麸炒的。处方单写药名（或写炒、炙）即付烫的。处方单写药名（或写炒、炙）即付蜜炙的。处方单写药名（或写炙）即付酒炙的。处方单写药名（或写炒）即付醋炙的。处方单写药名（或写煅）即付煅的。处方单写药名（或写炒、煅）即付煅炭的。处方单写药名即付不同辅料不同制法制品的。处方写明炮制才付炮制品的药物 此类药物的炮制品种和炮制方法，见中药炮制学。中药应捣碎应付 有些药物质地坚硬，成分不易煎出，需经捣碎应付。大多药物可预先加工备用，如大部分矿物类、贝壳类、鳞甲类等；但是，对于含挥发油类及油脂类的种子药物则不能预先加工，不然香气挥散，油脂氧化变质，影响

6、疗效，因此，只能于调配时临时用铜冲捣碎。需临配时捣碎药物，如砂仁、蔻仁、酸枣仁、胡麻子、瓜蒌子、大风子、马钱子等 用药禁忌n中药的禁忌大致可分为四种：中药配伍禁忌、孕妇用药禁忌、服药期间饮食禁忌。中药配伍禁忌n金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列举于下。(1)十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。(2)十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。孕妇用药禁忌n某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为

7、妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。服药期间饮食禁忌n饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾

8、病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。毒麻中药的调剂和管理n毒性中药品种 1、砒石（红砒、白砒）2、砒霜 3、水银 4、生马前子 5、生川乌 6、生草乌 7、生白附子 8、生附子 9、生半夏 10、生南星 11、生巴豆 12、斑蝥 13、青娘虫 14、红娘虫 15、生甘遂 16、生狼毒 17、生腾黄 18、生千金子 19、生天仙子20、闹阳花 21、雪上一枝蒿 22、红升丹 23、白降丹 24、蟾酥 25、洋金花 26、红粉 27、轻粉 28、雄黄 毒麻中药的调剂和管理n麻醉药，罂粟壳。n毒麻药应划定专区，严禁与其它药

9、品混杂专库、专柜加锁，专人保管。医疗机构凭医师处方，药店凭盖医疗机构公章的医生处方处方量不得超过二日极量。处方应经药师复核并签字方可发药对未注明“生用”的应付炮制品处方一次有效，处方保存二年。中药调剂程序n中药调剂的一般程序分审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序。分述如下。n1.审方：审方：审方系指药房审方人员审查医师为患者开写的处方。合格的处方经审方人签字后即可交计价员计价收费，对于有疑问或不合格的处方，应即与处方医师联系，问明原因，协商处理，决不能只凭主观臆断或随意处理。n审方着重审查以下项目：n患者姓名、年龄、性别、处方日期、医师签字等是否清楚。n药名书写是否清楚准确，剂量是否超

10、出正常量，对儿童及年老弱者尤需注意。n毒、麻药品处方是否符合规定，处方中是否有“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌药存在。n需特殊处理的药物有否“脚注”，“并开药”（指处方中共中央2-3味药物合并开在一起，多半是疗效基本相同，如二冬即指天冬和麦冬，或是常用配伍使用如知柏即指知母和黄柏）是否明确等。n处方中药物本调剂室是否备全等。中药调剂程序n2.计价：必须准确、迅速，以缩短患者取药时间。计价：必须准确、迅速，以缩短患者取药时间。n3.调配：调配系指调剂人员根据己有审方人签字，并己交款的医师处方，调配：调配系指调剂人员根据己有审方人签字，并己交款的医师处方，准确地调配药物的操作。配方时

11、按处方药物顺序逐味称量；需特殊处理的药准确地调配药物的操作。配方时按处方药物顺序逐味称量；需特殊处理的药物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装，并注明处理方法；若调配中成物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装，并注明处理方法；若调配中成药处方，则按处方规定的品名、规格、药量调配；调配人员必须精神集中，药处方，则按处方规定的品名、规格、药量调配；调配人员必须精神集中，认真仔细，切勿拿错药品或称错用量；处方应逐张调配，以免混淆；急诊处认真仔细，切勿拿错药品或称错用量；处方应逐张调配，以免混淆；急诊处方应优先调配；保持配方室的工作台、称量器具及用具等整齐清洁等。总之，方应优先调配；保持配方室的工作台

12、、称量器具及用具等整齐清洁等。总之，必须采取积极措施，保证配方质量。调配完毕，自查无误后签名盖章，交核必须采取积极措施，保证配方质量。调配完毕，自查无误后签名盖章，交核对员核对。对员核对。n4.复核、包装与发药：为保证患者用药有效安全，防止调配差错与遗漏，复核、包装与发药：为保证患者用药有效安全，防止调配差错与遗漏，对已调配好的药剂在配方自查基础上，再由有经验的对已调配好的药剂在配方自查基础上，再由有经验的中药师中药师，进行一次全面，进行一次全面细致核对，重点核对调配的药物和用量与处方是否相符；需特殊处理的药物细致核对，重点核对调配的药物和用量与处方是否相符；需特殊处理的药物是否按要求作了特殊

13、处理；配制的药物有无虫蛀和发霉等质量问题；毒性药是否按要求作了特殊处理；配制的药物有无虫蛀和发霉等质量问题；毒性药和有配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当；调配者有否签字等。经核对和有配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当；调配者有否签字等。经核对无误后复核人员签名盖章，即可装袋发药。无误后复核人员签名盖章，即可装袋发药。n包装的药袋上写明患者的全名。中成药还须写明用法与用量。包装的药袋上写明患者的全名。中成药还须写明用法与用量。n发药是调剂工作中最后一环，按取药牌发药，发药时要与患者核对姓名发药是调剂工作中最后一环，按取药牌发药，发药时要与患者核对姓名剂数，无误后再向患者耐心地交待煎服法和注意

14、事项，务使患者完全明了，剂数，无误后再向患者耐心地交待煎服法和注意事项，务使患者完全明了，以保证患者用药有效。以保证患者用药有效。四查十对n四查n查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性n2十对n对科别，对姓名，对年龄；n对药名，对剂型，对规格，对数量；n对药品性状，对用法用量；n对临床诊断中药煎煮常规n一、容器的选择n煎煮容器以陶瓷、砂锅为最好,其次为不锈钢锅、搪瓷锅以及耐高温的玻璃器皿,因为这些容器具有稳定的化学性质,不易与所煎中药的成分发生化学反应。一定忌用铁锅、铜锅和铝锅，因为这些元素可与中药中的某些成分起化学反应,不利于疾病的治疗。n二、预处理n第一步：“看”煎煮中药前首先要查看中药

15、的质量，如发现有虫蛀、霉变等问题时应及时进行处理；其次是查看有无需特殊处理的中药,如有应另置并按特殊方法处理。n第二步：“泡”将药店拿回的中药饮片加适量水浸泡2030 min,轻质的中药、气温较高时浸泡时间宜短,重质中药、气温较低时浸泡时间宜长，目的是为了使中药湿润变软,利于有效成分煎出。n三、煎煮n 1、煎煮用水:一般使用无污染的自来水即可，忌用反复煮过的水或隔夜水煎煮中药。n 2、加水量:经验加水量是超过药物表面35cm；理论计算是按每1g中药加水10mL计算,将总水量的70%用于头煎，剩下的30%用于第二煎。n 3、煎煮用火:一般应遵循“先武火后文火”的原则,也就是说沸前用武火,使水很快

16、沸腾,沸后用文火，保持微沸以减少水分的蒸发。n 4、煎煮时间:煎煮时间从沸腾后计算,一般解表药头煎1015 min,二煎10min；滋补药头煎3040min,二煎2530min。控制煎煮时间是因为长时间高温煎煮,会使植物细胞遭到破坏,使药液中不溶性的无效成分增加。而且长时间煎煮还有将药煎焦煳底的危险。n 5、煎煮次数:一般煎23次,就能煎出中药所含成分的80%90%的中药成分。煎煮后及时滤出煎液,并将每次的煎液混合后分次服用。中药煎煮常规n四、特殊处理n根据药物性质不同,有些药物宜采用先煎、后下、包煎、烊化、另煎等特殊方法处理。不少患者因缺乏相关专业知识,会将需特殊处理的中药一起和群药同煎，这

17、样操作是很不妥当的。n 1、先煎:就是延长煎煮中药的时间,使药物中难溶的成分被最大可能的煎出。一般将需先煎的药物用武火煮沸后改用文火煎煮1020 min后,再与浸泡过的其他中药合并煎煮。这些中药有:动物的骨甲类如鳖甲、龟板等;矿物类如生石膏等;有些毒性中药如生川乌、生草乌等,先煎1-2h可大大降低毒性。n 2、后下:就是缩短煎煮中药的时间,减少因长时间煎煮所造成的有效成分散失。常规操作是:待其他群药沸后用文火煎煮15-20min后,再加入需后下的中药煎煮5-10min即可。这些中药有:气味芳香类中药如砂仁等;久煎易破坏有效成分的中药如钩藤、番泻叶等。n 3、包煎:就是将中药装入棉布袋中与其他群

18、药共煎。这些中药有:含淀粉、黏液质较多的中药材如车前子、葶苈子等,防止煎煮时煳锅底;富含绒毛的中药材如旋覆花、枇杷叶等,防止脱落的绒毛刺激咽喉。n 4、烊化:就是将胶类中药加入已煎好的药液或清水中加热溶化。目的是防止煎液黏稠而影响其他中药有效成分的煎出或煳锅底,如阿胶、鹿角胶等。n 5、另煎:就是将贵重中药材如人参、西洋参等用适宜的容器单独煎煮取汁后,药渣并入其他群药共煎,目的是减少群煎时其他药渣对贵重药材有效成分的吸附。汤剂的服法n一般情况下，多数中药汤剂都是煎好后凉温服用，服药与进食间隔时间应在1个小时以上。需特别注意的服法包括以下几种:n饭前服多数药尤其是胃肠道疾病用药，都宜饭前服用，此

19、时，肠胃可以充分吸收。n饭后服对胃肠道刺激大的药物、消食药宜饭后服。睡前服补心安神的中药，睡前30分钟至1小时内服用，药效发挥更好。n空腹服补养药宜在早晚空腹服，有利药物吸收，而泻药宜在早上空腹服。n凉服与热服治疗热证的药，如热在肠胃，患者可凉服；相反，治疗寒证，如外感风寒的药，宜热服，而且热服后应再喝些热粥，盖被出汗，以便药效发挥。n顿服即一次将药服完，迅速发挥药效，此服法多用于重症患者。n频服即不分次数频频饮用，多用于咽喉、口腔疾病患者。呕吐较重者，少量频服。中药调配过程中易错原因n1处方调配过程中，审方，调配，复核，发药均由一个人完成。由于惯性思维，很难发现调配过程中的差错。这是最主要的差错原因。n2不按处方顺序调配，常造成漏配，错配。n3药名相似的易配错。如吴茱萸与山茱萸，鸡矢藤与鸡血藤。n4外观相近的药物易调错。如茯苓与葛根，石决明与珍珠母，桃仁与杏仁。n5凭印象发药。由于药品规格和摆放位置发生变化。调配人员注意力不够集中而造成错发。n6药品斗谱安排不合理，外观相近的药，作用相反的药物摆放在一起。n7药品发放时，由于声音不够洪亮，而外界较嘈杂造成交待不清，甚至于发放差错。