1、压疮拍照要求及换药技术内容 伤口（压疮）的评估 伤口（压疮）的拍照 换药技术伤口评估的目的 提供伤口资料，以供医护人员回顾、反思及制定治疗、护理计划提供参考；以相同的方法和工具评估伤口，可以避免临床医护人员使用方法不同而致的偏差；便于临床医护人员沟通、探讨和指导；预知可能花费的时间和费用；进行总结。工具 常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。常用探针、止血钳、镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度、潜行。常用敷料的塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也可使用彩色笔描绘出伤口的各种颜色。用数码相机直接拍摄伤口，相片保存在电脑里。测量方法 伤口长、宽的
2、测量：长度与身体长轴平行；宽度与长轴垂直。伤口深度的测量：伤口的最深为底部，垂直于皮肤表面的深度。可以使用探针、镊子或戴有无菌手套的手指深入伤口内测量。结痂者要去除。测量伤口的潜行、窦道和瘘管：测量方法 潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋装空穴；窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。三者均为肉眼看不到的深部被破坏组织，即为空腔的深度，通常表皮看见伤口边缘内卷，周围组织有局部或广泛的炎性反应。潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头部向对应点为12点，相反方向为6点。描述潜行为*点，长度*cm，或潜行为*点到*点，长度*cm至*cm。伤口测
3、量注意事项 伤口测量结束，需要填写伤口评估表或护理病历。测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法和工具，每人每次使用相同的记录方法，每次测量时患者使用同一种姿势。伤口拍照 相机设为中近景模式；对比光亮度，在室内开灯情况下不需开启闪光灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光）；校对日期，并显示出来。伤口准备应注意保持拍摄区域无杂物；拆除敷料后、伤口清洁后、黏贴敷料前后各拍一次；伤口测量尺在伤口下方。每次拍摄时应注意同一体位、角度、高度，对准伤口半按快门定焦1s后按快门，拍摄后回顾检索如果照片模糊要重拍。伤口测量尺上标明 患者的姓名、年龄，拍摄日期。患者的主要诊断、与压疮发生发展相关因素例如：血浆白蛋
4、白、血糖情况、瘫痪等。伤口评估测量的情况：压疮发生的部位、压疮分期、伤口的面积；潜行、窦道的情况。使用何种处理手段（如VAC治疗第N天），使用敷料的种类（如水胶体敷料、泡沫敷料、银敷料、藻酸盐敷料等）或是使用的药物（如表皮生长因子等）。伤口拍照的时机 初次处理伤口时 清创后 伤口出现变化时（恶化或好转）更换敷料种类时 一般每周拍照一次伤 口 换 药一、用物准备1、换药车或护理车2、无菌棉球、一次性无菌弯盘、一次性无菌镊子；一次性 换药包。3、无菌生理盐水4、无菌手套及清洁隔离手套5、无菌纱布块、伤口敷料6、剪刀及透气胶带7、医疗垃圾袋8、弹性纱布二、无菌换药技术（一）执行前1.核对患者身份，向
5、患者及家属说明。2.围上隔帘或床帘，维护患者的隐私（二）移除敷料1、洗手2、戴上清洁手套，以一手固定皮肤，另一手顺着毛发生长方向，轻柔地撕下胶布，胶布痕迹可用松节油去除。3、移去伤口敷料置入感染性垃圾中，如果去除敷料时，发现有敷料沾黏伤口的情况，可用无菌生理盐水润湿敷料后再行移除。4、除去用过的手套，洗手。5、测量、评估伤口。6、洗手（三）清洁及涂敷伤口1、使用生理盐水沾湿棉球，以饱和但不滴水为原则，2、使用生理盐水棉球清洗伤口，由伤口中央环形向外旋转擦拭，棉球本身旋转擦拭一圈即必须丢弃，不可来回擦拭，重复此动作直到伤口分泌物清除干净，清洁的范围从伤口本身，一直到伤口周围外5cm处。如果是范围
6、大且分泌物多的脏污伤口，可用伤口灌洗协助清洁伤口，移除部分沾黏的坏死组织。伤口灌注的方法：布置一个无菌区域，可使用50ml针筒接上18号静脉注射软针头，抽取生理盐水对着伤口冲洗，须记录冲洗液的进出量，分泌物颜色及质地，但伤口有出血情况时不适用伤口灌注。潜行伤口冲洗方法：50ml针筒接上软管，将软管放入潜行伤口或很难伸入的伤口内部，冲洗伤口内部深处，再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液以同一血管针软管抽出。（三）清洁及涂敷伤口3、用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口轻微湿润但不积水。4、用无菌纱布擦干伤口周围的皮肤。5、依医嘱选择药膏等涂抹于伤口，涂抹的方式也是由内至外，不可来回涂抹。（四）覆盖及包扎伤口1、依伤口大小选择合适的无菌敷料覆盖伤口，由纱布的一角拿起，对准伤口覆盖（须注意已覆盖的纱布不能随意再移动），使用透气胶布固定敷料。2、胶布固定敷料的粘贴方式必须和肌肉组织成垂直方向3、伤口如果位于关节活动区，为避免敷料脱落，应以弹力纱带辅助固定，但不宜缠绕过紧。4、如果是须观察末端血液循环及监测温度的伤口，则包扎时须注意露出肢体末端以利于随时观察监测。（四）覆盖及包扎伤口5、伤口敷料的粘贴6、写上日期、时间及签名7、洗手、记录。
