凝血与抗凝药物的新视点-课件.ppt

1、凝血与抗凝药物的新视点Pollack CV,et al、The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428动脉血栓动脉血栓:血流速度快血流速度快,更依赖血更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小小板的作用，因此治疗以抗血小板为主板为主静脉血栓：静脉血栓：血流速度慢，对血小血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。附壁血栓：附壁血栓：(心房心室中心房心室中)血栓较血栓较大比较复杂大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预未形成血栓时

2、危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施以抗凝血因子为主要措施Dunn CJ,et al、Drugs.2000(60)1:203-237Davie EW、THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Davie EW、THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Davie EW、THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.200

3、3;278;51:5081950832Monroe DM,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:41-48Renne T,et al、JEM.2005(202)2:271-281Davie EW,et al.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370Alban S、Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Mackman N、NATURE.2008;451:914-918 Douglas B、Cines.Chest 1986;89;420-426Alban S、Cu

4、rrent Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25Gerotziafas GT,et al、J Thromb Haemost 2007;5:955962ACCP7、Chest.2004;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698

5、;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Alban S、Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Davie EW、THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832抗凝与肝素引起的血小板减少症(HIT)HIT/HITTSHIT定义HIT(HepaeinInduced Thrombocytopenia)是一种免疫介导的疾病,临床表现为使用肝素后血小板数量的减少，有明显地致残率和致死率v使用肝素的患者HIT确

6、诊率为1、5%-3%v以肝素治疗为主的住院患者发病率超过50%。N Engl J Med 1995;332:1330-5HIT相关名词v肝素引起的血小板减少(HIT)也称为 II 型HIT,白色血块症候群和肝素并发的血小板(Heparim Associated Thrombocytopenia HAT)肝素”引起”血小板减少已有肯定的证据(即能够检测出依赖肝素的抗体)v非免疫性肝素并发的血小板减少(非免疫性HAT)也称为 I 型HIT,HAT没有依赖肝素的抗体估计有其他因素能引起血小板减少HIT发生的相关因素 v与肝素来源相关牛肺:1、9%to 30.8%*猪小肠:1.3%to 8%*全剂量肝

7、素注射:0%to 30%*v 美国HIT发生率v每年有近1200万的美国人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成形术而接受肝素治疗。v这1200万人当中,有36万人将出现HIT，其中估计有12万人会出现血栓并发症(中风、截肢或死亡)，而有3万6千人可能会死亡。N Engl J Med 1995;332:1330-5HIT临床分型I型:早期(4天以内)血小板计数轻度下降(罕见 50%),通常血小板计数在50 80109/L之间。由免疫反应引起(典型的抗体是IgG)不受给药剂量及途径的影响，有皮损特别少出现出血 有估计导致危及生命的血栓综合症（HITTS）N Engl J Med 1995;332:13

8、30-5分型通常所说的通常所说的HIT是指的是指的HIT-肝素诱导的血小板减少及血栓症(HITTS)vHITTS(Heparin Induced Thrombocytopenia throbosis Syndrome)主要特点是致残性或致死性的静脉或动脉血栓形成,据报道死亡率加上主要致残率达25%-37%v常见的血栓为深部静脉血栓、肺栓塞、脑血栓形成v动脉血栓发生率高低依次为下肢、脑动脉、冠状动脉等Circulation 1999;100:587-93Am J Med 1996;101:502-7Thromb Haemost 1993;70:554-61HITTS治疗:v2008年美国胸科医师

9、协会公布的HIT治疗及预防指南第8版,v目前推荐使用的抗凝药物有以下5种:v达那肝素(1B)、来匹卢定(1C)、阿加曲班(1C)、v磺达肝癸钠(2C)、比伐卢定(2C)。同时，由于香豆素类抗凝剂(如华法林)应用的早期可导致维生素K依赖蛋白C的耗竭，加重高凝状态，可导致皮肤、肢体坏疽的 形成，故应幸免在HIT早期使用该类药物5。在有HIT危险的患者中行PCI时阿加曲班剂量指南开始的剂量1.350g/kg推注35分钟(在PCI开始前15分钟)2.保持输注25g/kg/分钟3.在滴注后10分钟测ACT4.在10-15分钟可达治疗所需ACT值剂量调整1.若ACT450秒将输注剂量减到15g/kg/分钟

10、3.再调整剂量10分钟后测ACT以证实达到治疗范围肝素-诱导血小板减少症:处理幸免预防性输入血小板幸免预防性输入血小板 急性急性HIT治疗时治疗时,华法林为禁忌症华法林为禁忌症急性急性HIT时使用华法林会导致四肢静脉坏时使用华法林会导致四肢静脉坏疽疽 HIT的治疗第七届ACCP抗血栓和溶栓治疗循证指南v商品名:达贝v有效成分:阿加曲班v剂 型:注射剂v规 格:每支安瓿20ml:10mg达贝达贝(阿加曲班)的简介的简介:抗凝药物抗凝药物:小分子直截了当凝血酶抑制剂小分子直截了当凝血酶抑制剂 小分子直接凝血酶抑制剂小分子直接凝血酶抑制剂20052005年年,CFDA,CFDA批准上市，商品名批准上

11、市，商品名“达贝达贝”急性脑血栓形成、周围动脉闭塞症、动脉血栓、急性脑血栓形成、周围动脉闭塞症、动脉血栓、ATAT缺乏患者血液透析的抗凝治疗等缺乏患者血液透析的抗凝治疗等5 5个适应症个适应症型型HITHIT患者的血栓形成的预防和治疗患者的血栓形成的预防和治疗存在存在HITHIT风险的患者进行风险的患者进行PCIPCI的抗凝治疗的抗凝治疗急性脑血栓形成、慢性动脉闭塞症急性脑血栓形成、慢性动脉闭塞症阿加曲班阿加曲班日日 本本韩韩 国国美美 国国中中 国国v相对分子量小,仅为527Dv左旋精氨酸衍生物，对凝血酶具有高度亲和性v化学合成药物，无免疫原性，不引起变态反应，安全性高v效价恒定，在用药过程当中无需剂量调整阿加曲班的化学性质阿加曲班的化学性质:感谢您的聆听！感谢您的聆听！