基药培训激素及影响内分泌药物课件.ppt

1、 国家基本药物培训国家基本药物培训冯霞冯霞广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院激素及影响内分泌药物激素及影响内分泌药物基药培训激素及影响内分泌药物1激素及影响内分泌药物激素及影响内分泌药物下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素及抗甲状腺药性激素性激素 基药培训激素及影响内分泌药物2内分泌系统用药内分泌系统用药胰岛素和口服降糖药胰岛素和口服降糖药肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素甲状腺疾病用药甲状腺疾病用药性激素性激素 基药培训激素及影响内分泌药物375g OGTT2小时血糖值小时

2、血糖值7.0 6.1 mmol/LIFGNGT糖尿病空腹血糖空腹血糖7.8 11.1(mmol/L)IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）：FPGFPG升高，升高，FPG 6.1mmol/l-FPG 6.1mmol/l-7.0mmol/l7.0mmol/l，同时，同时2hPG7.8mmol/l2hPG7.8mmol/l糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGT）：）：2hPG2hPG升高，升高，2hPG2hPG 7.8mmol/l-11.1mmol/l7.8mmol/l-11.1mmol/l IGT IGT和和IFGIFG都是正常血糖状态与糖尿病之间

3、的中间状态，二者合称都是正常血糖状态与糖尿病之间的中间状态，二者合称IGRIGR（葡萄糖调节受葡萄糖调节受损），都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。损），都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。基药培训激素及影响内分泌药物42 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断 2 2型糖尿病病理生理学特征：胰岛型糖尿病病理生理学特征：胰岛细胞功能缺陷所导致细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少的胰岛素分泌减少(或相对减少或相对减少)或胰岛素抵抗所导致的胰或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在2 2型糖尿病的诊断标准型糖尿病的诊断标准中国中国

4、2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版基药培训激素及影响内分泌药物5康怡，陆菊明，等康怡，陆菊明，等.中华医学杂志中华医学杂志20092009年年1010期期基药培训激素及影响内分泌药物6中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版基药培训激素及影响内分泌药物7降糖药分类降糖药分类胰岛素胰岛素口服降血糖药口服降血糖药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:磺脲类、磺脲类、格列奈类、格列奈类、DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂:噻唑烷二酮、双胍类、噻唑烷二酮、双胍类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 GLP-1 GLP-1 受体激动

5、剂：艾塞那肽（百泌达）受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）基药培训激素及影响内分泌药物8生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U24U，进餐刺激：进餐刺激：24U24U 糖尿病学糖尿病学许曼音许曼音,2004；6465基药培训激素及影响内分泌药物9时间时间06000600100010001400140018001800220022000200020006000600800800600600400400200200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式Polon

6、sky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770 0基药培训激素及影响内分泌药物10正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期分钟的潜伏期后后,出现快速分泌峰出现快速分泌峰,持持续续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱.反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰泌峰,其峰值位于

7、刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L基药培训激素及影响内分泌药物112 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60平均胰岛素平均胰岛素(nmol/l)0.200300306090120 150180210240时间时间(分钟分钟)Coates PA et

8、al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者基药培训激素及影响内分泌药物12Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:13812型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120 180240300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min6006012

9、01802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖基药培训激素及影响内分泌药物13餐后血糖的组成餐后血糖的组成餐前血糖餐前血糖肝糖输出肝糖输出降低降低进餐吸收进餐吸收餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 =餐前血糖餐前血糖 +进餐吸收进餐吸收 -肝糖输出减少肝糖输出减少进餐进餐基药培训激素及影响内分泌药物14餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成Kelley D et al.Metabolism.1994;43:15491557.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人Time(minutes)葡萄糖吸收葡萄糖吸

10、收(mol/min/kg)内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成(mol/min/kg)6101418-30-150306090 120 150 180 210 240 270 300-226101418进餐进餐基药培训激素及影响内分泌药物15内源性葡萄糖的生成内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅决定了餐后血糖的升幅基药培训激素及影响内分泌药物16 UKPDS:FPG UKPDS:FPG 和和HbAHbA1C1C之间的分离之间的分离Ricalculated from UKPDS Group.Lancet 1998;352:837基药培训激素及影响内分泌药物17胰岛素分类胰岛素分类 按来源分类按来源

11、分类 动物胰岛素动物胰岛素 基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素 人胰岛素类似物人胰岛素类似物 按作用时间分类按作用时间分类 速效胰岛素速效胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）岛素类似物）预混胰岛素预混胰岛素基药培训激素及影响内分泌药物18成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识基药培训激素及影响内分泌药物19胰岛素作用时间对比胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度速效人胰岛素类似物速效人胰岛素类似物常规人

12、胰岛素常规人胰岛素NPHNPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）基药培训激素及影响内分泌药物20预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.50.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：10-1610-16小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵诺和灵30R30R双峰双峰基药培训激素及影响内分泌药物21预混人胰岛素预混人胰岛素双时相

13、低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.50.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：10-1610-16小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵诺和灵50R50R双峰双峰基药培训激素及影响内分泌药物22通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类 短效 黄色 中效 绿色 预混 红棕色 预混 灰色胰岛素拥有全球通用的色标胰岛素拥有全球通用的色标基药培训激素及影响内分泌药

14、物23基药培训激素及影响内分泌药物24 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗：型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗：l急性并发症或严重慢性并发症；急性并发症或严重慢性并发症；l应激情况应激情况(感染、外伤、手术等感染、外伤、手术等)；l严重合并症，肝肾功能不全；严重合并症，肝肾功能不全；l妊娠期间。妊娠期间。下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：联合应用：l新诊断新诊断2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，HbA1c9.0%HbA1c9.0%且糖尿病症状明显；且糖尿病症状明显；l在采用有效的生活方式干

15、预及在采用有效的生活方式干预及2 2种或种或2 2种以上口服降糖药物种以上口服降糖药物次大剂量治疗次大剂量治疗3 3个月后血糖仍不达标个月后血糖仍不达标(HbA1c7.0(HbA1c7.0)的患的患者；者；l病程中出现无明显诱因的体重下降者。病程中出现无明显诱因的体重下降者。胰岛素胰岛素适应症适应症成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识基药培训激素及影响内分泌药物25基药培训激素及影响内分泌药物26胰岛素胰岛素不良反应不良反应 低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷障碍

16、、共济失调、心动过速甚至昏迷 体重增加体重增加 过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿神经性水肿 注射部位脂肪萎缩、脂肪增生注射部位脂肪萎缩、脂肪增生 胰岛素抵抗，日剂量需超过胰岛素抵抗，日剂量需超过200200单位以上单位以上 眼屈光失调眼屈光失调 黎明现象黎明现象 胰岛素水肿胰岛素水肿患者夜间低血糖导致升糖激素作用加患者夜间低血糖导致升糖激素作用加强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。胰岛素有水钠潴留的作用胰岛素有水钠潴留的作用 促进脂肪合成，抑制脂肪分解促进脂肪合成，抑制脂肪分解 基药培训激素及影响内分

17、泌药物27胰岛素胰岛素禁忌症禁忌症对本药过敏者对本药过敏者低血糖患者低血糖患者 基药培训激素及影响内分泌药物28药物相互作用药物相互作用1 1 推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。时减少低血糖和体重增加的不良反应。l二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。素用量。l-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。时。减少胰岛素使用剂量，减少

18、体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的因此，在无禁忌证的2 2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或或-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。l促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，采用采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。剂。成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识基药培训激素及影响内分泌药物29药物相互作用药物相互作用2 2 雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药雄激素、单

19、胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也可增强胰岛素的降血糖作用。也可增强胰岛素的降血糖作用。抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，素竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强其降血糖作用。从而增强其降血糖作用。-肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用合用可掩盖某些低血糖症状、延长低

20、血糖时间，故合用时应注意调整胰岛素剂量。时应注意调整胰岛素剂量。糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时，应调整这些药物或胰岛素的剂量。时，应调整这些药物或胰岛素的剂量。基药培训激素及影响内分泌药物30胰岛素注射系统的进展趋势胰岛素注射系统的进展趋势基药培训激素及影响内分泌药物31建构不一样建构不一样诺和笔诺和笔优伴笔优伴笔基药培训激素及影

21、响内分泌药物32正确选择注射器材正确选择注射器材 西林瓶装胰岛素，西林瓶装胰岛素，400400iuiu/10ml/10ml/瓶：使用普通瓶：使用普通1ml1ml注射注射器器 笔芯笔芯 卡式瓶装胰岛素，卡式瓶装胰岛素，300300iu/3ml/3ml/支：使用专用胰岛支：使用专用胰岛素注射器素注射器注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的2.5倍倍基药培训激素及影响内分泌药物33特冲装置：特冲装置：预填充预填充3ml3ml（100IU/ml100IU/ml）胰岛素的一次性装置胰岛素的一次性装置 将胰岛素笔芯和注射笔将胰岛素笔芯和注射笔合二为一，设计成钢笔的

22、合二为一，设计成钢笔的形状，用完直接丢弃形状，用完直接丢弃基药培训激素及影响内分泌药物34注意事项注意事项对于肥胖对于肥胖(体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2)的患者，应在口服药充分的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。治疗的基础上起始胰岛素治疗。肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25mg/d1)9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌以上、肌酐达

23、酐达178 umol/L178 umol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。素应优先选择短效、速效剂型。基药培训激素及影响内分泌药物35注意事项注意事项只有短效胰岛素能够静脉应用只有短效胰岛素能够静脉应用。老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动。饮食治疗及适当的体力活动。不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛

24、素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量。量。胰岛素一般储存在在胰岛素一般储存在在28C28C冰箱中，不能放在急冻箱中，冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过已开封的胰岛素室温保持不宜超过4-64-6周。周。运输途中避免震动，避热，避光。运输途中避免震动，避热，避光。乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。基药培训激素及影响内分泌药物361 1、精蛋白生物合成人胰

25、岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵N)N)300iu/3ml300iu/3ml2 2、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵30R)30R)300iu/3ml300iu/3ml3 3、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)300iu/3mlR)300iu/3ml4 4、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)400iu/10mlR)400iu/10ml5 5、门冬胰岛素、门冬胰岛素3030注射液注射液(诺和锐诺和锐3030笔芯笔芯)300iu/3ml300iu/3ml6 6、门冬胰岛素注射液

26、、门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯诺和锐笔芯)300iu/3ml300iu/3ml7 7、门冬胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液(诺和锐诺和锐3030特充特充)300iu/3ml300iu/3ml8 8、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵N)N)400iu/10ml400iu/10ml9 9、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)R)400iu/10ml400iu/10ml1010、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林优泌林70/30)300iu/3ml70/30)300iu/3ml1111、精蛋白锌重组

27、赖脯胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)(25R)优泌乐优泌乐25300iu/3ml25300iu/3ml1212、重组胰岛素注射液、重组胰岛素注射液(优泌林优泌林R)300iu/3mlR)300iu/3ml1313、重组胰岛素注射液、重组胰岛素注射液(优泌林优泌林R)400iu/10mlR)400iu/10ml1414、精蛋白锌重组人胰岛素注射液、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林优泌林NPH)400iu/10mlNPH)400iu/10ml1515、精蛋白锌重组人胰岛素注射液、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林优泌林NPH)300iu/3mlNPH)300iu/3m

28、l1616、地特胰岛素注射液、地特胰岛素注射液(诺和平笔芯诺和平笔芯)300iu/3ml)300iu/3ml1717、甘精胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液(来得时来得时)300iu/3ml)300iu/3ml1818、赖脯胰岛素注射液、赖脯胰岛素注射液(优泌乐优泌乐)300iu/3ml)300iu/3ml1919、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵50R)50R)300iu/3ml300iu/3ml2020、胰岛素注射液、胰岛素注射液 400iu/10ml400iu/10ml胰岛素品种繁多胰岛素品种繁多基药培训激素及影响内分泌药物37如何区分各类胰岛素如何区

29、分各类胰岛素基药培训激素及影响内分泌药物38基药培训激素及影响内分泌药物39基药培训激素及影响内分泌药物40口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:磺脲类：磺脲类：格列本脲格列本脲、格列美脲格列美脲、格列吡嗪格列吡嗪、格列喹酮、格列喹酮 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IVDPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂:噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）：吡格列酮、罗格列酮）：吡格列酮、罗格列酮 双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：

30、糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖基药培训激素及影响内分泌药物41二甲双胍二甲双胍的降糖作用的降糖作用 在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出降降低基础血糖低基础血糖 在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，促进糖原的合成和氧化，促进糖原的合成降低餐后血糖降低餐后血糖 延缓小肠葡萄糖的吸收延缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖增加肠道利用葡萄糖降低餐降低餐后血糖。后血糖。可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪

31、含量的脂肪含量 仅降低升高的血糖，不影响正常血糖；单独应用不引仅降低升高的血糖，不影响正常血糖；单独应用不引起低血糖，故有人称其为起低血糖，故有人称其为抗高血糖药抗高血糖药。基药培训激素及影响内分泌药物42二甲双胍降糖外的作用二甲双胍降糖外的作用 改善血脂异常改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘油三酯、油三酯、LDL-CLDL-C和增加和增加HDL-CHDL-C浓度浓度 增加纤维蛋白溶解，降低增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1PAI-1浓度，降低血小板的密浓度，降低血小板的密度和聚集能力度和聚集能力 可降低可降低2 2型糖尿病患者心血管死亡率型糖尿病患

32、者心血管死亡率基药培训激素及影响内分泌药物43二甲双胍二甲双胍适适 应应 症症用于单纯饮食控制疗效不满意的用于单纯饮食控制疗效不满意的1010岁以上的岁以上的2 2型糖尿型糖尿病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果）。效果）。亦可用于亦可用于1010岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的1 1型糖尿型糖尿病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂量。量。用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者

33、（可与用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者（可与磺酰脲类合用）。磺酰脲类合用）。基药培训激素及影响内分泌药物44二甲双胍二甲双胍不良反应不良反应 常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。适及头痛。少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。偶有口中金属味。本药可减少维生素偶有口中金属味。本药可减少维生素

34、B B1212的吸收，但极少引的吸收，但极少引起贫血。起贫血。罕见罕见乳酸酸中毒乳酸酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障碍。碍。基药培训激素及影响内分泌药物45二甲双胍二甲双胍禁忌症禁忌症血清肌酐水平，男血清肌酐水平，男132 132 mol/L(1.5mgmol/L(1.5mgdl)dl)女女124 124 mol/L(1.4 mgmol/L(1.4 mgdl)dl)，或，或eGFR45mleGFR45ml(min1.73 m2)(min1.73 m2)禁禁用；用；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严

35、重心、肺疾患；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；已知对盐酸二甲双胍过敏；已知对盐酸二甲双胍过敏；急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；中毒；酗酒者；酗酒者；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；维生素维生素B B1212、叶酸缺乏未纠正者。、叶酸缺乏未纠正者。基药培训激素及影响内分泌药物46二甲双胍临床应用专家共识（二甲双胍临床应用专家共识（20142014）基药培训激素及影响内分泌药物47磺脲类药物磺脲类药物作用机制作

36、用机制 通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依赖于胰岛赖于胰岛细胞的功能细胞的功能 可与可与细胞膜上的细胞膜上的SU受体特异性结合关闭受体特异性结合关闭K+通道，使通道，使膜电位改变开启膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛升高，促使胰岛素分泌素分泌 部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用l减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗l 减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗基药培训激素及影响内分泌药物48磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类 第一代第一代甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860D860）、氯磺丙脲。因其

37、作用时间长，）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。副作用大、目前已很少选用。第二代第二代格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）喹酮（糖适平）第三代第三代格列美脲（迪北、亚莫利）格列美脲（迪北、亚莫利）基药培训激素及影响内分泌药物49磺脲类药物作用强弱比较磺脲类药物作用强弱比较常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 格列美脲格列美脲 格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特

38、格列喹酮格列喹酮 甲磺丁脲甲磺丁脲基药培训激素及影响内分泌药物50药名药名特点特点格列本脲格列本脲（19691969）格列吡嗪格列吡嗪（19711971）格列齐特格列齐特（19791979）克糖利克糖利（19701970）格列喹酮格列喹酮（19751975）格列美脲格列美脲(1990)(1990)药效强，药效强，50%50%从肾脏排出，代谢产物也具降糖活性，从肾脏排出，代谢产物也具降糖活性，容易发生低血糖，全部排出需容易发生低血糖，全部排出需 5 5 天天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，2424小时内由肾脏排小时内由肾脏排 97%97%作

39、用缓和，低血糖少，代谢产物在作用缓和，低血糖少，代谢产物在2 2天内排泄天内排泄98%98%。作用缓和，耐受性好，作用缓和，耐受性好，70%70%从能脏排出，全部排出从能脏排出，全部排出体外需体外需2 2天天95%95%从胃肠道排出，故从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。脏排泄。剂量小，可每日一次服药。常用磺脲类药物的作用特点常用磺脲类药物的作用特点基药培训激素及影响内分泌药物51常用磺脲类药物的用量常用磺脲类药物的用量基药培训激素及影响内分泌药物52磺脲

40、类药物选用原则磺脲类药物选用原则 可作为非肥胖可作为非肥胖 2 2型糖尿病的一线用药。型糖尿病的一线用药。老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 ,如如格列吡嗪、格列喹酮。格列吡嗪、格列喹酮。轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中-长效类药物长效类药物 (格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片齐特缓释片及格列吡嗪控释片)。磺脲类药物应用专家共识磺脲类药物应用专家共识

41、基药培训激素及影响内分泌药物53格列吡嗪格列吡嗪适应证适应证 适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2 2型糖尿病型糖尿病患患者，其胰岛者，其胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。基药培训激素及影响内分泌药物54格列吡嗪格列吡嗪禁忌证禁忌证 对本药或对本药或磺胺类药过敏者磺胺类药过敏者 已确诊的已确诊的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者

42、2 2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况外伤和重大手术等应激情况 肝肾功能不全者肝肾功能不全者 白细胞减少者白细胞减少者 肾上腺功能不全者肾上腺功能不全者 孕妇孕妇基药培训激素及影响内分泌药物55格列吡嗪格列吡嗪 不良反应不良反应 代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮酒或含酒精的饮料者、肝肾功能不佳者。酒或含酒精的饮料者、肝肾功能不佳者。消化道反应

43、：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。消化道反应：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。其他：较常见头痛。其他：较常见头痛。基药培训激素及影响内分泌药物56格列吡嗪格列吡嗪 注意事项注意事项 有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕吐者；吐者；有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片。尚未确定儿童用药的安全性和有效性，不推荐儿童使用。尚未确定儿童用药的

44、安全性和有效性，不推荐儿童使用。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形，动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形，故孕妇禁用。美国食品药品管理局故孕妇禁用。美国食品药品管理局(FDA)(FDA)对本药的妊娠安对本药的妊娠安全性分级为全性分级为C C级。级。本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴儿发生低血糖。儿发生低血糖。用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿糖、血常规用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿糖、血常规及肝、肾功能，并进行眼科检查，必要时测

45、定糖化血红及肝、肾功能，并进行眼科检查，必要时测定糖化血红蛋白。蛋白。控释片应整片吞服。控释片应整片吞服。基药培训激素及影响内分泌药物57格列吡嗪格列吡嗪 相互作用相互作用 与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：抑制磺酰脲类自尿液排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。抑制磺酰脲类自尿液排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。延缓磺酰脲类代谢的药物，如延缓磺酰脲类代谢的药物，如H2H2受体阻断药（如西咪替丁、雷尼替受体阻断药（如西咪替丁、雷尼替丁）、抗凝剂及氯霉素、咪康唑。与香豆素抗凝剂合用时，两者初始丁）、抗凝剂及氯霉素、咪康唑。与香豆素抗凝剂合用时，两

46、者初始血药浓度升高，但随后血药浓度降低，故根据情况调整两药的用量。血药浓度升高，但随后血药浓度降低，故根据情况调整两药的用量。本身具有致低血糖的药物：胍乙啶、奎尼丁、水杨酸盐类及单胺氧化本身具有致低血糖的药物：胍乙啶、奎尼丁、水杨酸盐类及单胺氧化酶抑制药。酶抑制药。肾上腺素受体阻断药可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖肾上腺素受体阻断药可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖原酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。原酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素及胰岛素增敏合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素及胰岛素增敏药。药。与升高血糖的下

47、列药物合用时，可能需要增加本药剂量：糖皮质激索、与升高血糖的下列药物合用时，可能需要增加本药剂量：糖皮质激索、雌激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等。雌激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等。乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延缓本药的代谢。与乙醇合用可乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延缓本药的代谢。与乙醇合用可引起腹痛、恶心、呕吐、头痛以及面部潮红，且更易发生低血糖。引起腹痛、恶心、呕吐、头痛以及面部潮红，且更易发生低血糖。基药培训激素及影响内分泌药物58-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列

48、列波波糖糖-基药培训激素及影响内分泌药物59-糖苷酶抑制剂主要作用糖苷酶抑制剂主要作用机理机理:淀粉在小肠吸收需要淀粉在小肠吸收需要-葡萄糖苷酶，因葡萄糖苷酶，因而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的吸收，吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持续约抑制作用是可逆的，持续约4 46 6小时小时对葡萄糖的吸收过程没有影响对葡萄糖的吸收过程没有影响基药培训激素及影响内分泌药物60临床应用临床应用适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。升高的患者。对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口对于

49、空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用服降糖药或胰岛素合用治疗治疗IGTIGT的餐后高血糖，延缓或减少的餐后高血糖，延缓或减少2 2型糖尿病的型糖尿病的发生发生炎症性肠病、血肌酐大于炎症性肠病、血肌酐大于177umol/L177umol/L的糖尿病患者的糖尿病患者不适合使用不适合使用基药培训激素及影响内分泌药物61不良反应不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌单独使用不会引起低血糖。当与胰

50、岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用基药培训激素及影响内分泌药物622 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识20132013年年不同肾功能分期患者的口服降糖药选择不同肾功能分期患者的口服降糖药选择基药培训激素及影响内分泌药物63基药培训激素及影响内分泌药物64低血糖低血糖 低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的低血糖的诊断