ICU抗凝药物合理应用-课件.ppt

1、抗凝药物临床应用1ppt课件（动脉动脉-高流速、静脉高流速、静脉-低流速低流速）血小板动动脉脉血小板静静脉脉血栓形成机制2ppt课件静脉肺动脉栓塞(PE)血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是下肢深静脉中形成的血栓 风险因素包括:血管损伤 血流淤滞 血液高凝状态动脉 房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部 AF 使发生中卒中的风险上升卒中DVT+PE=静脉血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛以及心梗MI 凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节3ppt课件传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 Dun

2、n CJ,et al.Drugs.2000(60)1:203-2374ppt课件ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂2002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林华法林1940sXa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂2008IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s1990s抗凝药物5ppt课件直接间接口服非口服VK拮抗剂重组水蛭素比伐卢定阿加曲班肝素类低分

3、子肝素类磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群酯多靶点单靶点常见抗凝药物6ppt课件Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶III肝素类抗凝机制7ppt课件Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426戊糖戊糖抗凝血酶抗凝血酶III肝素类抗凝机制8ppt课件肝素类抗凝药物的作用机制示意图ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England J

4、ournal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-11759ppt课件肝素类的药效学特征苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:52210ppt课件 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗a活性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！11ppt课件Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420

5、-426华法林华法林华法林作用机制 12ppt课件华法林作用机制13ppt课件华法林药学特征起效缓慢 治疗窗窄 与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响 14ppt课件 预防及治疗：口服第13天34mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.55mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达23）华法林的用法用量对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。15ppt课件不足：需频繁监测INR影响因素多依从性差.华法林临床应用特点优势：服用方便疗效确定价格低廉16ppt课件新型口服抗凝药(NOACs)作用机制XaIIaTF

6、/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服口服IIa因子抑制剂因子抑制剂达比加群（Dabigatran）17单靶点（单靶点（II a or Xa）17ppt课件NOCAs的药学特征18ppt课件利伐沙班的用法用量19ppt课件相似的药物，不同的适应证和推荐级别20ppt课件肝素类药物的适应证21ppt课件达比加群利伐沙班NOACs(New Oral anticoagulants)22ppt课件ACC

7、P9 指南：1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择Kearon C et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e419Se494Su对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。u对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B)u对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B)u对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B)u推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B)23ppt课件中国血管外科杂志中国血管外科杂志(电子版电子版)2013年年3月第月第5卷第卷第1期期Chi

8、n J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No12.DVT 治疗领域 24ppt课件3.房颤卒中预防领域 1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与华法林相比，与华法林相比，新型口服抗凝药新型口服抗凝药物治疗更为有效物治疗更为有效、安全，方便、安全，方便 与华法林相比，与华法林相比，NOACs可减少颅可减少颅内出血发生内出血发生 NOACs无需监测无需监测INR 鉴于不同研究的异质性，在缺少鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一直接对比试验

9、的情况下确定哪一种种NOACs为最佳选择是不合适的为最佳选择是不合适的25ppt课件相似的药物，特殊人群中应用不同26ppt课件特殊人群-肾功能不全27ppt课件特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 达比加群酯 房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用 华法林 禁用于严重肝功能不足及肝硬化28ppt课件 既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠 不能与血小板因子4结合 不与来自型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应特殊人

10、群中的使用29ppt课件特殊人群中的使用30ppt课件相似的药物，用药过量时处理方式不同31ppt课件 肝素&LMWH鱼精蛋白 肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素 依诺肝素（克赛）8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100 AxaIU 8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100 AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位 后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白 低分子肝素（速碧林）0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗a活性的低分子肝素 低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品药物过量时的解救鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单

11、位32ppt课件33ppt课件 华法林 Vit k1 磺达肝癸钠(安卓)外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换 达比加群酯 用药过量：活性炭；出血：停药，对症处理，重组因子a 利伐沙班 停药，对症处理，重组因子a、凝血因子、药物过量时的解救34ppt课件可能的药物相互作用35ppt课件药物相互作用36ppt课件37ppt课件 从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接开始应用 NOACs；若 INR 大于 2.5，则需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考虑开始使用NOACs。使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝 NOACs向华法林过渡时，二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停 NOACs，一般需 510 天。治疗中的药物转换38ppt课件经济性有效性安全性依从性选择哪种药物？39ppt课件VTE预防药物品种40ppt课件 谢谢！41ppt课件