药理学课件之心力衰竭药物副本课件.ppt

1、药理学课件之心力衰竭药物副本（优选）药理学课件之心力衰竭药物副本n选择性地作用于心肌选择性地作用于心肌n临床上用于治疗临床上用于治疗CHF及某些心律失常及某些心律失常夹竹桃夹竹桃n夹竹桃夹竹桃是最毒的是最毒的植物植物之之一，包含了多种一，包含了多种毒素毒素，有些甚至是致命的。有些甚至是致命的。n它的毒性极高，曾有小它的毒性极高，曾有小量致命或差点致命的报量致命或差点致命的报告。告。n当中最大量的毒素是强当中最大量的毒素是强心甙类的心甙类的欧夹竹桃甙欧夹竹桃甙及及neriine。强心苷的化学结构强心苷的化学结构体内过程体内过程n强心苷类结构相似强心苷类结构相似,性质相同性质相同,但侧链不同但侧链

2、不同,应而药代动力学有差异应而药代动力学有差异.n洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，大多经肝洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，大多经肝代谢从肾排泄，具有肝肠循环，代谢从肾排泄，具有肝肠循环，t t1/21/2较长达较长达5 57 7天，作用持久天，作用持久n属长效强心苷属长效强心苷n中效类地高辛口服生物利用度个体差异大中效类地高辛口服生物利用度个体差异大n不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大n地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排t1/2t1/2约约3336h3336h，n毛花苷丙及毒毛花苷毛花苷丙及毒毛花苷K K 极性高，口服

3、吸收少，需静脉用药极性高，口服吸收少，需静脉用药n几无代谢，以原形经肾排泄几无代谢，以原形经肾排泄n显效快，维持时间短，属短效药显效快，维持时间短，属短效药 药理作用药理作用 一一 对心脏作用对心脏作用1 1正性肌力作用正性肌力作用加强心肌收缩性加强心肌收缩性n对心肌细胞有高度选择性对心肌细胞有高度选择性n显著加强显著加强CHFCHF患者心肌收缩力患者心肌收缩力n增加心输出量增加心输出量n改善心衰症状改善心衰症状 特点特点n加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张期相对延长期相对延长n心肌氧耗量降低心肌氧耗量降低n搏出量增加搏出量增加能增加心输出量，减轻

4、心负荷，降低心肌氧耗量快速型心律失常多见早见的是室性早搏中效类地高辛口服生物利用度个体差异大毛花苷丙及毒毛花苷K 极性高，口服吸收少，需静脉用药心房内有一个异位起博点，规则，以每分250400次分的频律收缩通过兴奋迷走神经减慢房室传导降低心房兴奋性终止阵发性室上性心动过速的发作因为停用强心苷就是取消它的缩短心房不应期的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律得以恢复缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制Na+K+ATP酶对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用用药后多数患者的心房纤颤并未停止，而循环障碍得以纠正更适用于伴有心

5、率减慢或传导阻滞病人.强心苷受体强心苷受体NaNaKATPKATP酶酶The K+/Na+Pump兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐对心肌细胞有高度选择性缩短心房有效不应期（间接作用）迷走神经K外流缩短动作电位3相ERP是治疗房扑时将房扑先转为房颤的依据对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的CHF疗效差洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，大多经肝代谢从肾排泄，具有肝肠循环，t1/2较长达57天，作用持久眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等窦性心动过缓抑制窦房结降低其自律性缓解CHF症状,属正性肌力扩管药减慢房室传导（间接+直接作用）匹莫苯（pimobendan）应注意与强心苷用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症

6、状相鉴别严重者应用苯妥英钠治疗Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外流Na+-K+-ATP酶酶+强心苷强心苷胞内胞内Na+K+构象变化构象变化 酶活性下降酶活性下降 排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制Na+K+ATP酶这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+量增加，使收缩加强毛花苷丙及毒毛花苷K 极性高，口服吸收少，需静脉用药奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌减地高辛用量约30%50%用药后多数患者的心房纤颤并未停止，而循环

7、障碍得以纠正稍大剂量激动受体，促进NA释放,增加心肌收缩性及心输出量能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量正性肌力作用机制正性肌力作用机制 n强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体Na+K+ATPNa+K+ATP酶结合酶结合并抑制之，使钠泵失灵，结果是细胞内并抑制之，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+Na+量增多，量增多，K+K+量减少量减少n胞内胞内Na+Na+量增多后，再通过量增多后，再通过Na+Ca2+Na+Ca2+双向交换机制，双向交换机制，或使或使Na+Na+内流减少，内流减少，Ca2+Ca2+外流减少，或使外流减少，或使Na+Na+外流增外流增加加,Ca2+,

8、Ca2+内流增加内流增加n对对CaCa2+2+而言，结果是细胞内而言，结果是细胞内CaCa2+2+量增加，肌浆网摄取量增加，肌浆网摄取CaCa2+2+也增加，储存增多也增加，储存增多n细胞内细胞内CaCa2+2+少量增加时，还能增强少量增加时，还能增强CaCa2+2+离子流离子流n使每一动作电位使每一动作电位2 2相内流的相内流的CaCa2+2+增多增多n此此CaCa2+2+又能促使肌浆网释放出又能促使肌浆网释放出CaCa2+2+即即“以钙释钙以钙释钙”的过程的过程n这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的CaCa2+2+量增加，量增加，使收缩加强使收缩

9、加强n负性频率，负性频率，negative chronotropic actionn对对CHF而窦律较快者尤为明显而窦律较快者尤为明显 2减慢心率作用减慢心率作用机制机制:n增加心输出量增加心输出量n反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢n还可增加心肌对迷走神经的敏感性还可增加心肌对迷走神经的敏感性n过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗3对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响n兴奋迷走神经促进兴奋迷走神经促进K+外流，加大心房肌细胞静外流，加大心房肌细胞静息电位息电位,提高提

10、高0相除极速率而加快心房传导速度相除极速率而加快心房传导速度n缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因n增强迷走神经活性促进增强迷走神经活性促进K K+外流而降低窦房结自外流而降低窦房结自律性律性n减少房室结钙内流而减慢房室传导减少房室结钙内流而减慢房室传导n抑制抑制Na+K+ATPNa+K+ATP酶酶,使细胞失钾使细胞失钾,最大舒张电位减小最大舒张电位减小（负值减小）而接近阈电位，使自律性增高（负值减小）而接近阈电位，使自律性增高nERPERP缩短缩短,故强心苷中毒时出现心动过速或室颤故强心苷中毒时出现心动过速或室颤.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理

11、特性的影响n较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。n治疗量（小剂量）降低窦房结自律性（间接作用）治疗量（小剂量）降低窦房结自律性（间接作用）n 通过增强迷走神经活性通过增强迷走神经活性促进促进K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位（MDP）与阈电位间距与阈电位间距自律性自律性n减慢房室传导（间接减慢房室传导（间接+直接作用）直接作用）n 迷走神经迷走神经抑制房室结抑制房室结 Ca2+内流内流传导速度传导速度n 是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要

12、依据。是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。n缩短心房有效不应期（间接作用）缩短心房有效不应期（间接作用）迷走神经迷走神经K外流外流缩短动作电位缩短动作电位3相相ERP是治疗房扑时将房扑先转为房颤的依据是治疗房扑时将房扑先转为房颤的依据n提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）抑制抑制Na+K+ATP酶酶胞内胞内KMDP与阈电位间与阈电位间距距自律性自律性是强心苷引起室性早搏的原因之一是强心苷引起室性早搏的原因之一n缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）抑制抑制Na+K+ATP酶酶胞内胞内KMDP与阈电位间与阈电位间距距APD

13、ERPn兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐n严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状n明显兴奋交感神经中枢明显兴奋交感神经中枢n增加交感神经冲动发放引起快速性心律失常增加交感神经冲动发放引起快速性心律失常二对神经和内分泌系统的作用二对神经和内分泌系统的作用n兴奋副交感神经中枢减慢心率和抑制房室兴奋副交感神经中枢减慢心率和抑制房室传导传导n降低降低CHFCHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性n减少减少AngAng及醛固酮含量及醛固酮含量n抑制抑制CHFCHF时过度激活的时过度激活的RASRAS系统系统三利尿作用三利尿作用n正性肌力

14、作用使肾血流增加所继发的正性肌力作用使肾血流增加所继发的n对正常人或非心性水肿患者也有轻度利对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用尿作用n是抑制肾小管细胞是抑制肾小管细胞Na+K+ATPNa+K+ATP酶酶n减少肾小管对减少肾小管对Na+Na+的再吸收的结果的再吸收的结果四对血管的作用四对血管的作用n能直接收缩血管平滑肌能直接收缩血管平滑肌n正常人用药后血管阻力升高约正常人用药后血管阻力升高约23%23%，局部组织，局部组织血流减少血流减少nCHFCHF患者用药后，因交感神经活性降低，其影患者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下响超过直接收缩血管的效应，因

15、此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升略升 临床应用临床应用1 CHF n对不同原因引起的对不同原因引起的CHF，在对症治疗的效果上有很大，在对症治疗的效果上有很大差别差别n对伴有房颤或心室率快的对伴有房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳n对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病等所引起者疗效较好病和高血压性心脏病等所引起者疗效较好n对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的CHF疗效差疗效差n对肺原性心脏病、活动性心肌炎或有严重心肌损伤的对肺

16、原性心脏病、活动性心肌炎或有严重心肌损伤的CHF疗效也较差，且容易发生中毒疗效也较差，且容易发生中毒2 治疗某些心律失常治疗某些心律失常 1 1）心房纤颤）心房纤颤兴奋迷走神经兴奋迷走神经n对房室结的直接作用对房室结的直接作用n减慢房室传导，增加房室结减慢房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减少心室率、中隐匿性传导，减少心室率、增加心排出量增加心排出量n用药后多数患者的心房纤颤用药后多数患者的心房纤颤并未停止，而循环障碍得以并未停止，而循环障碍得以纠正纠正心房发生心房发生350600次分次分快速，不规则的收缩快速，不规则的收缩 2 2）心房扑动）心房扑动n心房扑动的冲动与房颤时相心房扑动的冲动与

17、房颤时相比较少较强，易于传入心室，比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制使室率过快而难以控制n强心苷能不均一地缩短心房强心苷能不均一地缩短心房有效不应期，引起折返激动，有效不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的然后再发挥治疗心房纤颤的作用作用 心房内有一个异位起博心房内有一个异位起博点，规则，以每分点，规则，以每分250400次分的频律收缩次分的频律收缩 n某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性节律恢复窦性节律n因为停用强心苷就是取消它的缩短心房不应期因为停用强心苷就是取消它的缩短

18、心房不应期的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律得以恢复得以恢复 3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速n心房或交界处连续发生心房或交界处连续发生3次以上快速，规则的次以上快速，规则的异位心律，频律异位心律，频律150250次分次分 n通过兴奋迷走神经减慢房室传导降通过兴奋迷走神经减慢房室传导降低心房兴奋性终止阵发性室上性心动过低心房兴奋性终止阵发性室上性心动过速的发作速的发作不良反应及其防治不良反应及其防治n强心苷安全范围小强心苷安全范围小n一般治疗量已接近中

19、毒量一般治疗量已接近中毒量6060n且生物利用度个体差异大且生物利用度个体差异大n易发生各种毒性反应易发生各种毒性反应n特别是各种诱发因素如低血钾、高血钙、低特别是各种诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调等存在时更血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调等存在时更易发生易发生 1 1心脏毒性反应心脏毒性反应:n快速型心律失常多见早见的是室性早搏快速型心律失常多见早见的是室性早搏 n房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制Na+K+ATPNa+K+ATP酶酶n窦性心动过缓抑制窦房结降低其自律性窦性心动过缓抑制窦房结降低其自律性治疗治疗n钾盐是强心苷中毒有效治疗药物钾盐

20、是强心苷中毒有效治疗药物n防止低血钾比治疗补钾更重要不能置换防止低血钾比治疗补钾更重要不能置换n严重者应用苯妥英钠治疗严重者应用苯妥英钠治疗n利多卡因可用于治疗强心苷中毒所致室性心动过利多卡因可用于治疗强心苷中毒所致室性心动过速和室颤速和室颤n对中毒时的心动过缓或房室阻滞宜用阿托品解救对中毒时的心动过缓或房室阻滞宜用阿托品解救n地高辛抗体的地高辛抗体的FabFab片断片断2 2胃肠道反应胃肠道反应n较常见的早期中毒症状较常见的早期中毒症状n表现为厌食、恶心、呕吐、腹表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻，剧烈呕吐可导致失钾而加泻，剧烈呕吐可导致失钾而加重强心苷中毒重强心苷中毒n应注意与强心苷用量不足心衰

21、应注意与强心苷用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相未受控制所致的胃肠道症状相鉴别鉴别3 3中枢神经系统反应中枢神经系统反应n眩晕、头痛、疲倦、失眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等眠、谵妄等n视觉障碍如黄视症、绿视觉障碍如黄视症、绿视症、视力模糊等视症、视力模糊等n视觉障碍通常是中毒先视觉障碍通常是中毒先兆，可作为停药指征兆，可作为停药指征药物相互作用药物相互作用n奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌减地高辛用量约减地高辛用量约30%30%50%50%n胺碘酮、维拉帕米等能升

22、高地高辛血药浓度胺碘酮、维拉帕米等能升高地高辛血药浓度n地高辛与维拉帕米合用可致缓慢型心律失常，地高辛与维拉帕米合用可致缓慢型心律失常，宜酌减地高辛用量约宜酌减地高辛用量约50%50%n苯妥英钠能加速地高辛的清除苯妥英钠能加速地高辛的清除n拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌敏感拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌敏感性提高而导致强心苷中毒性提高而导致强心苷中毒n排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性n呋塞米能促进心肌细胞钾外流，应根据肾功能呋塞米能促进心肌细胞钾外流，应根据肾功能状况适量补钾状况适量补钾给药方法给药方法n全效量后再用维持量全效量后再用维持量 n每

23、日维持量疗法每日维持量疗法 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药儿茶酚胺类儿茶酚胺类n受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者n更适用于伴有心率减慢或传导阻滞病人更适用于伴有心率减慢或传导阻滞病人.多巴胺多巴胺n小剂量激动小剂量激动D D1 1和和D D2 2受体受体n扩张肾扩张肾,肠系膜及冠状血管肠系膜及冠状血管n增加肾血流量和肾小球滤过率增加肾血流量和肾小球滤过率,促进利尿促进利尿n稍大剂量激动稍大剂量激动受体，促进受体，促进NANA释放释放,增加心肌收缩性及心增加心肌收缩性及心输出量输出量n大剂量激动大剂量激动受体致血管收缩受体致血管收缩,心脏后负荷增

24、高心脏后负荷增高n多巴胺多适用于急性心力衰竭多巴胺多适用于急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 n抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶PDE PDE 增加细胞内增加细胞内cAMPcAMP含量含量n cAMP cAMP通过激活通过激活PKAPKA使钙通道磷酸化促进钙内流使钙通道磷酸化促进钙内流n发挥正性肌力作用和血管舒张作用发挥正性肌力作用和血管舒张作用n能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量n缓解缓解CHFCHF症状症状,属正性肌力扩管药属正性肌力扩管药n主要用于心衰时作短时间支持疗法主要用于心衰时作短时间支持疗法,尤其对强心苷尤其对强心苷,利尿利

25、尿药及血管扩张药反应不佳患者药及血管扩张药反应不佳患者.维司力农（维司力农（VesnarinoneVesnarinone）n除抑制除抑制PDE PDE 外外n也增加细胞内也增加细胞内Na+Na+量量n抑制抑制K+K+外流外流;促进钙内流促进钙内流n还可增加心肌收缩成分对钙的敏感性还可增加心肌收缩成分对钙的敏感性n抑制抑制TNFTNF和干扰素和干扰素等产生等产生n临床应用可缓解心衰症状临床应用可缓解心衰症状,提高生活质量提高生活质量匹莫苯（匹莫苯（pimobendanpimobendan）n除抑制除抑制PDE PDE 外外n增加心肌收缩成分对钙的敏感性增加心肌收缩成分对钙的敏感性,使心肌收缩加强使心肌收缩加强n可在不提高钙量情况下提高心肌收缩性可在不提高钙量情况下提高心肌收缩性n临床试验显示减轻心衰症状临床试验显示减轻心衰症状,减少发作次数减少发作次数,对中重对中重度病人有效度病人有效第六节第六节 扩血管药扩血管药 n扩张静脉降低前负荷扩张静脉降低前负荷降低肺楔压、左室舒张末压，降低肺楔压、左室舒张末压，缓解肺淤血症状缓解肺淤血症状n扩张小动脉降低外周阻力，扩张小动脉降低外周阻力，降低后负荷，改善心功能降低后负荷，改善心功能增加心输出量增加动增加心输出量增加动脉供血脉供血