药理学课件之心力衰竭药物-副本.ppt

1、第二十六章第二十六章 治疗充血性心力衰竭药物治疗充血性心力衰竭药物尹艳艳尹艳艳药理教研室药理教研室第五节第五节 强心苷类强心苷类（）n有强心作用的苷类化合物有强心作用的苷类化合物n来源于植物如紫花洋地黄和来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（）药物黄类（）药物n常用的有地高辛（）和洋地常用的有地高辛（）和洋地黄毒苷（）黄毒苷（）n选择性地作用于心肌选择性地作用于心肌n临床上用于治疗及某临床上用于治疗及某些心律失常些心律失常夹竹桃夹竹桃n夹竹桃是最毒的植物之夹竹桃是最毒的植物之一，包含了多种毒素，一，包含了多种毒素，有些甚至是致命的。有些甚至是致命的。n它

2、的毒性极高，曾有小它的毒性极高，曾有小量致命或差点致命的报量致命或差点致命的报告。告。n当中最大量的毒素是强当中最大量的毒素是强心甙类的欧夹竹桃甙及。心甙类的欧夹竹桃甙及。强心苷的化学结构强心苷的化学结构体内过程体内过程n强心苷类结构相似强心苷类结构相似,性质相同性质相同,但侧链不同但侧链不同,应而药代动力学有差异应而药代动力学有差异.n洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，大多经肝洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，大多经肝代谢从肾排泄，具有肝肠循环，较长达代谢从肾排泄，具有肝肠循环，较长达天，作用持久天，作用持久n属长效强心苷属长效强心苷n中效类地高辛口服生物利用度个体差异大中效类地高辛口服生物利用度个体差

3、异大n不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大n地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排约，地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排约，n毛花苷丙及毒毛花苷毛花苷丙及毒毛花苷 极性高，口服吸收少，需静脉用药极性高，口服吸收少，需静脉用药n几无代谢，以原形经肾排泄几无代谢，以原形经肾排泄n显效快，维持时间短，属短效药显效快，维持时间短，属短效药 药理作用药理作用 一一 对心脏作用对心脏作用正性肌力作用正性肌力作用加强心肌收缩性加强心肌收缩性对心肌细胞有高度选择性对心肌细胞有高度选择性显著加强患者心肌收缩力显著加强患者心肌收缩力增加心输出量增加心输出量改善心衰症状改

4、善心衰症状 特点特点n加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张期相对延长期相对延长n心肌氧耗量降低心肌氧耗量降低n搏出量增加搏出量增加强心苷受体强心苷受体酶酶 双双向交换机制向交换机制胞内胞内 收缩收缩外流外流 内流内流内流内流 外流外流酶酶 强心苷强心苷胞内胞内 构象变化构象变化 酶活性下降酶活性下降 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 n强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体酶结合并抑制之，强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体酶结合并抑制之，使钠泵失灵，结果是细胞内量增多，量减少使钠泵失灵，结果是细胞内量增多，量减少n胞内量增多后，再通过胞内量增多后，再通过 双向交

5、换机制，或使内流减双向交换机制，或使内流减少，少，外流减少，或使外流增加内流增加外流减少，或使外流增加内流增加n对而言，结果是细胞内量增加，肌浆网摄取对而言，结果是细胞内量增加，肌浆网摄取 也增加，储也增加，储存增多存增多n细胞内少量增加时，还能增强离子流细胞内少量增加时，还能增强离子流n使每一动作电位相内流的增多使每一动作电位相内流的增多n此又能促使肌浆网释放出即此又能促使肌浆网释放出即“以钙释钙以钙释钙”的过程的过程n这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的量增加，使这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的量增加，使收缩加强收缩加强n负性频率，负性频率，n对而窦律较快者尤为明显对而窦律较快

6、者尤为明显 减慢心率作用减慢心率作用机制机制:n增加心输出量增加心输出量n反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢n还可增加心肌对迷走神经的敏感性还可增加心肌对迷走神经的敏感性n过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响n兴奋迷走神经促进外流，加大心房肌细胞静息兴奋迷走神经促进外流，加大心房肌细胞静息电位电位,提高相除极速率而加快心房传导速度提高相除极速率而加快心房传导速度n缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因缩短心房不应期是其治疗房扑时转为

7、房颤原因n增强迷走神经活性促进外流而降低窦房结自律增强迷走神经活性促进外流而降低窦房结自律性性n减少房室结钙内流而减慢房室传导减少房室结钙内流而减慢房室传导n抑制酶抑制酶,使细胞失钾使细胞失钾,最大舒张电位减小（负值减最大舒张电位减小（负值减小）而接近阈电位，使自律性增高小）而接近阈电位，使自律性增高n缩短缩短,故强心苷中毒时出现心动过速或室颤故强心苷中毒时出现心动过速或室颤.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响n较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。作用，还随不同心肌组织、不同剂

8、量而有所不同。n治疗量（小剂量）：降低窦房结自律性（间接作用）治疗量（小剂量）：降低窦房结自律性（间接作用）n 通过增强迷走神经活性通过增强迷走神经活性促进外流促进外流最大舒张电位（）最大舒张电位（）与阈电位间距与阈电位间距自律性自律性n减慢房室传导（间接直接作用）减慢房室传导（间接直接作用）n 迷走神经迷走神经抑制房室结抑制房室结 内流内流传导速度传导速度n 是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。n缩短心房有效不应期（间接作用）缩短心房有效不应期（间接作用）迷走神经迷走神经外流外流缩短动作电位相缩短动作电位相是治疗房扑时将房扑先转为房颤的依据

9、是治疗房扑时将房扑先转为房颤的依据n提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）抑制酶抑制酶胞内胞内与阈电位间距与阈电位间距自律性自律性是强心苷引起室性早搏的原因之一是强心苷引起室性早搏的原因之一n缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）抑制酶抑制酶胞内胞内与阈电位间距与阈电位间距n兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐n严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状n明显兴奋交感神经中枢明显兴奋交感神经中枢n增加交感神经冲动发放引起快速性心律失常增加交感神经冲动发放引起快速性心律失

10、常二对神经和内分泌系统的作用二对神经和内分泌系统的作用n兴奋副交感神经中枢减慢心率和抑制房室兴奋副交感神经中枢减慢心率和抑制房室传导传导n降低患者血浆肾素活性降低患者血浆肾素活性n减少减少及醛固酮含量及醛固酮含量n抑制时过度激活的系统抑制时过度激活的系统三利尿作用三利尿作用n正性肌力作用使肾血流增加所继发的正性肌力作用使肾血流增加所继发的n对正常人或非心性水肿患者也有轻度利对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用尿作用n是抑制肾小管细胞是抑制肾小管细胞 酶酶n减少肾小管对的再吸收的结果减少肾小管对的再吸收的结果四对血管的作用四对血管的作用n能直接收缩血管平滑肌能直接收缩血管平滑肌n正常人用药后

11、血管阻力升高约，局部组织血流正常人用药后血管阻力升高约，局部组织血流减少减少n患者用药后，因交感神经活性降低，其影响超患者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升 临床应用临床应用 n对不同原因引起的，在对症治疗的效果上有很大差别对不同原因引起的，在对症治疗的效果上有很大差别n对伴有房颤或心室率快的疗效最佳对伴有房颤或心室率快的疗效最佳n对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性

12、心脏病等所引起者疗效较好病和高血压性心脏病等所引起者疗效较好n对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的疗效差对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的疗效差n对肺原性心脏病、活动性心肌炎或有严重心肌损伤的对肺原性心脏病、活动性心肌炎或有严重心肌损伤的疗效也较差，且容易发生中毒疗效也较差，且容易发生中毒 治疗某些心律失常治疗某些心律失常 ）心房纤颤）心房纤颤兴奋迷走神经兴奋迷走神经对房室结的直接作用对房室结的直接作用减慢房室传导，增加房室结中减慢房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减少心室率、隐匿性传导，减少心室率、增加心排出量增加心排出量用药后多数患者的心房纤颤并用药后多数患者的心房纤颤并未停止，而循环障碍得以纠

13、未停止，而循环障碍得以纠正正心房发生次分心房发生次分快速，不规则的收缩快速，不规则的收缩）心房扑动）心房扑动n心房扑动的冲动与房颤时相心房扑动的冲动与房颤时相比较少较强，易于传入心室，比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制使室率过快而难以控制n强心苷能不均一地缩短心房强心苷能不均一地缩短心房有效不应期，引起折返激动，有效不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的然后再发挥治疗心房纤颤的作用作用n 心房内有一个异位起博心房内有一个异位起博点，规则，以每分次点，规则，以每分次分的频律收缩分的频律收缩 n某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有

14、可能某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性节律恢复窦性节律n因为停用强心苷就是取消它的缩短心房不应期因为停用强心苷就是取消它的缩短心房不应期的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律得以恢复得以恢复 ）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速n心房或交界处连续发生次以上快速，规则的异心房或交界处连续发生次以上快速，规则的异位心律，频律次分位心律，频律次分 n通过兴奋迷走神经减慢房室传导降通过兴奋迷走神经减慢房室传导降低心房兴奋性终止阵发性室上性心动过低心房兴奋性终止

15、阵发性室上性心动过速的发作速的发作不良反应及其防治不良反应及其防治n强心苷安全范围小强心苷安全范围小n一般治疗量已接近中毒量一般治疗量已接近中毒量n且生物利用度个体差异大且生物利用度个体差异大n易发生各种毒性反应易发生各种毒性反应n特别是各种诱发因素如低血钾、高血钙、低特别是各种诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调等存在时更血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调等存在时更易发生易发生 心脏毒性反应心脏毒性反应:n快速型心律失常多见早见的是室性早搏快速型心律失常多见早见的是室性早搏 n房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制酶房室传导阻滞兴奋迷走神经及抑制酶n窦性心动过缓抑制窦房结降低其自律性窦

16、性心动过缓抑制窦房结降低其自律性治疗：治疗：n钾盐是强心苷中毒有效治疗药物钾盐是强心苷中毒有效治疗药物n防止低血钾比治疗补钾更重要不能置换防止低血钾比治疗补钾更重要不能置换n严重者应用苯妥英钠治疗严重者应用苯妥英钠治疗n利多卡因可用于治疗强心苷中毒所致室性心动过利多卡因可用于治疗强心苷中毒所致室性心动过速和室颤速和室颤n对中毒时的心动过缓或房室阻滞宜用阿托品解救对中毒时的心动过缓或房室阻滞宜用阿托品解救n地高辛抗体的片断地高辛抗体的片断胃肠道反应胃肠道反应n较常见的早期中毒症状较常见的早期中毒症状n表现为厌食、恶心、呕吐、腹表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻，剧烈呕吐可导致失钾而加泻，剧烈呕吐可导致

17、失钾而加重强心苷中毒重强心苷中毒n应注意与强心苷用量不足心衰应注意与强心苷用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相未受控制所致的胃肠道症状相鉴别鉴别中枢神经系统反应中枢神经系统反应n眩晕、头痛、疲倦、失眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等眠、谵妄等n视觉障碍如黄视症、绿视觉障碍如黄视症、绿视症、视力模糊等视症、视力模糊等n视觉障碍通常是中毒先视觉障碍通常是中毒先兆，可作为停药指征兆，可作为停药指征药物相互作用药物相互作用n奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌减地高辛用量约减地高辛

18、用量约n胺碘酮、维拉帕米等能升高地高辛血药浓度胺碘酮、维拉帕米等能升高地高辛血药浓度n地高辛与维拉帕米合用可致缓慢型心律失常，地高辛与维拉帕米合用可致缓慢型心律失常，宜酌减地高辛用量约宜酌减地高辛用量约 n苯妥英钠能加速地高辛的清除苯妥英钠能加速地高辛的清除n拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌敏感拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌敏感性提高而导致强心苷中毒性提高而导致强心苷中毒n排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性n呋塞米能促进心肌细胞钾外流，应根据肾功能呋塞米能促进心肌细胞钾外流，应根据肾功能状况适量补钾状况适量补钾给药方法给药方法n全效量后再用维持量全效

19、量后再用维持量 n每日维持量疗法每日维持量疗法 非苷类正性肌力药儿茶酚胺类儿茶酚胺类受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者更适用于伴有心率减慢或传导阻滞病人更适用于伴有心率减慢或传导阻滞病人.多巴胺多巴胺n小剂量激动和受体小剂量激动和受体n扩张肾扩张肾,肠系膜及冠状血管肠系膜及冠状血管n增加肾血流量和肾小球滤过率增加肾血流量和肾小球滤过率,促进利尿促进利尿n稍大剂量激动稍大剂量激动受体，促进释放受体，促进释放,增加心肌收缩性及心输出增加心肌收缩性及心输出量量n大剂量激动大剂量激动受体致血管收缩受体致血管收缩,心脏后负荷增高心脏后负荷增高n多巴胺多适用于

20、急性心力衰竭多巴胺多适用于急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 n抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 增加细胞内含量增加细胞内含量n 通过激活使钙通道磷酸化促进钙内流通过激活使钙通道磷酸化促进钙内流n发挥正性肌力作用和血管舒张作用发挥正性肌力作用和血管舒张作用n能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量n缓解症状缓解症状,属正性肌力扩管药属正性肌力扩管药n主要用于心衰时作短时间支持疗法主要用于心衰时作短时间支持疗法,尤其对强心苷尤其对强心苷,利尿利尿药及血管扩张药反应不佳患者药及血管扩张药反应不佳患者.维司力农（）维司力农（）n除抑制除抑制 外外n也

21、增加细胞内量也增加细胞内量n抑制外流抑制外流;促进钙内流促进钙内流n还可增加心肌收缩成分对钙的敏感性还可增加心肌收缩成分对钙的敏感性n抑制抑制和干扰素和干扰素等产生等产生n临床应用可缓解心衰症状临床应用可缓解心衰症状,提高生活质量提高生活质量匹莫苯（）匹莫苯（）n除抑制除抑制 外外n增加心肌收缩成分对钙的敏感性增加心肌收缩成分对钙的敏感性,使心肌收缩加强使心肌收缩加强n可在不提高钙量情况下提高心肌收缩性可在不提高钙量情况下提高心肌收缩性n临床试验显示减轻心衰症状临床试验显示减轻心衰症状,减少发作次数减少发作次数,对中重对中重度病人有效度病人有效第六节第六节 扩血管药扩血管药 扩张静脉降低前负荷

22、降低肺楔压、左室舒张末压，缓解肺淤血症状扩张小动脉降低外周阻力，降低后负荷，改善心功能增加心输出量增加动脉供血硝酸酯类硝酸酯类n主要作用于静脉，降低前负荷，减轻淤血主要作用于静脉，降低前负荷，减轻淤血.n用药后明显减轻呼吸急促和呼吸困难用药后明显减轻呼吸急促和呼吸困难n还能选择性扩张心外膜冠状血管还能选择性扩张心外膜冠状血管n增加缺血性心肌病的冠脉血流而提高其心室的增加缺血性心肌病的冠脉血流而提高其心室的收缩和舒张功能收缩和舒张功能n肼屈嗪主要舒张小动脉，降低后负荷肼屈嗪主要舒张小动脉，降低后负荷n硝普钠舒张小静脉和小动脉，前、后负荷硝普钠舒张小静脉和小动脉，前、后负荷下降下降n哌唑嗪舒张静脉和动脉哌唑嗪舒张静脉和动脉钙增敏药n作用于收缩蛋白 增加肌钙蛋白对的亲和力 在不增加细胞内钙的情况下 增加肌肉的收缩力n作用于肌钙蛋白水平n改变钙结合信息传递机制n作用于肌动蛋白肌球蛋白之间的机制n激活敏感的钾通道 钙通道阻滞药钙通道阻滞药n不是常规用药不是常规用药n最佳适应证是继发于冠心病最佳适应证是继发于冠心病,高血压病高血压病以及舒张障碍的心衰以及舒张障碍的心衰人工心室人工心室