不动杆菌感染及耐药-课件.ppt

1、不动杆菌感染及耐药20-30环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通培养基上生长良好。抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌。一、不动杆菌特性一、不动杆菌特性Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）二、不动杆菌分类二、不动杆菌分类根据表型把不动杆

2、菌鉴定到种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。不动杆菌分布广泛在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染定植远大于感染三、不动杆菌感染三、不动杆菌感染呼吸道感染：不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。败血症：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、肺炎、尿路感染等泌尿系统感染：仅次于呼吸系统 脑膜炎：预后较差，成人脑膜炎病死率

3、达80 创口感染 心内膜炎 腹膜炎 其它 院内暴发感染韩国韩国JeonJeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及ICUICU、外科、内科病房、泌尿科等多个病房，外科、内科病房、泌尿科等多个病房，8 8个月个月内共有内共有3636名患者感染（名患者感染（J J ClinClin MicrobiolMicrobiol.2005 43(5):2241-52005 43(5):2241-5）（）（OXA-23OXA-23）英国英国BirminghamBirmingham一家教学医院一家教学医院ICUICU

4、也爆发也爆发院内感染，涉及院内感染，涉及1313名患者名患者（J Hosp Infect.J Hosp Infect.2002 Feb;50(2):110-402002 Feb;50(2):110-40）IsolatenumberSource ofisolationInfected/colonizedTreatment for A.baumannii infectionOutcomeAskincolonizedimipenem and amikacinimprovedBskininfectedimipenem and amikacindiedCTracheal aspirateinfected

5、imipenem and amikacinimprovedDurineinfectednonediedETracheal aspiratecolonizednonediedFTracheal aspirateinfectedpiperacillin+tazobactam,amikacin andvancomycindiedair of the surgery roomTable Clinical features related to A.baumannii isolates producing OXA-58 collected in the burns unitJ J Antimicrob

6、ChemotherAntimicrob Chemother.2005 55(1):115-8.2005 55(1):115-8院内暴发感染Figure 1.(a)Restriction patterns of plasmid extractions for the A.baumannii isolates.Lane 1,A.baumannii clinical isolate B;lane 2,A.baumannii environmental isolate.(b)Southern hybridization was carried out with an internal probe fo

7、r blaOXA-58.INSPEARINSPEAR将不动杆菌中出现碳青霉烯将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的类耐药株称之为全球性的哨兵事件哨兵事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉的干涉也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌称为革兰阴性杆菌中的杆菌称为革兰阴性杆菌中的MRSAMRSAMetalloMetallo-beta-beta-lactamaseslactamases:the quiet before the storm?the quiet before the storm?四、不动杆菌耐药性四、不动杆菌耐药

8、性对目前使用的所有抗菌药物都可以耐药对目前使用的所有抗菌药物都可以耐药 绝大数菌株对头孢菌素耐药绝大数菌株对头孢菌素耐药 碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升 多重耐药不动杆菌日趋增多多重耐药不动杆菌日趋增多浙江省不动杆菌属对浙江省不动杆菌属对9 9种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率(450(450株株)0.020.040.060.0复方新诺明阿米卡星环丙沙星亚胺培南替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟Pandrug-Resistant Acinetobacter baumannii Causing Nosocomial Infecti

9、ons in a University Hospital,Taiwan.Emerging Infectious Diseases,2002,8(8)不动杆中最主要的碳青霉烯酶是不动杆中最主要的碳青霉烯酶是D D类酶类酶 OXA-23 OXA-23、2424、2525、2626、2727、4040、4949、5151、5454、5555、5858、6060该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三代头孢菌素解三代头孢菌素.碳青霉烯酶碳青霉烯酶五、不动杆菌主要耐药机制五、不动杆菌主要耐药机制不动杆菌中还不动杆菌中还产产IMPIMP或或VIMVIM型金属酶，型金属酶，该

10、酶水解底物范围广，包括碳青霉该酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但能被能被EDTAEDTA、2-2-巯基丙酸巯基丙酸抑制抑制 外膜孔蛋白(22KD、22.5KD、29KD、33KD、35KD）IPM resistance is linked to the loss of a 29-kDa OMP in A.baumannii.菌株资料菌株资料 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院2003年年8月月-2004年年12月收集到的月收集到的95株亚胺培南株亚胺培南耐药鲍

11、不动杆菌。分布广泛耐药鲍不动杆菌。分布广泛,见于各个临见于各个临床科室床科室,其中以肝移植病房和其中以肝移植病房和ICU最为集最为集中。中。六、浙一医院资料六、浙一医院资料各临床科室菌株分布各临床科室菌株分布(株株)ICU 18肝移植34急监10呼吸4肾内12综合11高级3其他3药敏结果药敏结果琼脂稀释法测定琼脂稀释法测定9种，种，E-test法测定法测定6种种抗菌药物抗菌药物MIC值值,其中多粘菌素其中多粘菌素E耐药率耐药率17%（4g/ml）,头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦及氨舒巴坦及氨苄西林苄西林/舒巴坦两个含舒巴坦制剂耐药率舒巴坦两个含舒巴坦制剂耐药率分别为分别为30.2%、67.9%。浙一

12、医院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌E-test结果1515种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率(%)(%)亚胺培南美洛培南氨曲南头孢吡肟头孢噻肟头孢他啶哌拉西林阿米卡星庆大霉素10010098.895.2 94.095.210097.6 1001515种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率(%)(%)氨苄/舒巴坦特治星 复方SMZ多粘菌素E米诺环素舒普深67.996.298.117.094.330.2Colistin:JCM 2005,43(2):903-9050%20%40%60%80%100%SAM MNO COL GEN CAZ MEM ATM PIP抗菌药物药敏结果直方图敏感中介耐药 SAM

13、TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMK ATM CIP PIP FEP 表1 14种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（g/ml）(2000年）抗菌药物抗菌药物 耐药耐药中介中介 敏感敏感MIC50 MIC90阿米卡星阿米卡星 94 42 256 256氨苄西林氨苄西林 100 00 256 256氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 14 4640 12 64氨曲南氨曲南 100 00 256 256头孢吡肟头孢吡肟 20 746 16 48头孢哌铜头孢哌铜 100 00 256 256头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 8 1082 8 2

14、4头孢噻肟头孢噻肟 30 682 32 96头孢他啶头孢他啶 26 668 16 64环丙沙星环丙沙星 96 04 32 32亚胺培南亚胺培南 100 00 32 32美洛培南美洛培南 100 00 32 32哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 98 02 256 256替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 100 00 256 256020406080100120CTX CAZ IPM MEM AMK ATM CIP FEP CPS SAM2000年2004年 10种抗菌药物耐药率比较0%50%100%2004年2000年氨苄西林/舒巴坦耐药比较SIR0%50%100%2004年2000年头孢

15、哌酮/舒巴坦耐药比较SIR0%50%100%2004年2000年头孢他啶耐药比较SIR克隆分布克隆分布脉冲场凝胶电泳分析所有耐药鲍曼同源脉冲场凝胶电泳分析所有耐药鲍曼同源性，结果显示我院共有性，结果显示我院共有6个克隆株，其中个克隆株，其中A、B为我院主要克隆株。在临床各科室为我院主要克隆株。在临床各科室造成了广泛的流行。造成了广泛的流行。克隆克隆ABCDEF株数株数50356211科室科室ICU肝移植肝移植等等8个个科室科室肝移植肝移植急监急监肾内肾内等等8个个科室科室散发于散发于5个科个科室室呼呼吸吸肾肾内内肝移植肝移植克隆分布克隆分布(株株)A 50B 35 C 6 D E F 浙一医院

16、鲍曼不动杆菌PFGE分析结果（2004年）克隆A克隆BIMP 敏感克隆D 邵逸夫医院和浙一医院部分耐药株邵逸夫医院和浙一医院部分耐药株PFGEPFGE结果（结果（20002000年）年）47-5147-51为邵逸夫医院菌株，其余为浙一医院分耐药株，为邵逸夫医院菌株，其余为浙一医院分耐药株，48485151为同一为同一 型型(D D型），型），4747（E E型）与浙一医院的型）与浙一医院的4141、43-4643-46等等A2A2型完全一致，型完全一致，4242为为A4A4亚型，亚型，1616为为B B型，型，M M为为 Marker Marker。5151 50 49 48 47 M 46

17、45 44 43 42 41 16同一克隆同一克隆IMP 敏感敏感另一另一克隆克隆IMP纸片EDTA2-巯基丙酸阳性对照株结果阳性对照株结果临床标本结果临床标本结果IMP纸片EDTA2-巯基丙酸亚胺培南耐药基因亚胺培南耐药基因所有耐药菌株以所有耐药菌株以OXA-23设计引物设计引物PCR扩扩增目的基因均阳性。经纯化、克隆测序增目的基因均阳性。经纯化、克隆测序与与OXA-23 100同源。同源。PCRPCR产物的克隆测序产物的克隆测序 PCR纯化产物纯化产物pGEM-Teasy载体载体T4连接酶连接酶转化转化感受态细胞感受态细胞DH55 含含Amp麦康凯平板麦康凯平板挑取白斑挑取白斑酶切鉴定酶切

18、鉴定测序测序GenBank网网上比对上比对PCR产物电泳结果产物电泳结果质粒酶切鉴定结果质粒酶切鉴定结果 M 16 30 48 49 50 51 1 M 3030号菌株氨基酸结果与号菌株氨基酸结果与OXA-23OXA-23比较比较30 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 62OXA-23 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 6230 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDI

19、NEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK 124OXA-23 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK 12430 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 186OXA-23 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 18630 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWAAM

20、DIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN 248OXA-23 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWA-MDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN 24730 249 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 274OXA-23 248 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 273七、治疗通常用-内酰胺类或碳青霉烯类有时联合氨基糖苷类抗生素治疗可选择氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南单用或 联合阿米卡星,Tatman-Otkun等推荐阿米卡星加头孢他啶和氨苄西林/舒巴坦加妥布霉素作为一线用药-内酰胺类也可

21、与氟喹喏酮或利福平联合应用 但随着细菌耐药性的发展，特别是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现，抗感染化疗面临严峻的挑战，治疗由这些多重耐药株引起的感染目前还缺乏有效的抗菌药物。人们除了继续研发新的药物外，也在现有的抗菌药物中积极寻找替代药物 舒巴坦 半合成的-内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2，氨苄西林/舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。多粘菌素E 主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量不良反应明

22、显，主要为肾毒性和神经毒性 Levin等总结用多粘菌素E治疗60例多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染（1999年）(2.5mg/kg/day iv 3次）感染部位肺炎（20例）UTI（12例）菌血症（9例）CNS感染（5例）伤口（5例）腹膜炎（4例）导管（4例）疗效25%83%78%80%60%50%75%35例有效，22 例死亡，主要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为27%，原先肾功能不全者发生率58%）。病例（Jimenez-Mejias等2002年)某男孩，14岁，严重颅内肿瘤，同时伴有枕骨骨折、硬膜下和两侧额部血肿、脑积水、急性颅内高压。术后40天行脑室腹膜分流术，

23、2天后出现发烧、头痛、恶心呕吐、腹痛、嗜睡。CSF培养鲍曼不动杆菌，仅对多粘菌素E敏感（MIC 0.125mg/L)多粘菌素E 5mg/kg/day,分4次静脉给药5天后CSF培养阴性，持续给药30天。四环素类2003年Wood等报道用多西环素和米诺环素治疗鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎（CAP）7例，5株鲍曼不动杆菌对除了多西环素和米诺环素以外的所有抗菌药物均耐药，结果有6例取得了成功 Tigecycline（替甲环素）对多重耐药不动杆菌也有较好的疗效院内不动杆菌感染的预防，要强调洗手的重要性，及时隔离传染源，切断传播途径，保护易感者，并积极治疗原发病，尽早去除诱因，增强患者体质，同时适当限制抗菌药物的使用也有一定的作用