1、化疗药物渗漏化疗药物渗漏PDCAPDCA循环分析循环分析汇报内容汇报内容1 1、事件概要、事件概要2 2、原因分析、原因分析3 3、整改情况、整改情况案例回顾案例回顾 某医院某天下午，护士长查房时，发现某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围胀，肿胀范围3cmx4cm，当班护士查看，当班护士查看后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等相应处
2、理措施。并给予冰敷等相应处理措施。事件调查事件调查What:化疗药物外渗When:5月20日中午14:00Where:肿瘤科Who:A1班护士How:化疗药物输注过程中发生渗漏后续处理后续处理:发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程处理，并按不良事件报告程序上报护理部 鱼骨图分析鱼骨图分析 化化疗疗药药物物渗渗漏漏人员因素无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料制度PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强
3、巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差理解力差 住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析项目原因影响次数累计百分比次X坐标轴10%0.166662穿刺部位选择不当4032%0.333333巡视不及时3560%0.54留置针留置时间长2580%0.666665频繁更换陪伴1592%0.833336未严格执行分级护理制度10100%1圈出真因圈出真因化化疗疗药药物物渗渗漏漏人员因素无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料法律PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差理解力差对策实施对策实施P对策实施对策实施对策实施对策实施对策实施对策实施谢谢谢谢各位领导、老师的聆听各位领导、老师的聆听
