急性冠脉综合征(ACS)患者用药咨询及长期用药管理课件.pptx

1、急性冠脉综合征(ACS)患者用药咨询及长期用药管理主要内容ACS患者的治疗010203ACS患者用药管理案例分享ACS疾病及其危害急性冠脉综合征的定义与分类n急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征nACS临床分类：血栓栓塞导致不完全性阻塞血栓栓塞导致不完全性阻塞血栓栓塞导致完全性阻塞UANSTEMISTEMI 非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)n不稳定心绞痛(UA)n非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中

2、华心血管病杂志 2012;40:353-367.中华心血管病杂志 2007;35:295-304.ACS的病因：动脉粥样血栓形成事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病动脉粥样硬化血栓形成血管内皮功能受损血小板活化聚集危险因素 吸烟 高血压 糖尿病 血脂异常 肥胖 代谢综合征ACS发病率高，且严重威胁人类健康中国 每年有83-170万新发ACS患者 EPICOR-Asia显示，ACS患者出院后1年：血栓栓塞事件率为8.4%冠脉事件率高达12.5%死亡率约为3.4%全球每年新发ACS患者数超过400万欧洲ACS患者每17秒就有1例死亡美国出院诊断A

3、CS的患者约为140万Huo Y,et al.2014 ESC.主要内容ACS患者的治疗010203ACS患者用药管理案例分享ACS疾病及其危害ACS急诊治疗目标和流程治疗目标n缓解缺血及相关不适n恢复受累动脉血流，预防血管闭塞，减少急性心梗患者心肌梗死范围n预防并发症或死亡急救医疗系统(EMS)出现症状医院急诊科诊断未行冠脉造影/PCI的NSTE-ACS行冠脉造影/PCI的NSTE-ACS及STEMI冠心病监护病房监护室/观察病房血流动力学稳定血流动力学不稳定12-24h临床稳定导管室ACS急诊治疗手段Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-30

4、54外科手术/介入治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 GPIIb/IIIa受体 抑制剂 普通肝素 低分子肝素 比伐卢定 磺达肝葵钠 受体阻滞剂 硝酸酯类 ACEI/ARB 钙通道阻滞剂 冠脉血运重建(PCI/CABG)恢复因冠脉闭塞 导致血供减少 的心肌血流ACS患者常伴各种危险因素及合并症13.742.412.39.359.721.232.9020406080伴心梗史伴冠心病史伴卒中史伴心衰史高血压糖尿病高脂血症患者比例(%)Gao R,et al.Heart 2008;94(5):554-560.为了避免心血管事件再发并控制危险因素，急诊治疗后患者仍需长期用药

5、，且用药种类较多ACS患者长期用药抗血小板药物受体阻滞剂ACEI/ARB硝酸酯类钙离子拮抗剂他汀类中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2010;38(8):675-690.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2012;40(5):353-367.ACS患者院后常用药物种类 抗血小板药物常用口服抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体抑制剂阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2013;41(3):183-194.阿司匹林：长期用药n不良反应n常见不良反应为胃肠道不适，长期或大量应用时可发生胃肠道出血或溃疡n其他不良

6、反应还包括过敏反应引起皮疹和发热，诱发阿司匹林哮喘以及粒细胞和/或血小板减少n药物相互作用：注意避免与双香豆素、糖皮质激素、甲氨蝶呤、呋塞米及其他非甾体类消炎药合用P2Y12受体抑制剂+阿司匹林双联疗法是抗血小板的标准疗法，应持续使用12个月缺血指导策略是为了避免早期侵入性治疗，除非患者出现难治性或复发性缺血症状或者血流动力学不稳定。当选择一种缺血指导策略，需进行非侵入性评估以检测发生在低阈值压力下的严重缺血，如出现上述情况立即对患者进行冠脉造影和血运重建。缺血指导策略的优势在于一些患者药物治疗期间 病情稳定，不需要进行冠脉造影和血运重建，因此缺血指导策略可避免昂贵且可能不必要的侵入性操作。*

7、该推荐与替格瑞洛联合使用的阿司匹林的维持剂量为81mg/日Amsterdam EA,et al.Circulation.2014 Sep 23.指南推荐推荐级别证据水平对于接受缺血指导策略*治疗的患者，推荐应用阿司匹林+P2Y12抑制剂治疗12个月IBPCI术后阿司匹林+P2Y12抑制剂持续治疗至少12个月IB2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南P2Y12受体抑制剂氯吡格雷存在的问题局限性 前体药物，需代谢激活，起效慢 P2Y12受体不可逆性结合，血小板功能恢复依赖于新生的血小板 治疗反应存在变异性，与CYP450酶的基因多态性有关，尤其是CYP2C19，可降低抑制血小板效应且增加心

8、血管不良事件Power RF,et al.Expert Rev Cardiovasc Ther.2012 Oct;10(10):1261-72.Billett HH.Cardiol Clin.2008 May;26(2):189-201.氯吡格雷代谢特点决定了抗血小板作用变异性大硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为活性成分（硫醇类代谢物）1在活性转化过程中，CYP2C19发挥最重要的作用1CYP2C19基因型在人群的变异性决定了氯吡格雷的疗效也存在较大的变异性2不可逆

9、结合P2Y12血小板氯吡格雷CYP依赖性氧化作用CYP1A2CYP2B6CYP2C19CYP依赖性氧化作用CYP2C19CYP3A4/5CYP2B6活性物质中间代谢产物前体药物1.Bates ER,et al.J Am Coll Cardiol.2011;57:125163.2.Holmes DR Jr,et al.Am Coll Cardiol.2010;56(4):321-341.CYP 2C19基因型对氯吡格雷的治疗反应影响最大一项研究入组162例氯吡格雷治疗的健康受试者，评估CYP基因多态性、活性药物代谢血浆浓度及氯吡格雷抑制血小板疗效之间的相关性-50-40-30-20-100102

10、030相对百分比差异基因CYP2C19CYP2C9CYP2B6CYP3A5CYP1A2-32.4-6.8-15.75.611.20.0010.590.030.590.45百分比差异P值AUC0-t-15-10-5051015绝对差异基因CYP2C19CYP2C9CYP2B6CYP3A4CYP1A2-9.0-0.6-5.77.50.50.0010.860.0120.0120.90绝对差异P值MPA不同基因型对氯吡格雷的药动学影响不同基因型对氯吡格雷的药效学影响Mega JL,et al.N Engl J Med 2009;360(4):354-362.氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用

11、氯吡格雷中国说明书氯吡格雷美国说明书5.警告和注意事项5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降避免同时使用波立维与奥美拉唑或埃索美拉唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波立维的抗血小板活性其他联合治疗：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(如奥美拉唑)联用FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION.2013.硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.氯吡格雷慎用于肾功能损害患者氯吡格雷美国说明书波立维在中重度肾损害患者中的经验有限重复给予波

12、立维 75mg/d在中重度肾损害患者中的ADP诱导血小板聚集抑制作用较低(25%)FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION.2013.硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.氯吡格雷中国说明书肾功能损害患者应用氯吡格雷的经验有限，所有，这些患者应慎用氯吡格雷。氯吡格雷75mg每日一次，重复给药后，严重肾损害病人(肌酐清除率5-15ml/min)的主要循环代谢物的血浆浓度低于中度肾损害的病人(肌酐清除率30-60ml/min)和健康受试者。与健康受试者相比，尽管对ADP诱导的血小板聚集的抑制较低(25%)，但出血事件的延长与每天服用氯吡格雷75mg的健康志愿者相同。而且

13、，所有病人的临床耐受性良好。P2Y12受体抑制剂替格瑞洛：非前体药物，直接作用，可逆结合，作用一致替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，其抑制血小板作用随血浆浓度的降低而减弱替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影响直接作用：可逆结合：作用一致：活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%85%无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y121.Schmig A.N Engl J Med.2009;361(11):1108-11 2.

14、Husted S,et al.Cardiovasc Ther.2009;27:259-2743.ORiordan JM.et al.Arch Surg.2009;144(1):69-76 4.Cornet AD,et al.J Invasive Cardiol.2007;19(10):E297-299替格瑞洛相比氯吡格雷获益30天即显现，且获益持续增加达12个月30天时曲线即分离(RRR 12%)，且在12个月治疗期间曲线继续分离 (RRR 16%)1随机后时间（月）ARR=0.6%P=0.045HR:0.88ARR=1.9%P0.001HR:0.84PLATO主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒

15、中的复合终点2024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛30天4.85.412 个月60天ARR=1.3%P-0.0016HR:0.85ARR=1.1%P=0.0037HR:0.86ARR=1.0%P=0.0027HR:0.84120天180天6.78.15.77.07.99.21.FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION.2013.2.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057PLATO-基因亚组：替格雷洛的获益未受基因变异的影响Kaplan

16、-Meier估算的CYP2C19基因型与主要终点事件相关性事件率（%）随访时间（天）氯吡格雷，任意等位基因功能缺失氯吡格雷，无等位基因功能缺失替格瑞洛，任意等位基因功能缺失替格瑞洛，无等位基因功能缺失11.2%10%8.8%8.6%nPLATO研究中，10285例患者提供了基因分析样本。n主要终点：随访12个月的CV死亡、MI和卒中的复合终点Wallentin L,et al.Lancet 2010;376:132028替格瑞洛美国和中国说明书：肾损害患者无需调整剂量替格瑞洛美国说明书替格瑞洛中国说明书肾损害患者无需进行剂量调整肾损害对替格瑞洛的药代动力学影响较轻肾功能损害患者：肾脏损害患者无

17、需调整剂量(见【药代动力学】)。尚无本品用于肾透析患者的相关信息FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION.2013.替格瑞洛片中国说明书 2012.与肾功能正常者相比，CKD患者使用替格瑞洛较氯吡格雷更多降低事件和死亡*CV死亡/MI/卒中文献原文中，无P值，仅有置信区间23%10%28%11%James S,et al.Circulation.2010;122:1056-106717.3%22.0%随机化后时间(天)HR (95%CI)：0.90(0.791.02)7.9%8.9%心血管死亡、心肌梗死或卒中 (%)HR (95%CI)：0.77(0.650.9

18、0)交互P值=0.132520151050060120180240300360CKD组，替格瑞洛CKD组，氯吡格雷肾功能正常组，替格瑞洛肾功能正常组，氯吡格雷主要终点事件*14.0%10.0%3.6%3.1%HR (95%CI)：0.72(0.580.89)HR (95%CI)：0.89(0.731.09)交互P值=0.162520151050060120180240300360CKD组，替格瑞洛CKD组，氯吡格雷肾功能正常组，替格瑞洛肾功能正常组，氯吡格雷时间(天)全因死亡累积发生率 (%)全因死亡替格瑞洛中国说明书：应坚持服用替格瑞洛，以避免可能的心血管死亡或心肌梗死风险的增加替格瑞洛说明

19、书本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物(包括本品)治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。替格瑞洛片中国说明书 2012.他汀：ACS患者入院后，均应尽早(24h内)启动 强化他汀治疗，并长期维持治疗霍勇等.中国介入心脏病学杂志 2014;22(1):4-6.所有ACS患者(包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者)急诊室或入院后或PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀

20、40-80mg/d出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标(50%)入院后24h内检测血脂水平他汀类药物的分子作用途径他汀类药物具有的独立于降脂的多重作用，称为他汀类药物的多效性他汀剂量依赖性抑制肝脏抑制快速的血管效应激活转录因子转运至细胞膜细胞激活黏附分子血栓形成细胞因子产生血管舒张乙酰CoA+乙酰乙酰CoAHMG CoA甲羟戊酸异戊烯焦磷酸(IPP)他汀剂量依赖性抑制角鲨烯法尼基焦磷酸(FPP)香叶基焦磷酸(GPP)Rho肝脏肝细胞香叶基香叶基焦磷酸内皮细胞、炎性细胞和平滑肌细胞Ray K,Cannon C.J Am Col

21、l Cardiol.2005;46:142533罗俊等.心血管病学研究进展.2010;31(6):872-4.他汀类药物具有多重血管保护的多效性他汀内皮功能eNOS表达内皮素1表达冠脉EC功能心肌灌注冠状血管滋养抗栓塞EC纤维蛋白溶解活性组织因子表达细胞外5-核苷酸酶血小板活化脑缺血和卒中抗炎NO以及NF-KB活化EC活化白细胞-EC黏附促炎性细胞因子CRP免疫调节IFN-诱导MHC II类LFA-I抑制T细胞活化单核细胞活化移植生存抗氧化NAD(P)H氧化酶抑制超氧化物形成LDL氧化氧自由基清除心肌肥厚血管细胞保护eNOS表达PI-3激酶/Akt活化CRPEC DAF表达增加补体介导损伤血管

22、新生PI-3激酶/Akt活化循环EPC体内&体外血管生成血管生成双向作用高剂量他汀抑制斑块稳定炎性细胞浸润巨噬细胞MMP合成胶原合成VSMC成分增加体内斑块稳定Ray K,Cannon C.J Am Coll Cardiol.2005;46:142533罗俊等.心血管病学研究进展.2010;31(6):872-4.CYP 3A4是他汀类药物相互作用的最重要原因，造成肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP450 3A4 抑制剂合用95%CIP 值肌痛药物相关肾脏不良事件药物相关肝脏不良事件一项回顾性观察研究2：他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs.他汀(n=

23、473,343)2.08-17.380.0011.62-3.230.0001.35-2.010.0011.Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.2.Cziraky MJ,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):61C-68C.阿托伐他汀、辛伐他汀依赖CYP3A4代谢，易与多种药物发生相互作用抗栓药 氯吡格雷 华凡林 阿加曲班 西洛他唑降压药 硝苯地平 尼莫地平 地尔硫卓 拉西地平 维拉帕米 卡维地洛降糖药 那格列奈 瑞格列奈 吡格列酮 沙格列汀抗心律失常 胺碘酮 奎尼丁 普罗哌酮抗感染药物 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑 红

24、霉素 克拉霉素抗抑郁药物 奈法唑酮 文拉法辛 氟西汀 舍曲林 氟伏沙明激素类 地塞米松 皮质激素类药物临床主要经细胞色素P450 3A4代谢的常用药物1-4瑞舒伐他汀阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀代谢途径90%原型排泄，约10%CYP450 2C9CYP450 3A4硫酸脂化作用转化代谢CYP450 3A41.ellosta S,et al.Circulation.2004;109(23 Suppl 1):III50-7.2.Williams S,et al.Psychosomatics 2007;48(6):537-47.3.Horn JR,et al.Pharmacy Times 2004:5

25、7-584.Baetta R,et al.Drugs 2011;71(11):1441-1467.亲脂性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀)易进入肌肉组织增加肌毒性风险亲水性他汀瑞舒伐他汀 普伐他汀亲脂性他汀辛伐他汀 阿托伐他汀由于亲水性他汀较少被动扩散，因此进入非肝细胞是有限的由于亲脂性他汀可借助被动扩散进入外周 组织，因此更易进入肌肉组织并引起肌毒性磷脂蛋白质磷脂蛋白质Bellosta S,et al.Circulation 2004;109(23 Suppl1):III50-57Rosenson RS.Am J Med 2004;116(6):408-416.2011年FDA因肌病风险限制辛伐他

26、汀80mg的使用SEARCH研究：辛伐他汀80mg显著增加肌病发生率基于SEARCH研究，FDA发出安全性警告，限制辛伐他汀80mg的使用1.SEARCH Study Collaborative Group.Lancet.2010 November 13;376(9753):165816692.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm 受体阻滞剂：ACS患者出院后应长期应用 受体阻滞剂作为二级预防稳定性冠心病NSTEACSSTEMI受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用非ST段

27、抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，受体阻滞剂应尽早口服应用，并长期治疗作为二级预防ST段抬高心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.受体阻滞剂治疗冠心病的作用机制受体阻滞剂心肌收缩力、心率、血压心肌耗氧量心脏舒张期冠脉及其侧支血供和灌注心肌缺血发作生活质量梗死范围致命性心律失常心血管事件发生率及病死率长期应用远期预后生存率中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.受体阻滞剂的分类及其药代动力学特点受体阻滞剂1选择性1选择性溶解性半衰期(h)

28、首过效应(%)口服生物利用度(%)血浓度达峰时间(h)主要消除器官阿替洛尔+-水溶性6-90-1050-602-4肾比索洛尔+-水脂双溶10901.7-3.0肝、肾美托洛尔+-脂溶性50-6040-500.5-1.5肝酒石酸盐3-4琥珀酸盐(缓释剂)12-24卡维地洛-+脂溶性1430肝普萘洛尔-脂溶性2-560-70301-3肝噻吗洛尔-脂溶性2-525-3030-752-3肝倍他洛尔+-水脂双溶16-2080-902-4肝拉贝洛尔-+水溶性5.560331-2肝中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.脂溶性受体阻滞剂水溶性受体阻滞剂 可迅速被胃肠道吸

29、收，并在胃肠道和肝脏代谢(首过效应)，口服生物利用度低，当肝血流下降时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统 胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，与其他肝代谢药物无相互作用，较少穿过血脑屏障受体阻滞剂的不良反应n心血管系统：严重心动过缓和房室传导阻滞；支端发冷，伴严重外周血管疾病者病情恶化n代谢系统：1型糖尿病患者使用非选择性受体阻滞剂后可掩盖低血糖的警觉症状(如震颤、心动过缓)n呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病(COPD)n中枢神经系统：疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦等n撤药综合征：长期治疗后突然停药，出现高血压、心律失常和

30、心绞痛恶化中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.受体阻滞剂与其他药物的相互作用12345酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低脂溶性阻滞剂的血浆浓度和半衰期西米替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高普奈洛尔和美托 洛尔的生物利用度维拉帕米、地尔硫革和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和 房室传导，此时使用阻滞剂应谨慎吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗阻滞剂的降压作用铝盐、消胆胺(考来烯胺)、考来替泊可降低受体阻滞剂的吸收中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志 2009;37(3):195-209.ACIE：ACS患者出院后

31、还应长期 应用ACEI作为二级预防中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者病残率和死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者，应该长期采用ACEI进行二级预防ACEI的作用机制中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.ACEI能竞争性地阻断Ang I 转化为Ang II，从而降低循环和局部的Ang II 水平ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E2)的释放ACEI还

32、能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用ACEI的种类及其药代动力学特点中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.药物半衰期(h)经肾排泄(%)巯基类 卡托普利295 佐芬普利 4.560羧基类 贝那普利1188 西拉普利1080 依那普利1188 培哚普利3-1075 雷米普利13-1760膦酸基类 福辛普利1250ACEI的不良反应低血压高钾血症蛋白尿血管性水肿急性肾功能衰竭胎儿畸形n大多数患者对ACEI耐受良好，但也可发生几种不良反应，最常见的是咳嗽n通常发生在用药1周至数月之内

33、，夜间更为多见，停药后1周内基本消失中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.ACEI的药物相互作用1234保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾 血症，故应避免此类药物ACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平与促红细胞生成素并用时，可能影响促红细胞生成疗效抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非甾体类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 2007;35(2):97-106.主要内容ACS患者的治疗010203ACS患者用药管理案例分享ACS疾病及其危害临床药师对ACS患者实施药物治疗干预和药学监护

34、病例分享n患者，女，62 岁。因“发作性胸骨后疼痛10 h”入院n诊断：n冠心病急性非ST 段抬高型心肌梗死(Killip 级)n原发性高血压病级(极高危)n治疗：n入院后急诊行PCI术，术前给予阿司匹林肠溶片300 mg 和硫酸氢氯吡格雷片300 mg嚼服，术后调整口服阿司匹林肠溶片100mg，qd；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，qdn培哚普利抑制心肌重构、控制血压n阿托伐他汀钙片稳定斑块n美托洛尔片降低心肌耗氧n实验室检查结果：n低密度脂蛋白3.6 mmol/Ln二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集抑制率13%梁宇等.医药导报 2014;33(8):1099-1101.LDL-C未达标可能存在

35、氯吡格雷抵抗临床药师建议：将抗血小板药氯吡格雷调整为替格瑞洛n氯吡格雷是前体药物，经氧化水解产生活性代谢物而发挥作用，这一过程主要受CYP2C19调节，CYP2C19基因型在人群的变异性决定了氯吡格雷的疗效也存在较大的变异性n替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能影响，可成为氯吡格雷抵抗患者的替代药，因此 调整为替格瑞洛90mg bid治疗梁宇等.医药导报 2014;33(8):1099-1101.随访4个月，复查血小板聚集抑制率为70%-80%，患者未发生心血管不良事件及出血事件临床药师建议：将调脂药阿托伐他汀调整为瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀普伐他

36、汀辛伐他汀代谢途径90%原型排泄，约10%CYP450 2C9CYP450 3A4硫酸脂化作用转化代谢CYP450 3A4相对亲水性亲水性亲脂性亲水性亲脂性剂量10-20mg10-40mg10-40mg10-80mgLDL-C降幅46-52%36-46%20-30%27-45%n调脂药中普伐他汀不经过P450酶代谢，相互作用最小，但降脂作用较弱，不适合该患者强化降脂的治疗需求，因此建议选用仅部分经CYP2C9代谢的瑞舒伐他汀 20mg治疗梁宇等.医药导报 2014;33(8):1099-1101.患者出院用药指导药物使用方法注意事项阿司匹林肠溶片100mg/日晚餐后服用终身服用，不得随意停药

37、服用期间注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，若发现出血情况立即告知医师 胃肠道不适、腹痛等替格瑞洛90mg 一日两次持续使用至少12个月，不得随意停药 出血 呼吸困难瑞舒伐他汀20mg/日 注意有无严重肌痛、关节痛 定期监测血脂、肝功能、肾功能、肌酸激酶酒石酸美托洛尔片6.25mg/d，一日两次 长期服用不宜骤然停药 注意观察血压、心率培哚普利片4mg/日，每日早餐前服用 夜间可能出现干咳现象 定期检查血常规、肾功能、尿蛋白、血清电解质总结nACS是一个严重威胁人类健康的动脉粥样硬化性疾病，具有发病急，进展快、死亡率高等特点，且长期预后较差nACS患者合并疾病多，治疗较为复杂，联合用药普遍，因此需要临床药师对ACS患者进行用药管理，促进合理用药，避免药物不良事件、相互作用的发生