风湿病与骨质疏松课件.ppt

1、 风湿病与骨质疏松症风湿病与骨质疏松症浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科风湿免疫科 薛静薛静风湿病患者骨质疏松发生率高风湿病患者骨质疏松发生率高J Rheumatol,2009,36:1646-52.常见风湿病患者骨质疏松发生率常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿关节炎 SLE：系统性红斑狼疮SS：系统性硬化症 AS：强直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例1208OR:7;600%600%OR:1.51;51%51%风险比类风湿关节炎 系统性红斑狼疮强直性脊柱炎OR:6;500%500%风险增加 风险降低风湿病患者骨折风险显著增加风湿病患者骨折风险显著增加 风

2、险增加Arthritis Research&Therapy 2019,12:R154.Curr Rheumatol Rep(2019)14:224-230.人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内Wong MK,et al.Ann Acad Med Singapore,2019,31(1):3-7.卧床轮椅24%9%独立行走 28%需帮助下行走39%死亡26%存活74%椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊 髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重如果骨折后未采取抗骨质

3、疏松药物治疗则还会有20的患者在1年内再次发生骨折风湿病中骨质疏松性骨折危害严重风湿病中骨质疏松性骨折危害严重18%风湿病合并骨质疏松骨折的特点 病种繁多 机制复杂 预后不良 需综合治疗152 SLE femaleHip&Spine BMDInflammatory and biochemical markers T5-L4 X ray Asymptomatic vertebral fractures occur in 20.4%of patients with SLE 30%of these patients have normal BMD need for assessment of bon

4、e quality early therapeutic intervention is necessary 狼疮患者合并无症状椎体骨折狼疮患者合并无症状椎体骨折类风湿关节炎患者合并骨质疏松类风湿关节炎患者合并骨质疏松 类型：局部类型：局部/全身、椎体全身、椎体/髋部、髋部、多病因：疾病活动、制动、低多病因：疾病活动、制动、低BMI、原料摄入减少、药物、原料摄入减少、药物、绝经状态绝经状态 系统性硬化症与骨质疏松系统性硬化症与骨质疏松Risk factor of SScRisk factor of RA硬皮病和硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折患者骨折疏松和骨折与RA相比较OP风险类似，高于其他非炎

5、性MSK患者，年龄与低BMD是硬皮病骨质疏松的发生风险因素SSc的低BMD与病程、低D3水平有关系统性硬化症与骨质疏松系统性硬化症与骨质疏松多发性肌炎和皮肌炎与多发性肌炎和皮肌炎与OP强直性脊柱炎患者的骨质疏松强直性脊柱炎患者的骨质疏松强直性脊柱炎与骨质疏松强直性脊柱炎与骨质疏松/骨折骨折 AS病人造成骨质疏松原因？病人造成骨质疏松原因？骨折发生率及其与骨质疏松的关系？骨折发生率及其与骨质疏松的关系？可能病因：疾病活动？炎症指标可能病因：疾病活动？炎症指标-骨转换指标骨转换指标 制动？制动？低低BMI？原料摄入减少原料摄入减少/吸收较少？吸收较少？药物因素？药物因素？绝经状态或老年性？绝经状态

6、或老年性？AS与椎体骨折与椎体骨折常见但隐匿诊断困难29.6%其中11.15%BMD 正常建议联合椎体和髋部BMD应用定量CT检测受累椎体仅1/31/4有临床表现部分被误认为IBP放射学表现隐匿非典型部位骨折新形成骨骨折QUESTIONS:全椎体影像学检查或胸椎检查数据少；无正常青年男性椎体骨折数据做对照；损伤类型不同预后不同评估损伤形式评估并发症：脊柱不稳定 神经压迫干预形式可能不同强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症 前后位骨密度检查侧位骨密度检查 ASAS患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查 风湿病患者骨质流失的机制风湿病患者骨

7、质流失的机制Shun-ichi Harada,et al.Nature,2019,423:349-355总体均可归结为：破骨细胞被活化引发骨质疏松 破骨细胞破骨细胞 成骨细胞成骨细胞风湿病患者发生骨质疏松的过程中，风湿病患者发生骨质疏松的过程中，破骨细胞活化是始动因素破骨细胞活化是始动因素Arron JR,et al.Nature.2000 Nov 30;408(6812):535-6.Schett G.Arthritis Res Ther.2009;11(1):210.风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据SLE患者TNF和RANKL水平升高，促进破骨细胞的成熟

8、和活化；RARA机制是RANKL/OPG；ASAS患者的骨吸收标记物吡啶啉和RANKL上调。Lupus.2019,12:454-61.Nat Rev Rheumatol.2009,5:667-76.Rheumtol.2019,31:2236-41.Osteoporos Int.2019,22:1431-9.以上疾病均为炎性疾病，以上疾病均为炎性疾病，RANKL激活与炎性细胞及因子相关；激活与炎性细胞及因子相关；风湿病中非炎性疾病的机制可能不同？风湿病中非炎性疾病的机制可能不同？风湿病患者骨质疏松的诊断风湿病患者骨质疏松的诊断风湿病患者骨质疏松症的临床表现风湿病患者骨质疏松症的临床表现 临床表现

9、异质性异质性：从症状隐匿（X片检查发现并发骨质疏松症）腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难 骨骼疼痛 骨折（轻微损伤即可导致）主要体征类似于原发性骨质疏松症类似于原发性骨质疏松症：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形等 合并风湿病的临床表现合并风湿病的临床表现-更容易掩盖骨松甚至骨折症状更容易掩盖骨松甚至骨折症状中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2019年5月.风湿病患者的骨健康临床检查风湿病患者的骨健康临床检查 HOP（尿羟脯氨酸）PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物）NTx（N-端肽）CTx（

10、C-端肽I型胶原）TRAP（抗酒石酸性磷酸酶）空腹尿钙/肌酐比值等血PTH 1.25(OH)D3 降钙素PICP（I型胶原羟基端延长肽）PINP（I型原胶原氨基端延长肽）BALP（骨碱磷酸酶）BGP（血清骨钙素）等间接指标 生化指标骨形成指标骨吸收指标风湿病患者骨质疏松的诊断标准风湿病患者骨质疏松的诊断标准-BMDWHO推荐的BMD诊断标准T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。T值=(测定值骨峰值)/正常成人骨密度标准差中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志。2019;8(5):460-461.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病

11、分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2019年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.风湿性疾病骨质疏松诊断的挑战风湿性疾病骨质疏松诊断的挑战 临床及影像诊断不敏感；生化指标敏感、易变；BMD检测的局限性；新型检测方法：有待更多检验综合判断的重要性综合判断的重要性风湿病患者骨质疏松风湿病患者骨质疏松/骨折的骨折的危险因素评估危险因素评估风湿病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估风湿病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估Curr Rheumatol Rep(2019)14:224-230.Copyright 2019 American Society for Clinical Inv

12、estigationRoss,F.P.et al.J.Clin.Invest.2019;116:1140-1149。Ann Rheum Dis,2019,69:1415-9.即使炎症活动略有加剧，也会促使骨质流失并导致骨折前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素D破骨细胞基质细胞/成骨细胞细胞因子、激素、类固醇和前列腺素在破骨细胞形成过程中的作用炎症活动炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素是骨折风险升高的重要危险因素糖皮质激素糖皮质激素常用于风湿病的治疗常用于风湿病的治疗美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者。Feldste

13、in AC,et al.Osteoporos Int,2019,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD 哮喘 RA风湿性多肌痛IBD器官移植关节炎 结缔组织病 SLE 结节病 MS患者比例（%）骨质疏松是风湿病患者接受骨质疏松是风湿病患者接受糖皮质激素治疗的最常见并发症糖皮质激素治疗的最常见并发症-GIOP-GIOPAnn Rheum Dis.2019 Jan;61(1):32-6.骨质疏松是接受糖皮质激素治

14、疗后最常见的一个并发症，可达26%。26%13%10%19%20%26%2%L2-4-BMDL2-4-BMD（g/cmg/cm2 2）对照组 MCTD*P0.05对照组 +GC -GC MCTDClin Rheumatol(2019)22:213217风湿病本身及使用糖皮质激素是风湿病本身及使用糖皮质激素是导致骨丢失的共同主要危险因素导致骨丢失的共同主要危险因素Pathogenic factors may include the disease itself,corticosteroid therapy,impaired osteoblast function,and low serum se

15、x hormone levels*一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观综合量表评估营养状态发现，患者中钙摄入不足的比例高达92.9%。SLESLE患者摄入缺乏的各种营养素患者摄入缺乏的各种营养素92.9%36.7%47.7%钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素骨质疏松及骨折的重要危险因素170 SLE膳食摄入调查问卷（半定量法）平均年龄39.14y，病程9.94y91.8%营养良好normal weight in 35.9%,overweight in 35.3%,obesity in 27.7%钙缺乏是类风湿关节炎患者钙缺乏是类

16、风湿关节炎患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素发生骨质疏松及骨折的重要危险因素血清钙（mmol/L）*P0.001 vs P0.001 vs 健康人群健康人群*P0.01 vs P0.01 vs 所有所有RARA患者和健康人群患者和健康人群394例RA患者，4490例健康对照人群，2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人（P0.001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙 1200-1500mg/天和维生素D（证据水平A级）在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D对于骨折风险增加的患者，在

17、启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质 激素治疗，则应延长骨保护时间。中华风湿病学杂志,2019,14(4):265-271.Ann Rheum Dis,2019,67:195-205.American College of Rheumatology 2019Osteoporos Int,published online 21 March 2019 DOI 10.1007/s00198-012-1958-1.钙和钙和VitDVitD在风湿病骨质疏松防治中的作用在风湿病骨质疏松防治中的作用结合本国国情结合本国国情风湿病与骨质疏松风

18、湿病与骨质疏松/骨折骨折 骨质疏松骨质疏松/骨折骨折是风湿病患者最重要的并发症之一；是风湿病患者最重要的并发症之一；多机制参与；多机制参与；风湿病患者风湿病患者疾病活动，出现并发症和长病程疾病活动，出现并发症和长病程对骨健康都有影响；对骨健康都有影响；炎症、糖皮质激素治疗和钙、炎症、糖皮质激素治疗和钙、D D缺乏缺乏是骨质疏松是骨质疏松/骨折风险的主要危险骨折风险的主要危险因素因素风湿病与骨质疏松诊治挑战风湿病与骨质疏松诊治挑战 风湿性疾病的异质性；风湿性疾病的异质性；骨密度测定在不同风湿性疾病价值不一致性；骨密度测定在不同风湿性疾病价值不一致性；不同机制探讨不同机制探讨炎症与非炎症；病情活动？异同性？炎症与非炎症；病情活动？异同性？风湿性疾病合并骨质疏松风湿性疾病合并骨质疏松/骨折筛选和干预观察指标骨折筛选和干预观察指标-复复杂性和不稳定性；杂性和不稳定性；混杂因素多样性混杂因素多样性年龄、药物等。年龄、药物等。谢谢！谢谢！