麻醉药理学课件.ppt

1、 麻醉药理学实习麻醉药理学实习 Anesthetic Pharmacologic Practice 病例一、病例一、3030岁妊足月产妇拟行剖宫产术，应岁妊足月产妇拟行剖宫产术，应 用何种麻醉方法？麻药如何配制？用何种麻醉方法？麻药如何配制？如何进行术后镇痛？如何进行术后镇痛？病例二、病例二、2121岁男患手指离断伤拟行断指再植术，岁男患手指离断伤拟行断指再植术，应用何种麻醉方法？麻药如何配制？应用何种麻醉方法？麻药如何配制？病例三、病例三、7676岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指 肠切除术，应用何种麻醉方法？该肠切除术，应用何种麻醉方法？该 患者用药应注意哪些问题？患

2、者用药应注意哪些问题？病病 例例 3030岁孕足月产妇岁孕足月产妇 剖宫产术剖宫产术 腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉 。重比重腰麻液重比重腰麻液 3.33%3.33%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 0.5%0.5%布比卡因注射液布比卡因注射液3ml 术后镇痛术后镇痛吗啡吗啡 2-2.5mg 2-2.5mg 氟哌利多氟哌利多0.625-1.25mg 0.625-1.25mg 稀释至稀释至5ml5ml 病病 例例 21 21岁男患手指离断伤岁男患手指离断伤 断指再植术断指再植术 臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞 前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌臂丛、颈丛局麻药配置方法一臂丛、颈丛局麻药配置方法一1

3、%1%利多卡因利多卡因 0.4%0.4%罗哌卡因罗哌卡因 共共40ml40ml臂丛、颈丛局麻药配置方法二臂丛、颈丛局麻药配置方法二 1%1%利多卡因利多卡因 0.28%0.28%速卡速卡 共共40ml40ml 病病 例例 76 76岁男患梗阻性黄疸岁男患梗阻性黄疸 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 全身全身麻醉麻醉 全麻诱导用药全麻诱导用药 咪达唑仑咪达唑仑0.05mg/kg 0.05mg/kg 芬太尼芬太尼0.2mg;0.2mg;舒芬舒芬0.30.3g/kg g/kg 2%2%利多卡因利多卡因1-2mg/kg1-2mg/kg 仙林仙林0.1-0.2mg/kg 0.1-0.2mg/kg 卡肌宁

4、卡肌宁0.4-0.6mg/kg0.4-0.6mg/kg 麻黄素麻黄素6mg/kg6mg/kg；阿托品；阿托品0.5mg0.5mg 丙泊酚丙泊酚1.0-2.5mg/kg1.0-2.5mg/kg依托咪酯依托咪酯0.30.3mg/kgmg/kg 镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松生命体生命体丙泊酚（丙泊酚（propofol)临床应用：全凭静脉麻醉临床应用：全凭静脉麻醉 无痛人流无痛人流 无痛胃镜无痛胃镜ICUICU镇静镇静 成人诱导成人诱导:1.0-2.5mg/kg :1.0-2.5mg/kg 维持维持:6-12mg/kg/h:6-12mg/kg/h 镇静镇静:1-4mg/kg/h:1-4mg/kg/h 儿童

5、诱导儿童诱导:2.5mg/kg:2.5mg/kg 维持维持:9-15mg/kg/h:9-15mg/kg/h不良反应：呼吸、循环抑制不良反应：呼吸、循环抑制 注射痛注射痛 丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征(PRIS)(PRIS)乳酸酸中毒、横纹肌溶解、乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭心力衰竭高钾血症、高脂血症、高钾血症、高脂血症、难治性心动过缓致心脏骤停难治性心动过缓致心脏骤停舒芬太尼舒芬太尼镇痛作用镇痛作用强强半衰期半衰期短短脂溶性脂溶性高高麻醉维持用药麻醉维持用药瑞芬 静静脉脉 瑞芬瑞芬 1010g/kgg/kg.h h 丙泊酚丙泊酚 6-12mg/kg6-12mg/kg.h h 泵人泵人

6、吸入吸入 七氟醚静脉静脉仙林仙林0.02mg/kg0.02mg/kg.h h或或 卡肌宁卡肌宁 0.1mg/kg0.1mg/kg.h h EA EA 1.33%1.33%利多卡因利多卡因 +0.25%+0.25%丁卡因丁卡因 .抗胆碱酯酶药 新斯的明新斯的明1mg1mg+阿托品阿托品0.5mg0.5mg 外周和中枢神经系统激活剂外周和中枢神经系统激活剂 阿片受体竞争性拮抗剂阿片受体竞争性拮抗剂 佳苏仑佳苏仑0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg 纳洛酮纳洛酮0.2mg0.2mg 麻醉苏醒期用药拮抗镇静拮抗镇静拮抗镇痛拮抗镇痛拮抗肌松拮抗肌松麻醉期间用药麻醉期间用药 胶体胶体 术后术后 镇痛镇

7、痛 凯纷凯纷100mg+100mg+术后镇痛泵术后镇痛泵 g/kgg/kg.h h 恶心恶心 呕吐呕吐 血管血管 活性药活性药 麻黄碱麻黄碱 病病 例例 2 2岁先心病女患岁先心病女患 室间隔缺损修补术室间隔缺损修补术 全身全身麻醉麻醉 阿托品阿托品 0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg 东莨菪碱东莨菪碱 0.01mg/kg0.01mg/kg麻醉前用药长托宁长托宁0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg氯胺酮氯胺酮po.im.ivpo.im.iv咪唑咪唑0.5-1.0mg/kg po.0.5-1.0mg/kg po.咪唑咪唑+氯胺酮氯胺酮0.40.4mg/k

8、g+4mg/kgmg/kg+4mg/kg 小儿小儿 维持维持 SEVSEV吸入（儿童吸入（儿童MACMAC增至增至2.49%2.49%）瑞芬、静安静脉泵人瑞芬、静安静脉泵人麻黄碱、阿托品、喘定备用麻黄碱、阿托品、喘定备用 诱导诱导 咪唑、芬太尼、氯胺酮、咪唑、芬太尼、氯胺酮、SEVSEV、仙林、仙林地塞米松（心外地塞米松（心外3mg/kg3mg/kg；儿外；儿外0.2mg/kg)0.2mg/kg)小儿麻醉用药 阿端阿端 哌库溴铵哌库溴铵 EDED9595为为0.05mg/kg0.05mg/kg适于心血管手术及术后不需早期拔管病人适于心血管手术及术后不需早期拔管病人 丙泊酚丙泊酚 心脏外科麻醉用

9、药 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 七氟醚七氟醚 咪唑咪唑 体重体重kgkg数数=芬太尼芬太尼mlml数（数（5050g/kg)g/kg)总用量总用量50-10050-100g/kgg/kg 镇痛强度、作用时间、抑制应激反应镇痛强度、作用时间、抑制应激反应均优于芬太尼均优于芬太尼 总用量总用量6-76-7g/kgg/kg镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松多巴胺多巴胺+多巴酚丁胺多巴酚丁胺 异丙异丙肾上腺素肾上腺素去氧去氧肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 麻黄碱麻黄碱 间羟胺间羟胺 麻醉常用血管活性药生命体生命体血管活性药物血管活性药物 受体受体 作用作用 指征指征肾上腺素肾上腺素 强心强心 血压血压 心

10、肺复苏心肺复苏去甲肾去甲肾 血压血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 异丙肾异丙肾 心率心率 血压血压 传导阻滞传导阻滞间羟胺间羟胺 血压血压 心率心率 休克休克麻黄碱麻黄碱 血压血压 心率心率 休克休克苯肾苯肾 血压血压 休克休克多巴胺多巴胺 DA DA 强心强心 血压血压 心衰休克心衰休克阿托品阿托品 M M 心率心率 窦缓窦缓酚妥拉明酚妥拉明 血压血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 硝酸甘油硝酸甘油 苯肾苯肾 硝普钠硝普钠 肾上腺素肾上腺素、肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药体重体重kgkg0.03=10ng.kg0.03=10ng.kg-1-1.min.min-1-1泵人泵人非选择性血管扩张药非选择性

11、血管扩张药体重体重kgkg0.3=0.10.3=0.1g.kgg.kg-1-1.min.min-1-1泵人泵人用于外周血管扩张引起的低血压用于外周血管扩张引起的低血压无明显正性肌力作用，不增加心肌耗氧无明显正性肌力作用，不增加心肌耗氧降压时扩冠作用有利于心肌供血降压时扩冠作用有利于心肌供血用于各类心肌缺血、心绞痛病人用于各类心肌缺血、心绞痛病人心脏外科麻醉用药多巴酚多巴酚 丁胺丁胺 多巴胺多巴胺 凯时凯时 米力农米力农 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂体重体重kgkg0.3=0.10.3=0.1g.kgg.kg-1-1.min.min-1-1以以5ml/h5ml/h泵人泵人 前列腺素前列腺素E

12、 E1,1,改善心脑肺血管微循环障碍改善心脑肺血管微循环障碍 10ng20ml10ng20ml在在1h1h内泵人内泵人 体重体重kgkg3=13=1g.kgg.kg-1-1.min.min-1-1以以2-102-10g.kgg.kg-1-1.min.min-1-1泵人兴奋心脏泵人兴奋心脏1 1受体受体 体重体重kgkg3=13=1g.kgg.kg-1-1.min.min-1-1作用类似于正性肌力药作用类似于正性肌力药+血管扩张药血管扩张药心脏外科麻醉用药 剂量剂量 作用受体作用受体 血流动力改变血流动力改变 3g/kg/min多巴胺受体多巴胺受体 1受体受体内脏、肾血流内脏、肾血流SV35g/

13、kg/min1受体受体+2受体受体SVCOHR5g/kg/min1受体受体+SVRCO肾血流肾血流作为正性肌力药（作为正性肌力药（2g/kgmin2g/kgmin）用于急性心衰伴有低血压的患者）用于急性心衰伴有低血压的患者当静脉滴注低剂量（当静脉滴注低剂量（223g/3g/（kgminkgmin）时使失代偿性心衰）时使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心率的作用较多巴胺弱增加心率的作用较多巴胺弱 轻度的外周血管扩张作用轻度的外周血管扩张作用多巴胺与多巴酚丁胺的选择多巴胺

14、与多巴酚丁胺的选择对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管 阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺多巴胺；心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和 动脉压在正常范围的患者则应选用动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺多巴酚丁胺。心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。两者合用。异丙异丙 肾上腺素肾上腺素 儿茶酚胺中最强的儿茶酚胺中最强的受体激动剂受体激动剂阿托品治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞阿托品治疗无效的心动过缓、房室传导阻

15、滞围术期麻醉用药 艾司洛尔艾司洛尔 利喜定利喜定 胺碘酮胺碘酮 速效、超短效、选择性速效、超短效、选择性受体阻滞药受体阻滞药对室上性心动过速病人疗效好对室上性心动过速病人疗效好抗抗心律失常心律失常广谱，适用于各种室上性和室性心律失常广谱，适用于各种室上性和室性心律失常150mg/3ml20ml缓慢静注或泵人缓慢静注或泵人盐酸乌拉地尔，控制围手术期高血压盐酸乌拉地尔，控制围手术期高血压缓慢静注缓慢静注10-50mg,5min10-50mg,5min内显效内显效 药药名 微量泵药泵药液浓浓度配制(mg/50ml)数数字显显示(ml/h)输输入剂剂量(g)临临床常用剂剂量 g/(kgmin)多巴胺胺

16、Kg*311520多巴酚酚丁胺胺Kg*311520肾肾上腺素Kg*0.0310.010.01-0.2异异丙肾肾上腺素Kg*0.0310.010.01-0.1硝普钠钠Kg*0.310.10.5-8硝酸甘油 Kg*0.310.11-5RobertshawRobertshaw双腔管双腔管心肺复苏的常用药物心肺复苏的常用药物 肾上腺素和血管加压素肾上腺素和血管加压素 钙剂钙剂 抗心律失常药物抗心律失常药物 碳酸氢钠碳酸氢钠盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素 是是CPRCPR的首选药物的首选药物 作用机制：作用机制：A A、外周性、外周性11受兴奋受兴奋周围血管缩周围血管缩收收主动脉收缩压和舒张压升高主动脉收缩压

17、和舒张压升高冠脉和脑的冠脉和脑的灌注压升高灌注压升高;B;B、冠状动脉和脑管上的、冠状动脉和脑管上的受体兴受体兴奋奋心脑血流量增加；心脑血流量增加；C C、促使心肌细颤转变、促使心肌细颤转变成粗颤，增加电除颤的成功率成粗颤，增加电除颤的成功率 用法：用法：A A、每、每3-53-5分钟使用分钟使用1mg1mg（0.010.010.02mg/0.02mg/kgkg）肾上腺素；）肾上腺素；B B、高剂量可用于特殊问题，、高剂量可用于特殊问题，如用于如用于-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时；受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时；C C、气管内给药可用肾上腺素、气管内给药可用肾上腺素2-2.5mg2-2.5m

18、g。血管加压素血管加压素 肾上腺素的备选药物肾上腺素的备选药物 优点：优点：A A、无、无受体兴奋作用，不引起骨骼肌受体兴奋作用，不引起骨骼肌舒张和不增加心肌耗氧量；舒张和不增加心肌耗氧量；B B、严重酸中毒不、严重酸中毒不影响其疗效；影响其疗效；C C、高于生理剂量时，有非肾上、高于生理剂量时，有非肾上腺素能血管收缩作用；腺素能血管收缩作用；D D、可代肾上腺素治疗、可代肾上腺素治疗无脉心脏骤停，难治性室颤无脉心脏骤停，难治性室颤 用法：用法：1 1、血管加压素、血管加压素40U40U或或0.8U/kg0.8U/kg静注静注 2 2、2 2个剂量血管加压素个剂量血管加压素1mg1mg肾上腺素

19、肾上腺素 钙剂钙剂 钙剂不常规用于心脏骤停病钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持。当存在高碱人的循环支持。当存在高碱血症，高钾血症，低钙血症血症，高钾血症，低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可能或钙通道阻滞剂中毒时可能有益有益 碱性药物 心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室颤阈值降低，吸性酸中毒，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差物（如肾上腺素）反应差 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠与容量复苏，不主

20、张常规使用碳酸氢钠 碳酸氢钠，每次碳酸氢钠，每次-mlmlg g围术期严重心律失常的处理围术期严重心律失常的处理 1 1心动过缓心动过缓40150150次次/分分(小儿小儿180180次次/分分)艾司洛尔艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg维拉帕米维拉帕米100-150 g/kg100-150 g/kg心衰西地兰心衰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg代偿性病因治疗代偿性病因治疗 3 3阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg维拉帕米维拉帕米100-150

21、g/kg100-150 g/kg心衰胺碘酮心衰胺碘酮150mg150mg西地兰西地兰0.4mg0.4mg艾司洛尔艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg预激综合征预激综合征(WPW)(WPW)胺碘酮胺碘酮75-150mg75-150mg 室性心律失常（早搏室性心律失常（早搏室速室速室颤）室颤）利多卡因利多卡因1-2mg/kg1-2mg/kg胺碘酮胺碘酮150mg150mg同步同步(非同步非同步)电复律电复律胸外胸外100Ws100Ws胸内胸内5-10Ws5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg补充钾镁补充钾镁 NaHCO3 1-2ml

22、/kgNaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈提高心肌室颤阈强心药强心药 作用作用 指征用法指征用法 西地兰西地兰 强心强心 心衰心衰 0.2-0.4mg0.2-0.4mg 米力农米力农 强心强心 25g/min.kg25g/min.kg扩血管扩血管 0.5g/min.kg0.5g/min.kg肺体循环肺体循环前后负荷前后负荷 心排量心排量抗心律失常药抗心律失常药指征用法指征用法利多卡因室性利多卡因室性1-2mg/kg1-2mg/kg艾司洛尔快速艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg异搏定室上性异搏定室上性 0.15mg/kg0.15mg/kg胺碘酮室性胺碘酮室性 房性房性

23、 150-300mg150-300mg扩血管药扩血管药作用作用 指征指征硝酸甘油硝酸甘油 扩血管扩血管(VA)(VA)心绞痛心绞痛 硝普钠硝普钠 扩血管扩血管(VA)(VA)控制性降压控制性降压合贝爽合贝爽 扩血管心率扩血管心率 心绞痛高血压心绞痛高血压 压宁定压宁定 扩血管扩血管 高血压危象高血压危象酚妥拉明扩血管（酚妥拉明扩血管（）拮抗肾上腺素拮抗肾上腺素为什么行为什么行椎管内麻椎管内麻醉后患者醉后患者下肢皮肤下肢皮肤会有发热会有发热的感觉？的感觉？阻阻 滞滞 顺顺 序序痛痛觉觉温温觉觉触触觉觉深部感深部感觉觉运动功能运动功能脊髓胸脊髓胸10-10-腰腰2 2侧角中间外侧侧角中间外侧核发出的核发出的交感神经交感神经主要支配主要支配下肢的血管和皮肤，其功能下肢的血管和皮肤，其功能是使是使皮肤血管收缩皮肤血管收缩、汗腺、汗腺分泌、竖毛。分泌、竖毛。