抗菌药在颅脑外科中的合理应用课件.ppt

1、l青霉素耐药肺炎链球菌（）青霉素耐药肺炎链球菌（）l甲氧西林耐药金葡菌（）甲氧西林耐药金葡菌（）l耐甲氧西林表葡菌（）耐甲氧西林表葡菌（）l万古霉素耐药肠球菌（）万古霉素耐药肠球菌（）l产超广谱产超广谱 内酰胺酶（）革兰阴性杆菌内酰胺酶（）革兰阴性杆菌 q临床表现不典型临床表现不典型q致病原一般对健康者不致病或少致病致病原一般对健康者不致病或少致病q混合感染多，病原菌难定混合感染多，病原菌难定q多系统功能紊乱，必要检查受限多系统功能紊乱，必要检查受限l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点治疗性应用治疗性应用内、儿科特定内、儿科特定菌菌清洁清洁

2、污染手术污染手术 污染手术污染手术针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 清洁手术清洁手术 头孢唑啉头孢唑啉 术前术前1h 1g q6h1h 1g q6h2 2天天 万古万古 术前术前1h 1g 1h 1g 1-21-2天天 去甲万古去甲万古 术前术前1h 0.8g 1h 0.8g 1-21-2天天l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 l危重感染先经验用药危重感染先经验用药l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿 原

3、发或邻近原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻 青甲硝唑青甲硝唑 器官感染器官感染 肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属 甲硝唑甲硝唑 术后、创伤后术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢苯唑三代头孢 万古三代万古三代头孢头孢脑膜炎脑膜炎 新生儿新生儿(50岁或岁或 肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯 氨苄西林头氨苄西林头 酒精中酒精中 特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢 地塞米松地塞米松 毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松 细胞免疫受损细胞免疫受损

4、李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶 伤后、术后伤后、术后 肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液 万古万古(明确为明确为)漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大 头孢他啶头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案脑室脑膜炎脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢儿童：万古头孢（脑室腹（脑室腹 膜杆菌、少见白喉杆膜杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松腔分流术感染）腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平成人：万古利福平 阳

5、球球菌阳球球菌 肺炎球菌肺炎球菌 万古（头孢万古（头孢 噻肟或头孢曲噻肟或头孢曲 松）松）地塞米松地塞米松 染染 阴性球菌阴性球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者）青、氯（青霉素过敏者）色：色：阳性杆菌阳性杆菌 单核细胞增多性单核细胞增多性 氨苄西林庆大氨苄西林庆大 李斯特菌李斯特菌 阴性杆菌阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎慢性脑膜炎 培养阳性培养阳性 肺炎球菌肺炎球菌 青青 症状中淋症状中淋 结核杆菌、隐球结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验依病原菌而定，不急于行经验治疗治疗 巴细胞增多巴细胞增多 4W

6、 菌、肿瘤、致病菌、肿瘤、致病 菌不明（菌不明（34）感染者感染者 50岁：隐球菌、抗岁：隐球菌、抗 依病原菌而定依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、酸杆菌、梅毒、化脓性脑膜炎、单核化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌细胞增多性李斯特菌 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案外伤感染外伤感染 无热无热 多重菌：金葡菌、多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一奥格门汀、一 红霉素、红霉素、克拉霉素克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢代口服头孢 阿齐霉素、阿齐霉素、克林克林 发热（败血症）发热（败血症）肠杆菌、产气荚膜杆菌、肠杆菌、产

7、气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露破伤风杆菌、（若暴露 优立新、优立新、环丙克林、环丙克林 于水中：绿脓杆于水中：绿脓杆 、菌、气单孢菌属）菌、气单孢菌属）伤口、术伤口、术 无败血症无败血症 金葡菌、金葡菌、A组链组链 口服一代头孢口服一代头孢 苯唑苯唑后感染后感染 球菌、大肠杆菌球菌、大肠杆菌 、奥格门汀、奥格门汀 败血症败血症 同上同上 、优立新、优立新 一、二、三代头孢一、二、三代头孢 院内获得性院内获得性 阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌 、青霉素过敏：青霉素过敏：（大肠杆菌、克（大肠杆菌、克 、抗绿脓杆、抗绿脓杆 氨曲南代替氨曲南代替 雷伯菌、不动雷伯菌、不动 菌三代头孢、菌三代头孢、（或三（

8、或三 杆菌、假单胞菌属）杆菌、假单胞菌属）、四、四 代头孢或代头孢或 、军团菌、金葡菌、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或代头孢（红霉素或 或），或），环环 阿齐霉素阿齐霉素）丙代替丙代替 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案吸入性肺炎吸入性肺炎 伴伴/不伴肺脓肿不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、脆弱类杆菌、克林克林 头孢西丁、头孢西丁、消化链球菌、消化链球菌、青、青 梭杆菌属梭杆菌属急性单纯性急性单纯性 肠杆菌科（大肠肠杆菌科（大肠 、口服头孢、呋喃妥口服头孢、呋喃妥尿路感染尿路感染 杆菌）、腐生葡杆菌）、腐生葡 因、多西环因、多西环素、素、萄球菌、肠

9、球菌萄球菌、肠球菌 奥格门汀、奥格门汀、磷霉素磷霉素复杂性尿复杂性尿 导管、梗阻、反流导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、静脉用、万静脉用、万古（阳性古（阳性 路感染路感染 、氮质血症、移植后、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌脓杆菌、肠球菌 、杆菌青霉素过敏者）杆菌青霉素过敏者）无症状菌尿无症状菌尿 泌尿科介入如导尿泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌 尿培养，然后三天尿培养，然后三天 l抗菌作用独特抗菌作用独特l在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高l对患者安全对患者安全独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、奎奴普汀

10、/达福普汀 产革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 中浓度难测 浓度 浓度 浓度 氯 青 链 苄星青 氨苄 庆大 林可 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 噻肟 （0.8）曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西

11、丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古l剂量剂量l途径途径l次数次数l疗程疗程不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G 耐酶青氨青哌拉 一代 +二代 三代 +四代 GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩中中中单低体内代谢头孢、噻啶 不耐高低明显入头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长，入多他定耐肾免疫缺陷者感染药物血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05

12、曲松5.363.73q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(为主)所致感染 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入 国产 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星杆菌科 绿脓、沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 +亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 +亚胺培南 厄他培南 抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5

13、%4.34.6 稳定 0.5%优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 绿脓、沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 +不耐酶耐酶庆大奈替米星 妥布(绿脓)阿米卡星 西索米星 异帕米星 卡那(限用)链(结核)小诺、核糖GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟 +1.6有口氟啶酸依诺 3.7稍多较多口甲氟哌酸 培氟 3.8稍多有口氟嗪酸氧氟5.6较少少口注环丙氟哌 环丙2.6有口注药 物单剂口服mg峰浓度mg/L半衰期h生物利用度%尿泄率%AUCMg.h/L诺氟4001.63-436-4525-305.7培氟4003.87.5-1190-1001163依诺4003.73.3-

14、5.880-895233氧氟4005.65-785-9570-9035左氧2003.15.1-7.110080-8619.9环丙5002.63.3-4.946-7029-4412洛美4003.56.8-8.590-9870-8627氟罗4006.59.1-1310050-7770 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 曲伐沙星 加替沙星 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 吉米沙星 6859aq对革兰氏阳性菌包括，和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征

15、等)q肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌菌作用 强 相似 相似，对 对更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入 少 少 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 必要时 必要时 不需 不需给药途径 .外用甲硝唑替硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗需氧菌口服吸收口服峰浓度（）半衰期（h）不良反应好40/2g510较多好4051/2g911较少、轻好30/1.5g1214较少、轻 酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑血峰浓度（）血峰浓度（）3.9254.50.18蛋白结合率蛋白结合率（）（）80901199口服吸收口服吸收较好较好少少完全完全少少血脑屏障通血脑屏障通透性透性差差差差好好差差不良反应不良反应较多较多较少较少少少少少