抗菌药物临床合理应用管理参考课件.ppt

1、抗菌药物临床合理应用管理 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其它其它内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽类多肽类 其它抗菌药物其它抗菌药物 知知 识识 回回 顾顾抗抗 菌菌 药药 物物 常常 见见 类类 型型青霉素类、头孢菌素类、其他青霉素类、头孢菌素类、其他内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素 -内内 酰酰 胺胺 类类 种种 类类内酰胺类内酰胺类作用机制作用机制通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs

2、），与内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。青霉素特点青霉素特点 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广 毒性低毒性低 对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定 价廉价廉 不耐酶青霉素不耐酶青霉素G G，苄星青，青霉素，苄星青，青霉素V V 耐酶苯唑西林，萘夫，氯唑，双氯耐酶苯唑西林，萘夫，氯唑，双氯 广谱，不抗绿脓广谱，不抗绿脓:氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林 广谱，抗绿脓广谱，抗绿脓 羧基类羧基类 替卡西林，羧苄，磺苄替卡西林，羧苄，磺苄 脲基类脲基类 哌拉西林，阿洛，美洛哌拉西林，阿洛，美洛 抗革兰阴性杆菌美西林

3、抗革兰阴性杆菌美西林青霉素类青霉素类青霉素类的抗菌谱与抗菌活性青霉素类的抗菌谱与抗菌活性（三）污染切口。常见手术预防用抗菌药物表 与其它抗生素之间不产生交叉耐药；ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出诺氟沙星（1979年），培氟沙星，依诺沙星氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出多重耐药不动杆菌对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。时间依赖性抗生素的杀菌作用随

4、抗生素作用时间增加而增加。此种分类为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。需氧G球菌和G球菌 呋喃类 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 幽门螺杆菌和弯曲菌10、清洁污染手术预防使用抗菌药物超过72小时，污染手术预防使用抗菌药物超过96小时。敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差口服用 克肟，他美脂，特仑酯，地尼耐酶青霉素耐酶青霉素抗菌特性抗菌特性 对产青霉素酶的金葡菌作用较好对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素 敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药肠

5、球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性抗菌活性 苯唑西林较甲氧西林强苯唑西林较甲氧西林强1111倍倍头孢菌素特点头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 副反应少副反应少磺胺类及其他化学合成药 哌拉西林或头孢他啶常见手术预防用抗菌药物表 与其它抗生素之间不产生交叉耐药；利福平，利福喷丁，利福霉素抑制核酸合成青霉素类、头孢菌素类、其他内酰类非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用肠球菌（VRE）关于进一步加强抗菌药物临床

6、应用管理的通知(卫办医发200848号)（）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）（）染，选择抑菌剂克林霉素也非最佳选择，也不符合药物联用原则（见后），反而增加药 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所水解+*10E6/L；氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白质合成此种分类为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。8、清洁手术预防使用抗菌药物超过48小时。细菌耐药快、交叉耐药常见手术预防用抗菌药物表将抗菌药物临床应用纳入病历质量评价标准氟喹诺酮类药物临床应用 与其它抗生素之间不产生交叉耐药；卫生部办公厅关于做好全

7、国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用10、清洁污染手术预防使用抗菌药物超过72小时，污染手术预防使用抗菌药物超过96小时。具有青霉素类优良属性 部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用。对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他啶相当 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大左氧氟沙星（1993年），司帕沙星，格帕沙星,10、清洁污染手术预防使用抗菌药物超过72小时，污染手术预防使用抗菌药物超过96小时。（一）清洁切口。有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星抗绿脓 哌酮，他啶恶露量少，色暗红，无异味）。2、单一药物难以有效控制的混合感染。未见出血倾向 第一代头孢菌素第一代头孢

8、菌素 噻吩，噻吩，唑啉唑啉，拉定拉定，氨苄，氨苄 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 克洛克洛，呋辛，丙烯呋辛，丙烯，孟多，替安，孟多，替安 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 a.a.抗绿脓抗绿脓 哌酮哌酮，他啶他啶 b.b.注射用注射用 噻肟噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，唑肟，甲肟，地嗪，曲松曲松 c.c.口服用口服用 克肟，他美脂，特仑酯，地尼克肟，他美脂，特仑酯，地尼 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 吡肟，吡肟，匹罗匹罗头孢菌素类头孢菌素类 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内内酰胺酶所水解酰胺酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌主要

9、用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）头孢噻吩头孢噻吩,头孢唑啉头孢唑啉,头孢拉定头孢拉定,头孢氨苄头孢氨苄第一代头孢菌素第一代头孢菌素N 对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；N对流感杆菌和淋球菌所产的对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；N 对肠球菌和李斯特菌耐药；对肠球菌和李斯特菌耐药；N 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大对革兰阴性杆菌敏感谱扩大N 敏感大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；敏感大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；N 部分敏感普变杆

10、菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌N 耐药沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克洛头孢克洛,头孢呋辛头孢呋辛,头孢丙烯头孢丙烯,头孢孟多头孢孟多,头孢替安头孢替安第二代头孢菌素第二代头孢菌素G G 一代一代二代三代二代三代G G 一代二代三代一代二代三代白细胞数20*10E6/L；青霉素类、头孢菌素类、其他内酰类 主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向同细菌接触时间密切相关2、

11、无抗菌药物处方权医师开具抗菌药物，或非紧急情况越级使用高档次抗菌药物。抗生素后效应（PAE）白细胞数230*10E6/L；2/4呼吸内科会诊医嘱已使用万古霉素，16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、抗菌药物约占门诊处方?2/3 9:19 2/8 8:35依据PK/PD抗菌药物分类但抗菌活性持续时间较长 水溶性好，组织分布广抗菌药物临床应用指导原则（2004年）2、单一药物难以有效控制的混合感染。链球菌作用较弱。主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感克拉维酸(棒酸)阿莫西林，替卡西林 预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。宫底脐下一指，

12、质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。对金葡菌较第一代差，对金葡菌较第一代差，MRSAMRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半衰期相对延长衰期相对延长a.a.抗绿脓抗绿脓 头孢哌酮头孢哌酮,头

13、孢他啶头孢他啶b.b.注射用注射用 头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,唑肟唑肟,甲肟甲肟,地嗪地嗪c.c.口服用口服用 头孢克肟头孢克肟,头孢他美脂头孢他美脂,头孢地尼头孢地尼第三代头孢菌素第三代头孢菌素 与内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强 对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他啶相当头孢吡肟头孢吡肟第四代头孢菌素第四代头孢菌素 单环类（单胺菌素类）氨曲南 头霉素 头孢西丁，头孢美唑 碳青霉烯类 亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，欧他培南 与内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜)氨苄西林，头

14、孢哌酮克拉维酸(棒酸)阿莫西林，替卡西林他唑巴坦哌拉西林 氧头孢烯类其他其他-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物氨曲南特点氨曲南特点 窄谱对窄谱对G G杆菌有强大活性杆菌有强大活性 G G球菌球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效对阳性球菌和厌氧菌无效头霉素头霉素 常见品种头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL 亚胺培南亚胺培南 （imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对甚强，对G

15、 G菌、菌、G G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatincilastatin，无抗菌作用）（，无抗菌作用）（泰能泰能）合用可阻断本品在肾脏）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性。毒性。碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南美罗培南 （meropenemmeropenem）罗培南对人

16、类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强；绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强；分枝杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿；分枝杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿；对对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类 +酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸

17、替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEMTEM酶和酶和SHVSHV酶的数量大酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在。的可以忽略酶抑制剂的存在。氧头孢烯类氧头孢烯类 三代头孢抗厌氧菌三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢拉氧头孢 moxalactammoxalactam 出血倾向出血倾向 氟氧头孢氟氧

18、头孢FlomoxefFlomoxef血浓度高血浓度高未见出血倾向未见出血倾向氨基糖苷类特点氨基糖苷类特点 作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAEPAE达达4 48h8h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐 药率低药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半衰期为口服不吸收，蛋白结合率低，血中半衰期为2 23h3h

19、 入内耳淋巴液半衰期入内耳淋巴液半衰期111112h12h，耳、肾毒性，耳、肾毒性 价格便宜价格便宜 链霉素属的培养液获得者，如链霉素属的培养液获得者，如链霉素链霉素、新霉素、卡那霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素妥布霉素、核糖霉素等、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素庆大霉素、西索米星、西索米星 半合成氨基糖苷类，如半合成氨基糖苷类，如阿米卡星阿米卡星、奈替米星奈替米星氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性绿脓

20、杆菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组革兰阳性球菌对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组 链球菌作用较弱。肠球菌属、链球菌作用较弱。肠球菌属、G G球菌及厌氧菌多耐药球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用。部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用。大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强 庆大霉素由庆大霉素由C1C1，C1aC1a，C2C2三种组份组成。对各种革兰阳性三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、和阴性菌包括绿脓杆菌

21、均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 阿米卡星抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌阿米卡星抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于药率低于8 8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。杆菌的耐药率比庆大霉素低。具大环内酯环具大环内酯环14

22、14元环元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素1515元环元环 阿奇霉素阿奇霉素1616元环元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类大环内酯类大环内酯类特点大环内酯类特点 抗菌谱窄，对抗菌谱窄，对G G+作用强，对作用强，对G G-球菌、厌氧菌具一定作用球菌、厌氧菌具一定作用,对对 非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂快效抑菌剂 口服吸收，组织分布广，胞内浓度高

23、、难入口服吸收，组织分布广，胞内浓度高、难入CSFCSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显不良反应少，酯化物肝毒性较明显大环内酯类抗菌谱大环内酯类抗菌谱 需氧需氧G G球菌和球菌和G G球菌球菌 厌氧球菌厌氧球菌 军团菌军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分枝杆菌鸟分枝杆菌 支原体和衣原体支原体和衣原体大环内酯类特点大环内酯类特点 新一代（第四代）喹诺酮碱性环境中抗菌活性较强3、磺苄西林钠给药次数偏少，宜Q6h给药；诺氟沙星（1979年），培氟沙星，依诺沙星利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度2847例选择性清洁或清洁污染切口胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；卫生

24、部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 第二代喹诺酮吡哌酸（1974年）3、无指征联合使用抗菌药物，联合使用抗菌药物无记录。抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 二代头孢特点抗厌氧菌基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。与其它抗生素之间不产生交叉耐药；门诊普通感冒患者中约?患者使用抗菌药物2/8 透明度浑浊；替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。氟喹诺酮类药物特点氟喹诺酮类药物特点NN 广谱、广谱、G G为主，衣原体、支原体等胞内菌为主，衣原体、支原体等胞内菌NN 杀菌剂，作用于杀菌剂

25、，作用于DNADNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用NN 口服生物利用度高，分布广，半衰期较长口服生物利用度高，分布广，半衰期较长NN 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强NN 小儿、孕妇不宜小儿、孕妇不宜NN 细菌耐药快、交叉耐药细菌耐药快、交叉耐药 第一代喹诺酮奈啶酸（第一代喹诺酮奈啶酸（19621962年）年）第二代喹诺酮吡哌酸（第二代喹诺酮吡哌酸（19741974年）年）第三代喹诺酮第三代喹诺酮 诺氟沙星（诺氟沙星（19791979年），培氟沙星，依诺沙星年），培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星（氧氟沙星（19851985年），

26、环丙沙星，氨氟沙星年），环丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹诺酮新一代（第四代）喹诺酮 左氧氟沙星（左氧氟沙星（19931993年），司帕沙星，格帕沙星年），司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类药物抗菌谱喹诺酮类药物抗菌谱 对对G G杆菌（杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。

27、对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善。新一代则有明显改善。氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌等具有氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌等具有一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。人型支原体有较好的作用。化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐 药，但克林霉素抗菌作用

28、较林可霉素强药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4 48 8倍。倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎 支原体和其他衣原体对本类耐药。支原体和其他衣原体对本类耐药。主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感 染。染。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 作用机制抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆作用机制抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用亦有作用 主要种类万古霉素与去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉主要种类万古霉素与去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉 素）、多粘菌素素）、多粘菌素B和和E、杆菌肽、杆菌

29、肽 多肽类抗生素多肽类抗生素 万古和去甲万古霉素万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，杆菌具有强大的抗菌作用，MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌对本品和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。替考拉宁替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对霉素。对G G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用

30、，耳肾毒性明显少于万古霉素。耳肾毒性明显少于万古霉素。具广谱的抗菌作用，对具广谱的抗菌作用，对G G球菌球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和、肠杆菌科、绿脓杆菌和 部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢 菌素类差；菌素类差；与其它抗生素之间不产生交叉耐药；与其它抗生素之间不产生交叉耐药；组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需 调整剂量；调整剂量；不良反应少而轻微不良反应少而轻微磷霉素磷霉素 四环素，米诺环素，多西环素作用于核糖体四环素，米诺环素，多西环素作用于核糖体30s30s亚基亚基 抑

31、制蛋白质合成，影响细胞通透性抑制蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白质合成氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素抑制核酸合成利福平，利福喷丁，利福霉素抑制核酸合成 褐霉素褐霉素(夫西地酸夫西地酸)作用于核糖体作用于核糖体 噁噁烷酮类利奈唑酮（烷酮类利奈唑酮（LinezolidLinezolid），阻断蛋白质合成），阻断蛋白质合成 链阳霉素奎奴普丁链阳霉素奎奴普丁/达福普汀，抑制蛋白质合成达福普汀，抑制蛋白质合成其他抗生素其他抗生素 磺胺类磺胺类 磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑,复方磺胺嘧啶，复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 呋喃类呋喃类

32、呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其其 他他 甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑磺胺类及其他化学合成药磺胺类及其他化学合成药抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、舌下、肌肉、皮下等血管外给药途径必须经 吸收过程 分布 （1）骨组织林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 具有青霉素类优良属性通过

33、干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细胞总数13500*10E6/L；宫底脐下一指，质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。考虑感染部位、药敏结果、药物透脑等问题。屎肠球菌对其耐药率为1022，且治疗中可出现耐药。知 识 回 顾 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所水解 产碳青霉烯酶对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦。宫底脐下一指，质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。抗绿脓 哌酮，他啶 常见品种头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦痰培养 2/4

34、肺炎克雷伯菌少量；青霉素类的抗菌谱与抗菌活性 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗生素药代学抗生素药代学/药效学关系分类药效学关系分类 根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类致可将其分为三类 浓度依赖性抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关浓度依赖性抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关 。时间依赖性抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而时间依赖性抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。增加。与时间有关，但半衰期或与时间有关，但半衰期或PAEPAE较长。较长。此种分类为不同药物依据此种分类为不同药物依据PK

35、/PDPK/PD参数设计给药方案提供参数设计给药方案提供重要依据。重要依据。时间依赖性与时间有关但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TMIC和AUCMIC主要参数 AUC/MIC浓度依赖性抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然

36、受到持续抑制的效应。长仍然受到持续抑制的效应。PAEPAE的机理可能因药物清除后，药物仍长时间结合在的机理可能因药物清除后，药物仍长时间结合在细菌靶位，细菌呈非致死性损伤、恢复再生长时间延迟。细菌靶位，细菌呈非致死性损伤、恢复再生长时间延迟。难治性感染抗菌药物选择难治性感染抗菌药物选择肠杆菌科杆菌肠杆菌科杆菌 产广谱产广谱内酰胺酶水解广谱青霉素，可选择二代内酰胺酶水解广谱青霉素，可选择二代头孢菌素，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。头孢菌素，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。产头孢菌素酶水解二代头孢，可选用三代以上头产头孢菌素酶水解二代头孢，可选用三代以上头孢菌素或与酶抑制剂制成的复合制剂，喹诺酮类孢

37、菌素或与酶抑制剂制成的复合制剂，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。药物或氨基糖苷类药物。产产ESBLsESBLs水解青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选水解青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选择碳青酶烯类抗生素，择碳青酶烯类抗生素，内酰胺内酰胺/酶抑制剂，头霉酶抑制剂，头霉素类抗生素，氨基糖苷类抗生素。素类抗生素，氨基糖苷类抗生素。产产AmpCAmpC酶水解一、二、三代头孢菌素、单环类、酶水解一、二、三代头孢菌素、单环类、头霉素类和酶抑制剂，可选用四代头孢菌素和碳头霉素类和酶抑制剂，可选用四代头孢菌素和碳青霉烯类。青霉烯类。产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶MDRMDR，选择头孢哌酮，选择头孢哌酮/舒巴坦与敏舒巴坦与敏

38、感抗生素合用。感抗生素合用。生物膜大环内酯类生物膜大环内酯类 MRSA MRSA和和MRSCoNMRSCoN首选糖肽类抗生素，包括万古霉素、去甲万首选糖肽类抗生素，包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁古霉素、替考拉宁次选利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、次选利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiproleceftobiprole“舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药 利福平，利福喷丁，利福霉素抑制核酸合成此种分类为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。口服用 克肟，他美脂，特仑酯，地尼 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素3、单一药物不能控制

39、的耐药菌感染，特别是院内感染。但抗菌活性持续时间较长2、预防用药时机欠妥，结扎脐带后未用；2/4呼吸内科会诊医嘱已使用万古霉素，不良反应少，酯化物肝毒性较明显我院2011年12月份抗菌药物使用基本情况统计 新一代（第四代）喹诺酮考虑感染部位、药敏结果、药物透脑等问题。广谱，抗绿脓头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安2g/ivgtt q8h；曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星细胞数170*10E6/L；第二代头孢菌素 克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大 氯霉素，甲砜霉素抑制蛋白质合成 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶 碳青霉烯类亚胺培南、美

40、洛培南、帕碳青霉烯类亚胺培南、美洛培南、帕尼培南尼培南 加酶抑制剂药物头孢哌酮加酶抑制剂药物头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴 坦、替卡西林坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）测敏感性）抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素阿米卡抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素阿米卡星、妥布霉素、奈替米星星、妥布霉素、奈替米星 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌 产碳青霉烯酶对于耐亚胺培南的鲍曼不产碳青霉烯酶对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮诺环素、头孢哌酮/舒巴

41、坦。舒巴坦。临床应用米诺环素与头孢哌酮临床应用米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联舒巴坦联合治疗具有良好疗效。合治疗具有良好疗效。ATS ATS和和IDSAIDSA发布的成人医院获发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南疗机构相关肺炎处理指南20052005年版指出年版指出 “舒巴坦对不动杆菌属有舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴那么活性最强的药物有舒巴坦坦”Guidelines for the Management of Adults with Hospit

42、al-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.ATSATS指南推荐舒巴坦复合制指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染剂治疗不动杆菌感染 肠球菌（肠球菌（VREVRE）quinupristin quinupristin dalfopristin dalfopristin（喹奴普丁（喹奴普丁达福普丁）属于链阳霉素，对粪肠球菌达福普丁）属于链阳霉素，对粪肠球菌（E.faecalisE.faecalis）的）的MIC90MIC90为为1616g/mlg/ml，但其，但其血药浓度为血药浓度为1112 1112

43、g/mlg/ml。故不能用于治疗。故不能用于治疗E.faecalisE.faecalis感染。屎肠球菌对其耐药率为感染。屎肠球菌对其耐药率为10221022，且治疗中可出现耐药。治疗万古，且治疗中可出现耐药。治疗万古霉素耐药屎肠球菌的临床有效率为霉素耐药屎肠球菌的临床有效率为60706070。利奈唑胺对万古霉素耐药利奈唑胺对万古霉素耐药E.faecalisE.faecalis和屎和屎肠球菌均有效。肠球菌均有效。对氨苄西林敏感的对氨苄西林敏感的VREVRE可联合应用氨基糖苷可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗。类抗生素治疗。抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 管管 理理抗菌药物约占门诊处方

44、抗菌药物约占门诊处方?住院病人中使用抗菌药者平均住院病人中使用抗菌药者平均？%门诊普通感冒患者中约门诊普通感冒患者中约?患者使用抗菌药物患者使用抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达?抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 现现 状状？各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。泛应用的药物之一。目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200200余种，余种，抗菌药过多使用及滥用普遍。抗菌药过多使用及滥用普遍

45、。相关法规文件相关法规文件抗菌药物临床应用指导原则（2004年）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发200848号)（）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）（）抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)（）卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201156号（）2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（）克拉维酸(棒酸)阿莫西林，替卡西林2/8 透明度浑浊；2、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。第二代头孢菌素 克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安 清洁污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手

46、术，以及开放性骨折或创伤手术。药敏结果中万古霉素药敏栏提示空缺，选用克林霉素是根据药敏选药，用作治疗肺部感染（万古霉素药敏结果空缺原因为检验标准问题，已作解释）。2/3 透明度微混有沉淀；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时7%2/2 透明度浑浊；考虑感染部位、药敏结果、药物透脑等问题。金黄色葡萄球菌+，对万古门诊普通感冒患者中约?患者使用抗菌药物 预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。白细胞数20*10E6/L；肠球菌（VRE）对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他啶相当 噁烷酮类利奈唑酮（Linezolid），阻断蛋白质合成14元环 红霉

47、素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪2847例选择性清洁或清洁污染切口 抗菌药物合理用药指标抗菌药物合理用药指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 湖南省住院病例质量评价增补标准（湖南省住院病例质量评价增补标准（20112011）（征求意见稿）（征求意见稿）

48、将抗菌药物临床应用纳入病历质量评价标准将抗菌药物临床应用纳入病历质量评价标准（一）重度缺陷 1、缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，诊断不能成立使用抗菌药物。2、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。3、清洁手术无高危因素使用抗菌药物。4、抗菌药物治疗后感染得到明显控制，体温、血象恢复正常，临床症状消失3天后，仍然继续使用抗菌药物超过3天。5、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生严重不良反应，造成致死或致残。（二）中度缺陷（二）中度缺陷1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。2、无抗菌药物处方权医师开具

49、抗菌药物，或非紧急情况越级使用高档次抗菌药物。3、无指征联合使用抗菌药物，联合使用抗菌药物无记录。4、治疗性应用抗菌药物前，未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。5、未及时根据药敏试验结果对抗菌药物治疗效果不佳者调整治疗方案。部分敏感普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌常见手术预防用抗菌药物表 喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）诺氟沙星（1979年），培氟沙星，依诺沙星细胞数7.请医生双签名确认以示医生、药师对医嘱行为的负责！与其它抗生素之间不产生交叉耐药；时间依赖性抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。羧基类 替卡西林，羧苄，磺苄2/3 9:19 2/8 8:35此

50、种分类为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。5 iv gtt bid氟氯西林给药次数宜34次/天；第二代喹诺酮吡哌酸（1974年）5g+万古霉素1g ivgtt bid基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发200848号)（）褐霉素(夫西地酸)作用于核糖体已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感6、围手术预防性使用抗菌药物品种选择不符合卫生部卫办医政发200938号文件规定。7、介入诊断预防使用抗菌药物。