药物外渗-课件.ppt

1、肿瘤治疗血管通路安全指南药物渗漏内容背景药物外渗定义中国静脉治疗护理技术操作规范 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织美国肿瘤护理学会（ONS）抗肿瘤药物渗漏：发疱剂或刺激性药物渗漏至皮下组织，可能引起的疼痛、溃疡或坏死渗漏反应前综合征 柔韧性和局部敏感度 发生不同程度的改变型注射部位僵硬和肿胀 型 注射部位出现软组织损伤欧洲肿瘤护理学会(Europeean Oncology Nursing Society,EONS)背景背景级别临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5-15cm，皮肤发凉伴有或不

2、伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑,肿胀，水肿范围最小直径大于15cm,呈可凹性水肿,循环障碍,轻到中等程度的疼痛,可为任何容量的血液制品,发疱剂或刺激性液体渗出美国INS标准外周静脉抗肿瘤药物渗漏 国内报道为0.16.0发生率 国外报道为5.0%局部皮肤/软组织非特异性炎症 危 害 轻度红斑，局部疼痛肿胀、组织坏死，形成硬结 严重者经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节背景诺维本外渗泰素帝外渗5-FU外渗阿霉素外渗乳腺癌患者阿霉素渗漏2008,10,312008,10,312008,11,

3、22008,11,10 长春瑞滨（诺维本）外渗紫杉醇外渗内容一、输注部位的评估和选择 护士在输注药物前应详细了解药物的不良反应 根据药物的性质制定合理使用静脉的计划 药物酸碱度（药物酸碱度（pH值）值）u药物酸碱度（pH值）u 药物渗透压u药物浓度u药物毒性作用变态反应 正常血浆pH值：7.35-7.45 过酸过碱药液均会造成血管内膜损伤 药液pH 6-8时，血管内膜刺激小 pH 9时，将严重破坏组织细胞，血栓形成可能药物外渗的相关因素 药物因素药物的pH值16临床常用药物PHDrugpHDrugpHAmpicillin氨苄青霉素8.0-10.0Dobutamine多巴酚丁胺2.5-5.0Ci

4、pro 环丙沙星3.5-4.5Dopamine 多巴胺2.5-4.5Acyclovir 无环鸟苷11.0Morphine 吗啡4.68Gancyclovir更昔洛韦11.0Phenergan 非那根4.0-5.55-FU 9.0Potassium 钾4.0Dilantin 杜冷丁10-12Vancomycin 万古霉素2.5-4.5Gahart intravenous Medications(2005):pg,92,234,164,247,794,648,669,567，784,834,1007,26517渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力 血浆渗透压为290-300mOsm/L，285m

5、Osm/L 是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动药物外渗的相关因素 药物因素药物的渗透压18 渗透压及细胞的容积高渗等渗 低渗 19渗透压会因溶液浓度变化而变化Drug(Mannitol甘露醇甘露醇)Osmolarity（渗透压）（渗透压）5%275 mOsm/L10%550 mOsm/L15%825 mOsm/L20%1,100 mOsm/L25%1,375 mOsm/LRyder:Peripheral Access Options(1995)pg 411 Trissel:Handbook on Injectable Drugs(2005)pg 949 2005 PN/TPN不同方

6、案的渗透压外周静脉营养 渗透压(mOsm/L)全肠道外营养渗透压(mOsm/L)美乐欣 8.5%葡萄糖10%标准的电解质813 mOSM/L美乐欣II 10%葡萄糖50%标准电解质1,400 mOsm/L美乐欣 8.5%葡萄糖10%标准电解质乐补欣II 20%717 mOsm/L美乐欣II 10%葡萄糖50%标准电解质乐补欣II 20%1,153 mOsm/LRyder:Peripheral Access Options(1995)pg 411渗透压 600 mOsm/L，应使用中心静脉导管21 渗透压与静脉炎风险Phlebitis RiskOsmolality Range CommentsL

7、owest Risk600 mOsm/L100%PhlebitisRyder:Peripheral Access Options(1995)pg 411Ryder:Peripheral Access Options(1995)pg 411Drug Osmolarity（渗透压）（渗透压）5-FU650长春新长春新碱碱6103%氯化钠氯化钠1030TPN140020%甘露醇甘露醇 11005%碳酸氢钠碳酸氢钠 119050%葡萄糖葡萄糖 2526渗透压600mOsm/L的药物 常用化疗药中的发泡剂中文名称略语英文名称浓度*药物性质（Ph）长春新碱VCRVincristine0.1%发疱性（3.5

8、5.0）柔红霉素DNRDaunorubicin0.5%发疱性（4.55.5）卡铂CBPCarboplatin1%发疱性（5.07.0）环磷酰胺CTXCyclophosphamide2%发疱性（3.07.5）多柔比星ADMDoxorubicin0.5%发疱性（4.05.5）表柔比星EPIEpirubicin0.5%发疱性（4.05.5）多西他赛TXTDocetaxel 发疱性长春瑞滨NVBVinorelbine1%发疱性（3.5）丝裂霉素MMCMitomycin0.1%发疱性（6.08.0）长春碱VBLVinblastine0.15%发疱性（3.55.0）奥沙利铂L-OHPOxaliplain

9、_发疱性伊达比星Idarubicin0.5%发疱性（5.06.5）长春地辛VDSVindesine0.5%发疱性（3.54.5）氮芥HN2Mechlorethamine Hydrochloride/Nitrogen mustard 0.2%发疱性（3.05.0）（表1-2-2）常用化疗药中的刺激剂中文名称略语英文名称浓度*药物性质（Ph）氟尿嘧啶5-FuFluorouracil1%刺激性（9.2）顺铂DDPCisplatin0.1%刺激性/发疱性（3.56.0）异环磷酰胺IFO Ifosfamide10%刺激性（6.0）甲氨蝶呤MTXMethotreate 2.5ml/ml刺激性（7.09.0

10、）紫杉醇TAXOLPaclitaxed1ml/NS20ml(生理盐水）刺激性（3.05.0）依托泊苷VP16Etoposide5ml/45ML刺激性（3.04.0博莱霉素BLMBleomycin0.5%刺激性（4.56.0）吉西他滨GEMGemcitabin1%刺激性（2.03.0）伊立替康CPTIrinotecan 刺激性(3.5)（表1-2-2）避免选用腕部掌侧、手足背等处静脉 有关节、神经及细小的肌腱韧带，一旦发生药液渗漏造成 损伤，将难以处置、或者可致残 肘窝、手腕等关节感觉迟钝早期渗漏不易及时发现 一、输注部位的评估和选择除上腔静脉压迫症外不应下肢静脉用药 下肢血管静脉瓣较多，血液流

11、动缓慢 血管内皮细胞较长时间接触药物 损伤更明显而容易引起药物渗漏 一、输注部位的评估和选择除上腔静脉压迫症外不应下肢静脉用药！注意避免选择患肢静脉原因：术后静脉回流缓慢，血液滞留，易加重肢体水肿，造成渗漏乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的患者24h内在静脉穿刺部位的远端局部血管有病变的肢体可增加药物渗漏的可能性血管收缩导致血管内壁压力增加，而发生渗漏一、输注部位的评估和选择静脉治疗护理技术操作规范 6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针二、输注工具的选择静脉治疗护理技术操作规范 6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静

12、脉输注解读 留置针的适用范围:(1)需短期静脉输液的患者 (2)连续多次采集血标本的患者二、输注工具的选择静脉治疗护理技术操作规范 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注 对于刺激性或发疱性抗肿瘤药物的输注或外周静脉穿刺困难者，建议选用中心静脉导管中心静脉通路可有效降低抗肿瘤药物渗漏风险二、输注工具的选择2011 INS静脉输液实践标准护士应使用中心静脉导管进行短期或长期、连续或间歇静脉输液给药，如：n抗肿瘤药物n腐蚀性或已知刺激性药物n胃肠外营养n多种抗生素nPH9的药物n渗透压600m0sm/L的药物二、输注工具的选择三、护士的培训与教育 化疗给药必须由经过专业

13、培训的护士执行加强护理人员培训按时巡视患者输注抗肿瘤药物时应按时巡视患者，并观察输注部位是否肿胀、疼痛、烧灼感，及时发现药物渗漏拔针的方式抗肿瘤药物输注完毕后，继续输入NS或5%GS后方可拔针拔针后应正确按压穿刺点直至不出血为止，一般5-10min 否则药液易沿针眼渗漏三、护士的培训与教育四、静脉给药方法、浓度及速度四、静脉给药方法、浓度及速度五、导管固定导管固定不当，则会发生导管脱出、液体渗漏、静脉炎等并发症固定方法 无张力黏贴：敷料固定时不施加任何的张力，避免敷料紧绷 塑形：敷料固定时马上用手捏导管突起以及针柄来进行塑形 可使用网状弹力绷带、自黏弹力绷带导管固定的诸多不如意37固定不牢，需

14、用大量胶带加固导管固定不良 贴膜易卷边松脱导管固定不良 贴膜选择不当 固定不当致药物渗漏 无张力持膜塑型：稳妥固定导管自内向外抚压整片敷料边撕边框边按压记录胶带辅助固定留置针固定清洁穿刺部位待干涂抹皮肤保护剂外露导管弧形摆放无张力黏贴透明贴膜固定延长管及接头PICC固定六、患者教育患者及家属对抗肿瘤药物输注的相关知识较缺乏在输注药物前 讲解药物的作用、不良反应以及药物渗漏的危险因素 中心静脉途径给药的优点 渗漏后处理原则 六、患者教育输注药物过程中 尽量减少躯体活动的频率，以免导致注射针头移位 避免输液肢体被压迫 否则影响血液回流，可造成药物渗漏 输液速度明显减慢，或者输注部位有疼痛、肿胀等感

15、觉，应立即通知护士，及时处理 发现药液渗漏立即停止输液保留针头，连接注射器进行回抽尽量吸出局部渗漏的残液处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告1、保留针头，连接注射器回抽药液：处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告保留针头，连接注射器回抽药液药 物：浓度、渗透压 对局部组织的刺激性 局部反应：红、肿、热、痛 炎症范围 渗漏量，渗漏原因处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告2、局部皮下注射相应解毒剂：预防组织坏死 氮芥解毒剂是10%硫代硫酸钠 长春新碱解毒剂是玻璃酸酶药物名称外渗后处理方法多柔比星（阿霉素）经静脉通道注入拮抗解毒剂

16、碳酸氢钠，再用0.9%氯化钠注射液+地塞米松+普鲁卡因约6ml在肿胀边缘呈放射状向四周行皮下注射。24h内用碳酸氢钠液体间断冰敷。长春新碱用5%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg或透明质酸酶16ml每隔数小时作多处皮下注射，立即热敷3060min，接着在24h内每小时热敷15min。盐酸氮芥立即用硫酸钠注射液或1%普鲁卡因注射液局部注射，冰袋冷敷局部612h5%碳酸氢钠可局部注射等渗盐水或选用酚妥拉明局部封闭治疗。另外，用50%硫酸镁湿热敷，6h更换1次，间隔30min，清洁皮肤后再继续湿敷。盐酸多巴胺用510mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润重酒石酸间羟胺用5mg酚妥拉明+0.9%氯化钠注射液

17、20ml局部封闭，或用10mg山莨菪碱+0.9%氯化钠注射液1ml配成0.5%稀释液湿敷去甲肾上腺素用5mg酚妥拉明+0.9%氯化钠注射液20ml局部封闭处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告3、局部环形封闭依药物性质决定封闭次数发泡性药物（长春瑞滨、表阿霉素等）外渗建议局部封闭每8小时1次，持续2-3天一般化疗药物局部封闭1次。药物名称外渗后处理方法表柔比星尽量回抽渗于皮下的外渗药物，用0.2%利多卡因局部封闭丝裂霉素用1%普鲁卡因注射局部封闭10%葡萄糖酸钙氢化可的松+1%利多卡因局部封闭，透明质酸钠150U/ml注射，并抬高患肢50%葡萄糖注射液利多卡因2ml+地塞

18、米松5mg+0.9氯化钠注射液7ml皮下注射，1次/d，35d10%氯化钾用1%普鲁卡因局部封闭，50%硫酸镁湿热敷10%氯化钙0.5%利多卡因封闭或用50%硫酸镁湿热敷34次/d3.局部环形封闭 常用药物：2%利多卡因4ml生理盐水6ml地塞米松1ml 封闭方式：沿肿胀范围外做环形封闭，封闭的药物充满整个 肿胀区域 具体作用：稀释渗漏的药液浓度和阻断药液的扩散，镇痛药物渗漏应急处理流程3.局部环形封闭 操作步骤：消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘2.53cm处用6-7号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。进针深度以1520为宜，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，每次注射前抽回血，最后覆

19、盖无菌纱块。药物渗漏应急处理流程处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告4、根据药物性质局部冷敷或热敷方法：渗漏发生的24h内，给予间断冷敷 或冰敷每次15-20min 作用：使局部血管收缩，减少药液向周围 组织扩散和吸收，以减轻疼痛和 预防组织坏死注意事项：冷敷期间，加强局部观察，防止冻伤 适用范围：植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，依托泊甘、草酸铂/奥沙利铂等药物外渗后 奥沙利铂不主张冷敷，因其不良反应主要表现为感觉迟钝和感觉异常，遇冷会使这种感觉加重使用方法：24小时内间断热敷，水温不超过50-60c 药物渗漏应急处理流程热敷 药物名称外渗后

20、处理方法表柔比星外渗24h内冰袋局部冷敷，避免患肢局部受压柔红霉素渗漏早起抬高患肢，发生渗漏24h内酌情给予冷湿敷；渗漏24h后用50%硫酸镁湿热敷，一般温度为4050，40min/次，间隔30min后再敷第2次，56次/d。氟尿嘧啶利多卡因10ml+地塞米松510mg、0.9%氯化钠注射液510mg浸湿无菌纱布贴敷外渗局部，持续湿敷1224h，加间断冷敷2030min，间歇3040min。24小时后不再冷敷。替尼泊苷回抽局部残留的药夜，用50%硫酸镁湿热敷外加烤灯保持局部温度为40，并抬高患肢。处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告5、药物湿敷：消除肿胀如局部肿胀明显，

21、应给予硫酸镁、如意黄金散等湿敷用矾冰液调如意黄金散呈糊状，均匀涂抹在凡士林纱布上敷于患处，外用保鲜膜包裹，每日1次，若局部皮肤破损不宜使用药物名称外渗后处理方法夫西地酸钠用山莨菪碱与酚妥拉明持续局部湿敷，同时每天用维生素E胶丸局部按摩2次，直至渗出完全完全吸收20%甘露醇用25%硫酸镁湿敷2448小时使肿胀消退脂肪乳剂采取50%硫酸镁联合如意金黄散外敷硝普钠局部制动，抬高患肢，用50%硫酸镁或95%乙醇、0.5%碘伏持续湿敷，配合理疗，局部封闭。处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告6、抬高患肢、避免局部受压抬高患肢以利于静脉回流，药物渗漏后24h可适当选用物理治疗法，减

22、轻症状，加速愈合处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告做好患者及家属的宣教和沟通 必要时请伤口护理小组会诊 协助医生处理：如有水泡用无菌法抽吸 局部组织坏死：请伤口诊疗师会诊，并按伤口换药处理处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告护理记录药物渗漏发生时间、部位、范围、渗漏药物名称、量、处理方法、患者主诉、局部皮肤情况处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告密切观察局部皮肤、血管情况 询问患者主诉加强床头交接班重点了解患者穿刺点及周围皮肤情况持续观察药物渗漏部位的恢复及预后处理流程停止输液评 估初步处置进一步处理记 录密切观察报 告

23、主管医生、病区护士长根据皮肤情况书写护理不良事件报告表上报科护士长、护理部通过追踪检查，了解发生药物渗漏的原因内容专家共识 1.化疗给药应由经过专业培训的护士进行 2.外周静脉穿刺选用粗、直、弹性好的血管，避免选用腕关节部位，避免24小时内在被穿刺部位的下方重新穿刺 3.除上腔静脉压迫综合征外，避免使用下肢静脉或患肢静脉输液 4.刺激性或发疱性药物输注时，或外周静脉穿刺困难者，选择中心静脉导管专家共识 5.药物静脉输注前，外周静脉通过输注生理盐水，中心静脉导管通过抽回血确认导管在血管内 6.药物输注结束后，继续输注生理盐水或5%的葡萄糖液后方可拔针 7.正确固定导管以预防药物渗漏 8.护士应熟

24、练掌握药物渗漏处理原则，追踪观察药物渗漏的临床结果，并详细记录 9.对患者及家属进行有关药物渗漏可能出现症状的教育，以便早起发现药物渗漏征象内容一般资料患者，男，54岁。因右股骨近端软骨肉瘤术后综合治疗后再次复发于8月22日入院予以TA方案化疗，选择左前臂外周静脉48小时持续泵入表柔比星5小时后患者感觉穿刺点处刺痛，护士予以查看，发现穿刺点周围4cm1.5cm皮肤发红处理方式：立即拔针，对发红血管周围予以冰敷，每次5-10分钟，每天5-6次，局部未予以封闭。三日后穿刺处皮肤无异常，颜色较前有所减退，于8月26日出院。一般资料9月12日患者入院行再次化疗，发现其手臂穿刺点周围8cm6cm处皮肤呈

25、鲜红色，溃烂，深至真皮层，基底75%红黄组织，渗液中等，清亮。周围皮肤红肿，疼痛评分2分请伤口诊疗师会诊，予以生理盐水清洗待干，保守性锐器清创，片状水凝胶敷于患处，每两日更换，一周后周围皮肤红肿消退，上皮爬行，五周后伤口愈合，患者出院。诊断依据 1.外周静脉持续泵入表柔比星。2.穿刺点周围4cm1.5cm皮肤发红，自觉疼痛。3.再入院时，穿刺点周围8cm6cm处皮肤呈鲜红色，溃烂，深至真皮层。原因分析1.选择外周静脉持续输注发疱性抗肿瘤药物，易造成药物渗漏性损伤。2.抗肿瘤药物注意事项及渗漏表现的宣教不到位，输液过程中未加强巡视。3.发现药物渗漏后处理方法不正确，没有回抽药液和局部封闭。4.未

26、及时上报药物渗漏，请上级护士指导处理。5.对抗肿瘤药物渗漏后损伤的危险程度评估不够，未追踪随访。护理措施评估患者治疗方案、药物性质等，正确选择静脉输注途径和工具，发疱性抗肿瘤药物的持续静脉输注选择中心静脉给药。2.在输注抗肿瘤药物前，加强患者预防输液渗漏知识的宣教。3.输注抗肿瘤药物时应该按时巡视患者，密切观察输液部位有无肿胀、疼痛等。4.熟练掌握抗肿瘤药物渗漏后的处理原则。发生药物渗漏后，及时上报并应进行追踪随访。参考文献1Polovich M,Whitford JM,Olsen M,et al.Chemotherapy and biotherapy guidelines and recom

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