药理学第二十六章-演示文稿课件.ppt

1、第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs used in congestive heart failure治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 心功能不全心功能不全（cardiac insufficiency）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）急性和慢性急性和慢性 左心、右心和全心衰竭左心、右心和全心衰竭心肌收缩力心肌收缩力心肌缺血心肌缺血,乏乏O2心肌耗心肌耗O2心内膜下灌注心内膜下灌注室壁张力室壁张力(前负荷前负荷)心室舒张末期容量心室舒张末期容量和压力和压力回心血量回心血量血容量血容量心输出量心输出量肾血流量肾血流

2、量肾小球滤过率肾小球滤过率神经激素神经激素(RAA,CA)Na+、H2O心肌心肌1-R心肌肥厚、变形心肌肥厚、变形顺应性顺应性血管收缩血管收缩动脉压动脉压（后负荷（后负荷）心率心率耗耗O2量量心力衰竭时的血液动力学改变心力衰竭时的血液动力学改变RAA：肾素：肾素-血管紧张血管紧张-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶胺；正性肌力药物；：儿茶胺；正性肌力药物；减负荷药；利尿药；作用于减负荷药；利尿药；作用于RAAS药物；药物；-R阻断药；阻断药；治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 一、肾素一、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1.血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药

3、卡托普利等；卡托普利等；2.血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药 氯沙坦等；氯沙坦等；3.醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯。螺内酯。二、利尿药二、利尿药 氢氯噻咪、呋塞米；氢氯噻咪、呋塞米；三、三、受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛；美托洛尔、卡维地洛；治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物四、正性肌力药物四、正性肌力药物 强心苷类：地高辛、西地兰、强心苷类：地高辛、西地兰、毒毒 毛旋花；毛旋花；非强心苷类非强心苷类 米力农、维司力农；米力农、维司力农；五、血管扩张药五、血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油；硝普钠、硝酸甘油；六、钙增敏药及钙通道阻滞药六、钙增敏药及钙

4、通道阻滞药 匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平。治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 理想的治疗心衰的药物应具备：理想的治疗心衰的药物应具备：一、不仅能纠正心衰，还能一、不仅能纠正心衰，还能对运动的耐力，对运动的耐力，生命生命质量，质量，存活时间。存活时间。二、正性肌力药物兼有二、正性肌力药物兼有心肌耗心肌耗O O2 2和适量和适量心脏负荷心脏负荷的作用。的作用。三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，心血管系心血管系统的顺应性。统的顺应性。四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，使用方四、不良反应少，长期应用不

5、产生严重毒性，使用方便，价格合理。便，价格合理。强心苷（强心苷（cardiac glycosides）选择性作用于心脏，能加强心肌收缩性，影响心肌选择性作用于心脏，能加强心肌收缩性，影响心肌电生理特性，用于治疗急慢性心功能不全（电生理特性，用于治疗急慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure,CHF）和某些心律失常。）和某些心律失常。来源及构效关系来源及构效关系强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰、羊强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花等）角拗、黄花夹竹桃、冰凉花等）强心苷强心苷=苷元苷元+糖（洋地黄毒糖）糖（洋地

6、黄毒糖）苷元苷元:甾核和不饱合内酯环结合而成，是强心苷的基甾核和不饱合内酯环结合而成，是强心苷的基本结构，具有强心作用所必须结构本结构，具有强心作用所必须结构。Structure of digoxin,a typical cardiac glycoside强心苷强心苷强心苷强心苷1C3上上-OH，是糖联结部位，若脱糖转为，是糖联结部位，若脱糖转为-OH，则无强心作用。与糖联结的数目及位置影响作则无强心作用。与糖联结的数目及位置影响作 用强度和持续时间。用强度和持续时间。2C14-OH，无此，无此-OH则无强心作用。则无强心作用。强心苷强心苷3C17构型不饱合内酯环，此环若饱合，作用明构型不饱合

7、内酯环，此环若饱合，作用明 显显，开环则无作用。，开环则无作用。糖为强心苷的辅助成份，本身无强心作用，但与苷元糖为强心苷的辅助成份，本身无强心作用，但与苷元结合：结合：苷元的水溶性；苷元的水溶性；苷元的作用时间；苷元的作用时间；苷元作用强度；苷元作用强度；细胞膜对苷元的通透性。细胞膜对苷元的通透性。强心苷分为一级苷和二级苷：强心苷分为一级苷和二级苷：一级苷：植物中原有成份一级苷：植物中原有成份:西地兰（毛花一级丙苷）。西地兰（毛花一级丙苷）。二级苷：提取中经水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。二级苷：提取中经水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。强心苷强心苷药理作用药理作用一、对心脏的作用一、对心脏的作用

8、(一）一）加强心肌收缩力加强心肌收缩力 （正性肌力作用（正性肌力作用positive inotropic action）1特点特点 （1）加快心肌纤维缩短速度，）加快心肌纤维缩短速度，收缩时最高张收缩时最高张 力，力，每博作功：心肌收缩敏捷，收缩期每博作功：心肌收缩敏捷，收缩期，舒张期，舒张期，有利于心肌休息，有利于心肌休息，回心血流，回心血流，CO，冠脉血冠脉血 流，供血流，供血，供氧，供氧。（2）收缩力增加时，衰竭心脏的耗）收缩力增加时，衰竭心脏的耗O2量并不增加甚量并不增加甚 至会下降。至会下降。决定心肌耗决定心肌耗O O2 2量的主要因素及用药前后变化：量的主要因素及用药前后变化：心衰

9、时心衰时耗耗OO2 2用强心苷后用强心苷后耗耗OO2 2心收缩力心收缩力心心 率率*室壁张力（室壁张力（T T）强心苷强心苷药理作用药理作用(T=R*P:laplace定律定律)用药后心收缩力用药后心收缩力心率心率耗耗O2CO 排空排空 RT反射性交感反射性交感后负荷后负荷P所以耗所以耗O2 O2 总耗总耗O2 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用（3）衰竭心脏的衰竭心脏的CO。心脏收缩力心脏收缩力CO；消除心衰时代偿性交感消除心衰时代偿性交感N；可直接抑制交感神经活动（敏化窦弓及心可直接抑制交感神经活动（敏化窦弓及心 内压的感受器；兴奋迷走中枢内压的感受器；兴奋迷走中枢迷

10、走迷走N传传 递活动；递活动；心肌对心肌对Ach的敏感性）。的敏感性）。收缩力收缩力COCO主主A A弓、颈弓、颈A窦压力感受器窦压力感受器交感交感NN张力张力血管扩张血管扩张 前、后负荷前、后负荷对正常心脏对正常心脏COCO不增加不增加 收缩力收缩力COCO血管收缩，后负荷血管收缩，后负荷COCO相互抵消相互抵消 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用2正性肌力作用原理正性肌力作用原理强心苷与心肌细胞膜上的强心苷与心肌细胞膜上的Na+K+-ATP酶结合，酶结合，Na+K+-ATP酶的活性酶的活性使心肌细胞内可利用的使心肌细胞内可利用的Ca2+心肌收缩力心肌收缩力 K+3Na

11、+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiac glycosidesRegulation of intracellular Ca2+i and the action of cardiac glycosides强心苷强心苷药理作用药理作用Ca2+方式有以下几种：方式有以下几种：（1）细胞内钙外流）细胞内钙外流（2）细胞外钙内流）细胞外钙内流（3）肌浆网释放出肌浆网释放出Ca2+（以（以Ca2+释释Ca2+）强心苷强心苷药理作用药理作用 强心苷中毒的机制较明确：强心苷中毒的机制较明确：中毒量的强心苷严重抑制中毒量的强心苷严重抑制NaNa+K K+-ATP-ATP酶酶使细使细 胞内胞

12、内NaNa+、CaCa2+2+大量大量，细胞内，细胞内K K+明显明显导致导致 心肌细胞自律性心肌细胞自律性引起心律常；引起心律常；CaCa2+2+迟后除极（因为洋地黄中毒时，细迟后除极（因为洋地黄中毒时，细 胞内胞内CaCa2+2+超负荷超负荷导致短暂导致短暂NaNa+内流所致）内流所致）Ca Ca2+2+强心苷毒性，细胞内失强心苷毒性，细胞内失K K+，自律性，自律性 心律失常。心律失常。强心苷强心苷药理作用药理作用(二）二）减慢心率（负性频率减慢心率（负性频率negative chronotropic action)消除了心衰者因消除了心衰者因CO而继发的反射性交感而继发的反射性交感N活

13、动活动 CO颈颈A窦、主窦、主A弓压力感受器弓压力感受器交感交感N活动活动，迷走迷走N活动活动心率心率 心率心率 心舒张期心舒张期耗耗O O2 2冠脉供血冠脉供血(冠脉流量冠脉流量85%85%在舒张期在舒张期)回心血量回心血量COCO直接直接交感神经活动：交感神经活动：a.敏化窦弓及心内压力感受器；敏化窦弓及心内压力感受器；b.迷走迷走N中枢中枢迷走迷走N传出活动；传出活动；c.心肌对心肌对Ach的敏感性。的敏感性。强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用(三）三）对心脏传导系统的影响对心脏传导系统的影响 对传导系统不同部位作用不同：对传导系统不同部位作用不同：1心房心房 加快

14、传导，因为心收缩力加快传导，因为心收缩力反射性反射性迷走迷走NK+外流外流最大舒张电位下移（静息电位最大舒张电位下移（静息电位）心房心房ERPERP缩短缩短传导传导（膜反应性（膜反应性）2.A-VA-V结结浦氏浦氏f f减慢传导减慢传导强心苷强心苷药理作用药理作用心收缩力心收缩力迷走迷走NCa2+内流内流A-V传导传导（轻者可被（轻者可被Atropine对抗）；对抗）；大剂量可直接大剂量可直接A-V传导（传导（Atropine不能对抗）；不能对抗）；浦氏纤维：强心苷浦氏纤维：强心苷Na+-K+-ATP酶酶细胞内失细胞内失K+，最大舒张电位减弱（负值减少），阈电位距离缩最大舒张电位减弱（负值减少

15、），阈电位距离缩 短短自律性自律性、传导、传导强心苷强心苷药理作用药理作用（浦氏（浦氏fERP也缩短，因为也缩短，因为Na+-K+-ATP酶酶细胞细胞 内失内失 K+最大舒张电位减弱，除极发生在较小最大舒张电位减弱，除极发生在较小 膜电位结果。）膜电位结果。）意义：治疗房扑、房颤时，可使冲动阻止于意义：治疗房扑、房颤时，可使冲动阻止于A-V结，结，心室率；心室率；心房心房ERP使房扑转为房颤；使房扑转为房颤；转为房颤后，停用洋地黄转为房颤后，停用洋地黄心房心房ERP反反跳性跳性转为窦性节律。转为窦性节律。强心苷强心苷药理作用药理作用二、对血管的影响二、对血管的影响正常人：轻度收缩正常人：轻度收

16、缩(直接直接)外周血管外周血管 （下肢、肠系膜及冠状血管）。（下肢、肠系膜及冠状血管）。心衰者：轻度扩张血管心衰者：轻度扩张血管 收缩力收缩力CO反射性迷走反射性迷走N，交感交感N活性活性扩血管作用扩血管作用直接收直接收 缩血管作用。缩血管作用。强心苷强心苷药理作用药理作用三、对神经系统的影响三、对神经系统的影响中毒量中毒量延脑极后催吐化学感受区引起呕吐延脑极后催吐化学感受区引起呕吐;严重时严重时CNSCNS行为失常、精神失常、谵妄、惊厥行为失常、精神失常、谵妄、惊厥;交感交感N N中枢中枢房颤、房扑、室速、室颤。房颤、房扑、室速、室颤。迷走迷走N N中枢中枢心率心率、心动过缓、传导阻滞。、心

17、动过缓、传导阻滞。强心苷强心苷药理作用药理作用四、利尿作用四、利尿作用主要对心源性水肿有利尿作用。主要对心源性水肿有利尿作用。CO肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率（CHF患者）患者）;肾小管细胞肾小管细胞Na+-K+-ATP酶酶肾小管对肾小管对Na+的重吸收。的重吸收。强心苷强心苷体内过程体内过程 几种常用强心苷体内过程及几种常用强心苷体内过程及T1/2比较比较 Vd吸收率吸收率%Pr结合结合率率%肝肠肝肠循环循环生物生物转化转化肾排出肾排出%T1/2慢慢洋地黄毒苷洋地黄毒苷digitoxin0.690100972730701057天天中中地高辛地高辛digoxin6.36085306

18、.8501060903336h快快西地兰西地兰cedilanide20405少少极少极少9010023h毒毛毒毛KstrophanthinK255少少901001219h强心苷强心苷临床应用临床应用一、心功不全一、心功不全 收缩力收缩力CO缓解缓解A缺血症状缺血症状 收缩力收缩力心排空心排空缓解缓解V淤血症状淤血症状 回心血量回心血量强心苷强心苷临床应用临床应用心衰疗效：心衰疗效：1伴有房颤或心室率快的心功不全疗效伴有房颤或心室率快的心功不全疗效最好最好；2瓣膜病、风心病、冠心瓣膜病、风心病、冠心 病、高心病、先心病、高心病、先心 病病疗效较好疗效较好；3机械性梗阻和继发于甲亢、贫血、机械性梗

19、阻和继发于甲亢、贫血、VB1缺缺 乏心功不全乏心功不全疗效差疗效差；强心苷强心苷临床临床应用应用心衰疗效：心衰疗效：4肺心病、活动性心肌炎、心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、心肌损伤 疗效差且疗效差且 易中毒易中毒：能量代谢障碍；能量代谢障碍；乏乏O2CA，浦氏，浦氏f兴奋性兴奋性；缺缺O2细胞内细胞内K+。强心苷强心苷临床临床应用应用二、心律失常二、心律失常1心房纤颤心房纤颤 400650次次/分分，首选药。，首选药。心室率，舒张期心室率，舒张期，回心血量，回心血量，CO （心房纤颤并未停止）（心房纤颤并未停止）机制：强心苷机制：强心苷 直接直接A-VA-V传导传导迷走迷走N NA-VA-V结中

20、的隐匿性传导结中的隐匿性传导心室率心室率心功改善心功改善 隐匿传导隐匿传导：心房冲动在：心房冲动在A-V结中衰减，不能穿过结中衰减，不能穿过 A-V结，下传至心室而隐匿于结，下传至心室而隐匿于A-V结结 中，留下不应期，阻止其后冲动传递。中，留下不应期，阻止其后冲动传递。2心房扑动心房扑动 250350次次/分，常用的药物之一。分，常用的药物之一。强心苷强心苷临床临床应用应用强心苷强心苷临床临床应用应用机制：机制：迷走迷走NK+外流外流心房不应期缩短心房不应期缩短 静息电位下移静息电位下移传导传导 使房扑变房颤使房扑变房颤心房不应期，但各处不均一心房不应期，但各处不均一心房传导，产生折返激动心

21、房传导，产生折返激动强心苷对房颤较易控制心室率（强心苷对房颤较易控制心室率（隐匿性传导）转为隐匿性传导）转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心苷苷心房不应期的作用，心房不应期的作用，A不应期不应期，折返激动停止。，折返激动停止。强心苷强心苷临床临床应用应用3阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速迷走迷走N，A兴奋性，兴奋性，房室传导，自律性房室传导，自律性。强心苷中毒所致的室上性心动过速禁用，强心苷中毒所致的室上性心动过速禁用，室性心动过速禁用，因为能引起室颤（室性心动过速禁用，因为能引起室颤（浦氏浦氏f自律性）自律性）强心苷强心苷毒

22、性反应及其防治毒性反应及其防治 一、中毒原因一、中毒原因 1安全范围小安全范围小 2个体差异大个体差异大 二、毒性反应二、毒性反应 1胃肠道反应胃肠道反应 2CNS 色觉障碍、黄视、绿视色觉障碍、黄视、绿视 3心脏反应心脏反应强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治1）快速型心律的失常）快速型心律的失常 室早（二联、三联）、房性、结性或室性室早（二联、三联）、房性、结性或室性 心动速、室颤。心动速、室颤。机制：异位节律点兴奋性机制：异位节律点兴奋性 Na+、K+-ATP酶酶细胞内失细胞内失K+最大最大 舒张电位上移舒张电位上移自律性自律性（心室）（心室）强心苷所致迟后除极引起的触发活动。强

23、心苷所致迟后除极引起的触发活动。交感交感N中枢中枢2）窦性心动过缓）窦性心动过缓 窦房结自律性窦房结自律性；迷走迷走N促促K+外流外流最大舒张最大舒张 电位下移（负荷增大）电位下移（负荷增大）自律性自律性窦缓窦缓3）房室传导阻滞）房室传导阻滞迷走迷走NCaNCa2+2+内流内流 直接直接房室传导房室传导 不同程度的房室传导阻滞不同程度的房室传导阻滞 Na+、K+-ATP酶酶细胞内失细胞内失K+膜电位上移膜电位上移 零相除极零相除极传导传导4过敏过敏 血小板血小板，粒，粒C 强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治三、强心苷中毒的诊断及防治三、强心

24、苷中毒的诊断及防治（一）诊断（一）诊断 地高辛地高辛3ng/ml、洋地黄毒苷、洋地黄毒苷45ng/ml（二）中毒预防（二）中毒预防 1了解用药史，用量个体化，中毒表现了解用药史，用量个体化，中毒表现 2影响心肌对强心苷敏感性的因素影响心肌对强心苷敏感性的因素 强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治1）病理状态）病理状态 心肌及传导系统疾病、慢阻肺、急性心梗、甲低，心肌及传导系统疾病、慢阻肺、急性心梗、甲低，缺缺O2敏感性敏感性耐受耐受 房颤、甲亢，敏感性房颤、甲亢，敏感性耐受量耐受量2）电解质紊乱）电解质紊乱 K+（敏感性（敏感性）、）、Ca2+、Mg2+（心肌结合地高心肌结合地高 辛）

25、辛）易中毒易中毒强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治3）酸中毒，）酸中毒，浦氏浦氏f自发性除极自发性除极异位节律异位节律4）缺）缺O2，敏感性，敏感性，因为，因为CA、心肌细胞内失心肌细胞内失 钾，钾，中毒阈值中毒阈值5）年龄）年龄 机体对强心苷敏感性随年龄机体对强心苷敏感性随年龄而增加，老年而增加，老年 者肾功者肾功，地高辛排出减慢，易蓄积中毒。，地高辛排出减慢，易蓄积中毒。强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治6）合并用药）合并用药奎尼丁：奎尼丁：地高辛的地高辛的F，地高辛从体内清除，从组地高辛从体内清除，从组 织中置换地高辛。使地高辛血药浓度织中置换地高辛。使地高辛血药浓度

26、1倍，合用时倍，合用时 应应地高辛用量的地高辛用量的30%50%；排排K+利尿药及其它引起低血利尿药及其它引起低血K+因素：因素：K+易中毒，易中毒，所以要适量补钾。所以要适量补钾。强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治6）合并用药）合并用药维拉帕米：维拉帕米：肾小管分泌，肾小管分泌，肾清除，所以可使地高肾清除，所以可使地高 辛血药浓度辛血药浓度70%，致缓慢性心律失常，二者合用，致缓慢性心律失常，二者合用 时，宜减少地高辛用量时，宜减少地高辛用量50%。拟肾上腺素药：拟肾上腺素药：心肌自律性，心肌自律性，心肌对强心苷的敏心肌对强心苷的敏 感性，导致心苷中毒。感性，导致心苷中毒。强心苷强

27、心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治三）强心苷中毒的治疗三）强心苷中毒的治疗减量或停用强心苷及排减量或停用强心苷及排K+利尿药：利尿药：1快速型心律失常快速型心律失常1）补）补K+：氯化钾：轻者：口服：氯化钾：轻者：口服：1g/4h；重者：静点。重者：静点。机理：机理：K+与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，但无置换作用，酶，但无置换作用，K+与心肌结合比强心苷与心肌结合疏松，所以补钾的与心肌结合比强心苷与心肌结合疏松，所以补钾的主要目的在于阻止心苷与心肌的结合，所以预防低血主要目的在于阻止心苷与心肌的结合，所以预防低血K+比补钾更重要。比补钾更重要。强心苷强心苷毒性反应毒性反应及

28、其防治及其防治2）抗心律失常药）抗心律失常药苯妥英钠：重症：频发室早、二联、室速等苯妥英钠：重症：频发室早、二联、室速等 a.浦氏浦氏f自律性（因为自律性（因为Na+内流，内流，K+外流外流最最 大舒张电位大舒张电位，膜反应，膜反应，传导，传导，自律性，自律性）而）而 不不A-V传导，且可传导，且可受强心苷抑制的受强心苷抑制的A-V传导，传导，所以也可用于伴传导阻滞者；所以也可用于伴传导阻滞者；b.与心苷竞争受体（与心苷竞争受体（Na+-K+-ATP酶），且可使酶），且可使 已与酶结合的心苷解离已与酶结合的心苷解离恢复酶的活性。恢复酶的活性。利多卡因：利多卡因：Na+内流，内流，K+外流对室性

29、心动过速或外流对室性心动过速或 心室纤颤有效。心室纤颤有效。强心苷强心苷毒性反应毒性反应及其防治及其防治2缓慢型心律失常缓慢型心律失常 传导阻滞或窦缓宜用阿托品。传导阻滞或窦缓宜用阿托品。3地高辛抗体地高辛抗体强心苷强心苷用药方法用药方法二种方法二种方法:1全效量加维持量法全效量加维持量法:短期内（短期内（13天）给以获得最好疗效的剂量，天）给以获得最好疗效的剂量，称全效量或称洋地黄化，然后每日给予维称全效量或称洋地黄化，然后每日给予维 持量，以补充每日体内消除量，维持疗效。持量，以补充每日体内消除量，维持疗效。速给法及缓给法：速给法及缓给法：1）速给法）速给法:1天内给足全效量，继之维持量。

30、适天内给足全效量，继之维持量。适用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近2周周内未用过强心苷者。内未用过强心苷者。强心苷强心苷用药方法用药方法2）缓给法）缓给法:34天给足全效量，然后给维持量。天给足全效量，然后给维持量。2每日维持量法每日维持量法强心苷强心苷用药方法用药方法注意事项注意事项1）应根据病情选择药物及给药方法；）应根据病情选择药物及给药方法；2）剂量个体化；）剂量个体化；3）观察用药反应，调整剂量；）观察用药反应，调整剂量；4）生物利用度差异大。）生物利用度差异大。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 多巴胺（多巴胺（dopam

31、ine）DA-R和和-R、-R而起作用而起作用 小剂量：小剂量：D-R，肾血流，肾血流，排，排Na；稍大剂量：稍大剂量：-R，心肌收缩力，心肌收缩力；大剂量：大剂量：-R，外周阻力，外周阻力 心衰时宜用小剂量心衰时宜用小剂量,静点用于急性心衰。静点用于急性心衰。异布帕明（异布帕明（ibopamine）与多巴胺相似。与多巴胺相似。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 二、磷酸二酯酶抑制剂（二、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI)原理：原理：磷酸二酯酶，磷酸二酯酶，心肌细胞内心肌细胞内CAMP的含量的含量氨吡酮氨吡酮（amrinone 氨力农）氨力农）甲氰吡酮（甲氰吡酮（milrinone

32、米力农米力农)作用：作用：1心肌收缩力，心肌收缩力，离体心房和乳头肌收缩张力离体心房和乳头肌收缩张力 及张力上升速率及张力上升速率2直接舒张血管，直接舒张血管，心脏负荷心脏负荷,CO，改善心功，改善心功 对心率、血压无明显影响，心肌耗对心率、血压无明显影响，心肌耗O2腺苷酸环化酶（腺苷酸环化酶（AC）cAMPcAMP磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）水解水解ATP非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 应用：顽固性心功能不全，尤其对应用强心苷及应用：顽固性心功能不全，尤其对应用强心苷及 减负荷疗法无效的病例仍有效。减负荷疗法无效的病例仍有效。不良反应：发生率较高，不良反应：发生率较

33、高，15%出现，血小板出现，血小板，皮疹，胃肠道反庆，室性心动过速，皮疹，胃肠道反庆，室性心动过速，心肌缺血等。不宜长期服用。心肌缺血等。不宜长期服用。新型的新型的维司力农维司力农(vesnarinone):心肌对心肌对Ca2+的敏的敏感性，即不感性，即不Ca2+量就可量就可心肌收缩力，叫心肌收缩力，叫“钙增钙增敏药敏药”。利尿药利尿药作用：作用：利尿药：利尿药：Na+、H2O排出排出血容量血容量回心血回心血 血管壁中血管壁中Na+Na+-Ca2+交换交换 前负荷前负荷血管收缩血管收缩T、耗、耗O2，CO减减轻静脉管淤血症状轻静脉管淤血症状后负荷后负荷CO缓解动脉缺血症状缓解动脉缺血症状利尿药

34、利尿药常用药物及其选用常用药物及其选用 1噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 轻症心功不全。轻症心功不全。2强效利尿剂强效利尿剂 严重心功不全，急性左心衰或噻严重心功不全，急性左心衰或噻 嗪类反应不良者。嗪类反应不良者。3抗醛固酮药抗醛固酮药 安体舒通。安体舒通。1）K+排出，排出，心肌心肌K+外流，防止强心苷中毒所外流，防止强心苷中毒所 致心律失常；致心律失常；2）排钠、排排钠、排H2O，前负荷；前负荷；3）抑制心肌细胞胶原增生和防止纤维化。）抑制心肌细胞胶原增生和防止纤维化。扩血管药扩血管药扩张扩张V回心血量回心血量前负荷前负荷CO，减轻淤血症，减轻淤血症扩张扩张A外周阻力外周阻力后负荷后负荷CO，

35、减轻缺血症状，减轻缺血症状CO可弥补由于血管扩张可能引起的可弥补由于血管扩张可能引起的Bp常用药物及其选用：常用药物及其选用：1肺淤血症明显者宜选以扩肺淤血症明显者宜选以扩V为主药物为主药物 硝酸酯类；硝酸酯类；2外周阻力高外周阻力高CO明显明显 扩扩A为主药物为主药物 肼苯哒嗪、肼苯哒嗪、哌唑嗪；哌唑嗪；3外周阻力高外周阻力高CO而肺静脉压高肺淤血者而肺静脉压高肺淤血者 扩扩A、V均衡型扩血管药：硝普钠。均衡型扩血管药：硝普钠。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 目前心衰治疗的一线药物目前心衰治疗的一线药物治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.降低外周血管阻力

36、降低心脏后负荷降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成减少醛固酮生成 3.防止和逆转心肌及血管重构防止和逆转心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性降低交感神经活性受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol)抗心衰机制：抗心衰机制：1.保护心肌细胞保护心肌细胞 CHF时时交感交感N高浓度高浓度NA可直接损伤心肌，可直接损伤心肌，介导心肌重构介导心肌重构2.RAAS Ang、Aldosterone 血管扩张血管扩张 Na+H2潴留潴留 心脏前后负荷心脏前后负荷 耗耗O2 心肌供血心肌供血受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol)3.交感交感N兴奋性兴奋性 心率心率 右室充盈时间右室充盈时间 心心 肌血流灌注肌血流灌注 心肌耗心肌耗O2 心律失常的发生心律失常的发生 改善预后改善预后CHF猝死猝死 4.卡维地洛兼有卡维地洛兼有 1-R和抗氧化的作用和抗氧化的作用 应用：应用：扩张型心肌病扩张型心肌病CHF疗效最好疗效最好 ACEI、利尿药、地高辛、利尿药、地高辛+-R需长期需长期3个月，个月，小量开始。小量开始。