慢性肾脏病正式完整版课件.ppt

1、慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease)v肾损伤的证据肾损伤的证据3 3个月，伴个月，伴/不伴肾小球滤过滤不伴肾小球滤过滤（GFR)GFR)降低，临床表现为：降低，临床表现为：-肾脏病理学检查异常肾脏病理学检查异常-肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）vGFR60 mL/min/1.73m23GFR1g/天 125/75 92上感样症状 (2).太子参、大黄、红花、甘草。抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等（二）恶化因素（

2、二）恶化因素 worsen factor worsen factor 1.1.原发病未控制，原发病未控制，2.2.血容量不足，血容量不足，3.3.感染，感染，4.4.肾毒性药物，肾毒性药物，5.5.尿路梗阻，尿路梗阻，6.6.心衰，心衰，7.7.应激状态，应激状态，8.8.血压波动，血压波动，9.9.其它其它鉴别诊断鉴别诊断 Acute renal failure:病史（Case of history）临床表现（临床表现（clinical manifestation）实验室检查（laboratory examination）指甲肌酐 9.8g/100gN 肾穿刺（renal biopsy）七七

3、.慢性肾衰竭临床治疗策略慢性肾衰竭临床治疗策略 慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略v1.1.积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 v2.2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v3.3.营养疗法营养疗法 v4.4.维持水、电解质平衡，纠正酸中维持水、电解质平衡，纠正酸中毒毒 v5.5.吸附剂的应用吸附剂的应用 6.6.肠道清除治疗肠道清除治疗慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略 7.7.慢性贫血的治疗慢性贫血的治疗 8.8.控制高血压控制高血压 v9.9.控制感

4、染控制感染v10.10.肾性骨病治疗肾性骨病治疗 v11.11.脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱的治疗v12.12.减少蛋白尿减少蛋白尿v13.13.其它：戒烟等其它：戒烟等v14.14.中西医结合治疗中西医结合治疗 慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略 15.15.血液净化血液净化 blood purification 血液透析血液透析 HD HD 腹膜透析腹膜透析 PD PD 连续动静脉血滤连续动静脉血滤 CRRT CRRT 16.16.肾脏移植肾脏移植 renal transplantationv积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害小管间质疾病

5、多囊肾 祛除使肾功能加重的可逆因素祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施 纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 1.1.控制感染：呼吸系控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化、泌尿系、皮肤、消化系统等系统等 2.2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭 3.3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等 4.4.避免肾损伤药物：避免肾损伤药物：抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药

6、、利尿剂、甲基多巴、环孢素甲基多巴、环孢素-A-A、ACEIACEI、中草药等、中草药等纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 6.控制高血压 7.补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8.避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。9.纠正代谢紊乱：高尿酸血症。10.避免妊娠营养治疗营养治疗1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主 总热量：3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40%脂肪 2040%2.2.蛋白质摄入：蛋白质摄入：GFR60ml/minGFR60ml/min LPD+LPD+必需氨基酸（必需氨基酸（EAAEAA）0.120

7、.2 g/kg.d 静脉静脉 LPD+LPD+酮酸（开同）酮酸（开同）0.120.2 g/kg.d 3.3.维生素、微量元素：维生素、微量元素：叶酸、维生素叶酸、维生素C C、维生素、维生素B B6 6 1.25（OH）2D3 铁剂。铁剂。营养治疗营养治疗饮食中的蛋白质至少有饮食中的蛋白质至少有5050应是高生物价蛋白。应是高生物价蛋白。慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白v维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒，纠正酸中毒 1.水摄入：高血压、水肿、心脏情况、

8、少尿情况。2.钠摄入：高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。3.钾摄入：高钾血症 （1）10%葡萄糖酸钙 1030ml iv qd （2）25%50%葡萄糖150200ml+胰岛素 （34：1）（3）5%NaHCO3100200ml ivdrip qd （4）透析4.钙、磷摄入 低钙血症 （1）10%葡萄糖酸钙 （2）碳酸钙 （3）1.25（OH）2D3 高磷血症 低蛋白饮食 去磷疗法 磷结合剂Al（OH）3、CaCO3 v吸附剂的应用吸附剂的应用 1.1.包醛氧化淀粉：包醛氧化淀粉：肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。2.2.爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：爱西特（尿酸，

9、肌酐吸附剂）：高分子材料经1100度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有10001400平方米的比表面积，有高度的吸附力。爱西特有微孔（20A20A）、中孔（20500）、大孔（500A500A）。）。有毒素的液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。3.AST-120：直径0.20.4mm多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他：氧化纤维素 氧化聚糖 含钴的活性碳v肠道清除治疗肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂：（甘露醇 180mmol Na 60

10、mmol K 4mmol Cl 46mmol 碳酸氢盐 20mmol 水 1000ml）2.聚二乙醇 3.中药灌肠：大黄 牡蛎 公英(地丁)等 贫血的治疗贫血的治疗 为正常红细胞正常色素型贫血为正常红细胞正常色素型贫血 CCr60ml/minCCr1g/天天 125/75 920.251g/天天 130/80 98改善生活方式：改善生活方式：1.1.超重者减轻体重超重者减轻体重 2.2.适度的体育锻炼适度的体育锻炼 3.3.戒烟，减少饮酒量戒烟，减少饮酒量 4.4.限制食盐摄入（限制食盐摄入（6g/d)6g/d)5.5.保证饮食中钾、钙、镁的摄入保证饮食中钾、钙、镁的摄入 6.6.减少食物中饱

11、和脂肪酸和胆固醇的摄入减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入降压的药物治疗降压的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB)CCB)利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 其它其它降低血压和蛋白尿降低血压和蛋白尿ACEI或或ARB降低身体及小球高压降低身体及小球高压减少肾小球的肥大增生减少肾小球的肥大增生降低小球对降低小球对蛋白的通透性蛋白的通透性细胞外基质积聚下降细胞外基质积聚下降减轻炎症细胞的反应减轻炎症细

12、胞的反应纤维细胞的活性纤维细胞的活性注意事项使用使用ACEIACEI时的时的SCr265umol/L(3mg/dl):SCr265 265umol/L(3mg/dl)SCr265 265umol/L(3mg/dl)：ACEIACEI应用存在争应用存在争议，若用需高度警惕高血钾议，若用需高度警惕高血钾服服ACEIACEI期间应监测期间应监测SCrSCr及血钾变化，用药前两个及血钾变化，用药前两个月，宜每月，宜每1 12 2周检测一次周检测一次孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用ACEIACEI与与NSAIDsNSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEIACEI

13、的降压疗效，并的降压疗效，并致致SCrSCr异常升高异常升高.v 控制感染控制感染 泌尿系、呼吸系、皮肤感染。选择敏感、肾毒性小的抗菌素。钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗肾功能减退肾功能减退排泄排泄活性维生素活性维生素D含钙磷结含钙磷结合剂合剂血磷血磷血钙血钙活性维生活性维生素素DPTH甲状旁腺增生甲状旁腺增生血钙血钙钙钙磷磷（+）（+）（）（）钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*所有所有GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 的的CKDCKD病人应定期检病人应定期检测血清钙、磷和测血清钙、磷和iPTHiPTH*3 3、4

14、4期期CKDCKD病人血磷水平病人血磷水平2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl，血钙应维，血钙应维持在持在8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml*5 5期期CKDCKD病人血磷应维持在病人血磷应维持在3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl，血钙应，血钙应维持在维持在8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*纠正总血清钙纠正总血清钙10.2mg/dl10.2mg/dl的病人治

15、疗调整如的病人治疗调整如下：下：改用不含钙的磷结合剂改用不含钙的磷结合剂钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常上述措施不凑效者可采用低钙透析液上述措施不凑效者可采用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）3-43-4周周钙、磷代谢紊乱的处理钙、磷代谢紊乱的处理*降磷措施：降磷措施：1.限磷：低磷饮食（800-1000mg/日）2.磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结合剂的元素钙总剂量不超过1500mg/d，摄入总元素钙不超过2000mg/d 不含钙结合剂：碳酸镧、Renagel。含铝结合剂:3-4周 3.充分透析：钙、磷代谢紊乱的

16、处理钙、磷代谢紊乱的处理*活性维生素活性维生素D D治疗治疗 小剂量持续疗法小剂量持续疗法:0.25ug qd :0.25ug qd 轻度继发性甲旁亢或中重度轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗继发性甲旁亢维持治疗 大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗 iPTH 300-500pg/ml,1-2ug iPTH 300-500pg/ml,1-2ug，2 2次次/周；周；500-1000pg/ml,2-4ug 500-1000pg/ml,2-4ug，2 2次次/周；周；1000pg/ml,4-6ug 1000pg/ml,4-6ug，2 2次次/周。周

17、。治疗过程中应定期观察血钙、磷和治疗过程中应定期观察血钙、磷和iPTHiPTH水平水平 CKDCKD成年患者脂质代谢紊乱的治成年患者脂质代谢紊乱的治疗疗TLC：治疗性生活方式改变 CKDCKD成年患者的治疗性生活方式改变（成年患者的治疗性生活方式改变（TLCTLC）饮食调整（咨询对CKD有经验的营养师）强调减少饱和脂肪酸摄入：多聚不饱和脂肪酸：达总热量的10 单体不饱和脂肪酸：达总热量的20 总脂肪：达总热量的2535 胆固醇：小于200mg/d 碳水化合物：达总热量的5060强调减轻脂质代谢紊乱的因素：强调减轻脂质代谢紊乱的因素：纤维：纤维：202030g/d30g/d，强调每天，强调每天5

18、 510g10g黏性纤维黏性纤维 （可（可溶性纤维）溶性纤维）考虑每天考虑每天2g2g植物固醇植物固醇 积极控制血糖积极控制血糖 强调摄入达到维持标准强调摄入达到维持标准NHANESNHANES体重的总热量体重的总热量 使摄入的总热量与需求相匹配使摄入的总热量与需求相匹配 体重指数体重指数252528kg/m28kg/m2 2 腰围：男性腰围：男性 40 40英寸（英寸（102cm102cm），女性），女性3535英寸英寸 （88cm88cm），腰臀比值（男性），腰臀比值（男性 1.0 1.0 ；女性；女性0.80.8）体力活动体力活动 一般日常活动一般日常活动 利用计步器达到或维持利用计步器

19、达到或维持1000010000步步/天天 强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）有计划的体力活动有计划的体力活动 每周每周3 34 4次次20203030分钟的活动分钟的活动 包括包括5 5分钟的准备活动和放松活动分钟的准备活动和放松活动 选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）包括有抵抗性的运动训练包括有抵抗性的运动训练 强调增加肌肉容积和减少多余脂肪强调增加肌肉容积和减少多余脂肪 习惯习惯 少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日一次少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日一次 戒烟戒烟 戒烟戒烟v中

20、西医结合治疗中西医结合治疗 单味中药应用 复方制剂的应用 单味中药应用单味中药应用 1.1.大黄大黄(pieplant)(pieplant)2.2.冬虫夏草冬虫夏草(Cordyceps sinensis Sacc)(Cordyceps sinensis Sacc)3.3.川芎川芎(ligustici)(ligustici)4.4.黄芪黄芪(astragali)(astragali)5.5.丹参丹参(Salivia miltiorrhiza)(Salivia miltiorrhiza)复方制剂的应用复方制剂的应用 1.1.尿毒清颗粒冲剂：尿毒清颗粒冲剂：大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎

21、、菊花、丹参等。2.2.肾衰宁胶囊：肾衰宁胶囊：太子参、大黄、红花、甘草。3.3.海昆肾喜胶囊海昆肾喜胶囊(褐藻多糖硫酸酯褐藻多糖硫酸酯FPS）4.4.虫草参芪胶囊：虫草参芪胶囊：冬虫夏草、黄芪、丹参、红花、大黄等。5.5.肾毒清冲剂：肾毒清冲剂：人参、黄芪、丹参、川芎、熟附子、大黄、牡蛎等。6.6.其它：其它：大黄合剂等。慢性肾衰竭的临床治疗策略 15.15.血液净化血液净化 blood purification 血液透析血液透析 HD 腹膜透析腹膜透析 PD 连续动静脉血滤连续动静脉血滤 CRRT 16.16.肾脏移肾脏移 renal transplantation血液透析机血液透析机we

22、arable artificial kidney(WAK)佩带式人工肾佩带式人工肾Wearable hemodialysis deviceLancet 2007;370:200510The Vicenza wearable artificial kidney(ViWAK)for ambulatory peritoneal dialysisBlood Purif 2007;25:383388The double lumen catheter used for the ViWAKBlood Purif 2007;25:383388Details of the waterproof container（178 3cm，200 g）Blood Purif 2007;25:383388防水层防水层可拆卸再生系统可拆卸再生系统充电电池充电电池吸附器吸附器排气滤片排气滤片WAK应用前景应用前景WAK已从梦想变为现实已从梦想变为现实 小型化和避免血栓形成小型化和避免血栓形成是目前主要的挑战是目前主要的挑战经过不断改进，必将造经过不断改进，必将造福更多的福更多的ESRD患者患者 谢谢 谢谢！谢谢观看谢谢观看