一例肺癌合并肺炎支气管炎患者的病例分析课件.ppt

1、一例肺癌合并肺炎支气管炎患者的病例分析学员学员 郭晓宁郭晓宁疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小结小结3CAP的临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，（不伴）胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上项中任何1项加第项，可建立临床诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原体：病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军

2、团菌）社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎诊断和治疗指南（社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）支气管炎支气管炎临床表现 常先有急性上呼吸道感染症状如咳嗽、咳痰，先为干咳或咯少量痰，继而为黏液脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧，偶见痰中带血。两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿哕音。辅助检查 1.血常规：白细胞计数和分类多无明显改变。细菌性感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高。2.痰涂片或培养：可发现致病菌。3.胸片：大多数正常或肺纹理增粗。1疾病简介疾病简介1小结小结32病例分析病例分析患者，男，78岁基本信息基本信息主主 诉诉现现 病病 史史发现肺内占位20余日。患者2014年7月28日体检发现

3、左肺占位性病变，咳嗽、咳痰，黄痰，发热，最高体温38.2。外院住院先后给予哌拉西林他唑巴坦钠、左氧氟沙星、帕尼培南倍他米隆等抗感染药物及祛痰治疗，患者症状无明显好转，全身PET-CT检查提示左肺癌可能性大。慢性萎缩性胃炎40年。慢性支气管炎30余年。高血压病14年，最高血压180/90mmHg，长期应用缬沙坦80mg口服1/日；白内障、前列腺增生多年。既既 往往 史史辅助检查辅助检查PET-CT：（肺）1.左肺下叶后基底段高代谢肿块，周围型肺癌可能性大；2.右肺下叶后基底段实变灶、带血不均匀增高，双侧少量胸腔积液；3.右肺上叶前段磨玻璃密度结节，慢性支气管炎伴有肺间质增生；血气分析：pH：7.

4、444；pO2：101mmHg；pCO2：32.3mmHg；血细胞分析：白细胞9.9*109/L，中性粒细胞百分比77.3%，淋巴细胞百分比13.3%，血沉 35mm/L；超敏C反应蛋白27.31mg/L；降钙素原0.168ng/ml；鳞状细胞癌相关抗原 6.739ng/ml 入院查体入院查体体温：36.2，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：140/80mmHg，双肺听诊未闻及干湿罗音，心率72次/分，律齐，双下肢无浮肿。入院诊断入院诊断1.双肺病变待查（肺癌可能性大）2.肺炎 3.慢性支气管炎 4.高血压病3级 5.前列腺增生 用药目的药 物用法用量抗感染亚胺培南西司他丁粉针500m

5、g 静脉输液 1/8小时扩张支气管多索茶碱粉针0.2g 静脉输液 2/日祛痰标准桃金娘油肠溶胶囊300mg 口服 3/日祛痰氨溴索注射液30mg 静脉注射 3/日降血压缬沙坦胶囊 80mg 口服 1/日抗菌药物的选用社区获得性肺炎诊断和治疗指南（社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）老年男性，已在外院住院半月应用哌拉西林他唑巴坦钠、左氧氟沙星注射液、帕尼培南倍他米隆等进行抗感染治疗，有感染铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的风险。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌MIC90(g/mL)卡他莫拉菌卡他莫拉菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌阴沟肠杆菌阴沟肠

6、杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌雷极普洛威登菌雷极普洛威登菌摩氏摩根菌摩氏摩根菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌普通变形杆菌普通变形杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 S e-内酰胺酶阴性氨苄内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌西林耐药的流感嗜血杆菌MSSAMRSA PRSP 粪肠球菌粪肠球菌MSSEMRSE化脓性链球菌化脓性链球菌无乳链球菌无乳链球菌PISP PSSP溶血性链球菌溶血性链球菌屎肠球菌屎肠球菌强强弱弱抗菌活性抗菌活性革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌强强弱弱抗菌活性抗菌活性亚胺培南亚胺培南VS美罗培南美罗培南亚胺培南西司他丁钠美罗培南抗菌活性敏感：大多数G+、G-需氧

7、菌、厌氧菌及多重耐药菌；G+G-，葡萄球菌和肠球菌更强；耐药：耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等（抗菌谱同亚胺培南）G-G+对铜绿假单胞菌更强结构式特点亚胺培南与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁制成复合制剂，以降低前者在肾脏的降解，减轻对肾脏的损害对肾脱氢肽酶稳定，可单独用药；临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎同左+脑膜炎安全性恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐，不可用于中枢神经系统感染的治疗肾毒性及CNS毒副作用较亚胺培南西司他丁钠小亚胺培南西司他丁钠美罗培南剂量/途径500mg IV1g IV血清峰值浓度（g/mL）

8、4049蛋白结合率（%）15-252分布容积(Vd)0.27L/kg0.29L/kg胆汁排泄率（%）很少3-300脑脊液/血药浓度比（%）8.5大约为2AUC（ghr/mL）42.272.58月25日（D5）痰细菌培养鉴定+药敏结果回报提示：脑膜败血性黄杆菌、产吲哚金黄杆菌20142014年年8 8月月2727日日（D7D7）偶有咳嗽咳痰，痰液转白，无发热，无胸闷、气短。肝肾功、感染指标均正常。CT引导下行左肺穿刺活检，有出血。处置：氨甲苯酸注射液300mg+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉输液，止血。偶有咳嗽、咳痰，无出血症状。调整抗生素停用亚胺培南西司他丁改为左氧氟沙星片0.5g 口服

9、 1/日；停多索茶碱粉针、氨溴索注射液改为氨溴索片口服。20142014年年8 8月月2828日（日（D8D8）VSVS左氧氟沙星莫西沙星作用机制抑制细菌拓扑异构酶 II干扰细菌拓扑异构酶 II 和 IV，抗菌活性更强特点T1/2 6-8h，口服与注射剂等效老年人、肾功受损需调整剂量T1/2 12h，可序贯给药；老年人、肾功受损不必调整剂量抗菌谱对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌（包括MDRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、肺炎军团菌、肺炎支原体、衣原体。尤其对G-杆菌活性强，对厌氧菌和肠球菌活性差剂量/途径500mg po或IV q24h400mg po或IV q24h蛋白结合率（%）24-3830-50脑脊液/血药浓度比（%）30-5050不良反应肌腱炎和肌腱断裂、重症肌无力、肝毒性、中枢神经系统效应、腹泻、周围神经病、QT间期延长、血糖紊乱、光毒性基本相同患者偶有咳嗽，少许白痰。病理回报：（左肺）恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果，支持鳞状细胞癌。经治疗无黄杆菌感染，左氧氟沙星抗感染有效。明确诊断左肺鳞癌，抗肿瘤治疗转干诊。20142014年年9 9月月3 3日（日（D15D15）抗菌药物的选用抗菌药物的选用亚胺培南西司他丁VS美罗培南左氧氟沙星VS莫西沙星感 谢 聆 听