冠心病分析课件共104页.ppt

1、SUMMER TEMPLATE冠心病分析课件Coronary atherosclerotic heart disease冠心病的危险因素冠心病的危险因素n高胆固醇血症高胆固醇血症n高甘油三脂血症高甘油三脂血症n吸烟吸烟n高血压高血压n糖尿病糖尿病n性别性别n年龄年龄n家族史家族史nA型性格型性格n体力活动体力活动n肥胖肥胖n纤维蛋白原纤维蛋白原n因子因子VIIn纤溶活性纤溶活性n高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症n病原体感染病原体感染n体内抗氧化物质减少体内抗氧化物质减少高胆固醇血症高胆固醇血症 危害最大的一种危险性因素，胆固醇水平每危害最大的一种危险性因素，胆固醇水平每升高升高1，其冠心病的危险增

2、加，其冠心病的危险增加23。n 一级预防一级预防：既是指对无明显CHD证据，但已存在危险因素的人群进行治疗，主要防止CHD的发生及死亡。Woscopes实验共纳入6595例胆固醇水平大于或等于6.55mmol/L(252mg/dl)男性，给予普伐他丁，治疗4.9年，TC降低20，LDL-C降低26，普伐他丁治疗使CHD的危险减少31，CHD的死亡危险减少了32。n二级预防二级预防：即指对已患CHD的人群进行预防性治疗，目的是减少心肌梗死及死亡的发生。最为 著名的有北欧辛伐他丁生存研究（4S）。4S实验 共纳入3560岁的4444例CHD患者。治疗组给予辛伐他丁，所有CHD患者血胆固醇水平在5.

3、468.06mmol/L（210310mg/dl）之间，调整的剂量使TC降至2.95.2mmol/L（115200mg/dl）之间，随访5.4年，结果显示治疗组TC降低25，LDL-C降低35，HDL-C升高8，总死亡危险下降了30，CHD死亡率降低了42。CHD的一级预防及二级预防不仅仅指药物的干预治疗，同时也包括饮食预防。高甘油三脂血症高甘油三脂血症n最近完成的流行病学和临床研究结果表明，最近完成的流行病学和临床研究结果表明，甘油三脂作为甘油三脂作为CHD的独立危险因素的地位正的独立危险因素的地位正在逐步确立。在逐步确立。n每升高每升高0.0112mmol/L（1mg/dl）甘油三脂水）甘

4、油三脂水平，平，CHD的危险性即有明显增加。的危险性即有明显增加。吸烟n吸烟是吸烟是CHD最重要的危险因素之一，具有明显的生活最重要的危险因素之一，具有明显的生活习惯性。习惯性。n每日吸烟每日吸烟10支，男性心血管死亡的危险增加支，男性心血管死亡的危险增加18，女，女性增加性增加31，n吸烟和其它危险因素同存，其具有明显的协同危害作用，每日吸1包香烟的高血压患者停止吸烟后，心血管的危险降低3540。男性烟民患急性心肌梗死或冠状动脉猝死的危险性是非吸烟者的2.7倍，女性为4.7倍，停止吸烟后这种危险性迅速下降，3年后其CHD的危险性和非吸烟者相似 高血压高血压n舒张压大于舒张压大于105mmHg

5、的高血压患者其的高血压患者其CHD的危险性的危险性较舒张压小于较舒张压小于76mmHg的患者高的患者高56倍倍n并且发现舒张压每升高并且发现舒张压每升高7.5mmHg，CHD的危险性增的危险性增加加29n治疗组血压降低治疗组血压降低6mmHg，CHD事件的发生率降低了事件的发生率降低了14。糖尿病n糖尿病组糖尿病组CHD死亡的危险，男性是非糖尿病组死亡的危险，男性是非糖尿病组的的1.9倍，女性为倍，女性为3.3倍。倍。n以上所述的高血压、高脂血症、吸烟及糖尿病以上所述的高血压、高脂血症、吸烟及糖尿病是是CHD最重要的四大危险因素，而且是可以人最重要的四大危险因素，而且是可以人为的控制和治疗的。

6、为的控制和治疗的。n以下的危险因素多是和以下的危险因素多是和CHD的相关性不如以上四者相关性强或是的相关性不如以上四者相关性强或是不可控制的。不可控制的。性别n性别是最为明显的性别是最为明显的CHD的危险因素。的危险因素。nCHD的发病率男性均是女性的数倍，这可能主要是由的发病率男性均是女性的数倍，这可能主要是由于性激素的原因。于性激素的原因。n绝经期前的女性绝经期前的女性CHD的发病率明显低于男性，绝经期的发病率明显低于男性，绝经期后骤然升高后骤然升高n到了老年，男女到了老年，男女CHD的发病率相近。给绝经期后的女的发病率相近。给绝经期后的女性补充雌激素可显著降低性补充雌激素可显著降低CHD

7、的发病率。的发病率。年龄年龄n较为明显的较为明显的CHD的危险因素。高龄心肌梗死患的危险因素。高龄心肌梗死患者急性期死亡率显著升高者急性期死亡率显著升高。家族史n家族遗传倾向是家族遗传倾向是CHD的第三个不可控危险因素，的第三个不可控危险因素，冠心病却有明显的遗传倾向。冠心病却有明显的遗传倾向。n有有CHD家族史的人群较无家族史的人群较无CHD家族史的人群家族史的人群发生发生CHD的危险性增加的危险性增加2.03.9倍倍。A型性格nA型性格在CHD患者中非常多。A型性格CHD的发病率2倍于B型性格。n心肌梗死患者A型性格是B型性格的2倍。体力活动n规律的体力活动可减少规律的体力活动可减少CHD

8、的危险，脑力的危险，脑力劳动者劳动者CHD的危险性是体力活动者的的危险性是体力活动者的1.9倍倍n中度的体力活动可降低中度的体力活动可降低CHD死亡的死亡的27。肥胖n肥胖有增加肥胖有增加CHD的危险，肥胖是心血管疾的危险，肥胖是心血管疾病独立的危险因子病独立的危险因子n50岁以后男性肥胖者心血管的发病率是非岁以后男性肥胖者心血管的发病率是非肥胖者的肥胖者的2倍，在女性是倍，在女性是2.5倍。倍。n体重指数在正常高限似乎也能增加体重指数在正常高限似乎也能增加CHD的的危险危险。纤维蛋白原n纤维蛋白原是纤维蛋白原是CHD独立的危险因素。独立的危险因素。n有冠状动脉事件发生的患者纤维蛋白原的有冠状

9、动脉事件发生的患者纤维蛋白原的水平明显高于无冠状动脉事件发生的患者，水平明显高于无冠状动脉事件发生的患者，冠状动脉事件的发生率在纤维蛋白原大于冠状动脉事件的发生率在纤维蛋白原大于2.77mg/L。因子VIIn高脂饮食的患者因子VII的水平升高，因子VII的水平和总胆固醇的水平成正相关。因子VII能增加凝血酶的活性。纤溶活性n纤溶活性的标准差和缺血性心脏事件的变异明显相关，提示纤溶活性的变化与心脏事件之间的关系。高半胱氨酸血症n高半胱氨酸血症水平升高和CHD之间的相关性。72的患者合并有高半胱氨酸血症，高半胱氨酸血症水平低于6.9nmol/L的患者，当半胱氨酸血症大于11.4nmol/L时，其患

10、CHD的危险性增加2.8倍。病原体感染n最近几年的研究发现，病原体感染可能在动脉硬化的形成发展、急性冠状动脉综合症的形成中发挥重要作用，病理检查发现斑块内有病原体的存病理检查发现斑块内有病原体的存在，引起炎性细胞的浸润在，引起炎性细胞的浸润，并最终发展成动脉硬化。n病原体包括肺炎衣原体、巨细胞病毒、幽门螺杆菌等。n还有研究发现，病原体感染和高脂血症同存，抗生素干预治疗实验也提示抗生素治疗可能有益。体内抗氧化物质减少n体内抗氧化物质可能会影响LDC-C和Lp（a）的氧化，脂蛋白氧化对脂质在血管壁的沉积具有重要意义。冠心病的临床表现冠心病的临床表现一一 慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛n定义定义：

11、心绞痛症状发生在数周内又无严重恶化，：心绞痛症状发生在数周内又无严重恶化，称为稳定型心绞痛。称为稳定型心绞痛。n自然史与预后自然史与预后：多数稳定型心绞痛患者的：多数稳定型心绞痛患者的预后预后相对较好，平均年死亡率约为相对较好，平均年死亡率约为23，每年，每年非致死性非致死性MI发生率约为发生率约为23。n稳定型心绞痛的稳定型心绞痛的“自然自然”史受抗缺血、抗血栓、史受抗缺血、抗血栓、抗高血压和降脂治疗的多种和动态结果的影响，抗高血压和降脂治疗的多种和动态结果的影响，还受血管重建治疗的影响。还受血管重建治疗的影响。诊断诊断n症状与体征 典型症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛部位、疼痛与运动的关

12、系、疼痛特点和疼痛持续时间。疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼痛持续时间。n疼痛部位位于胸骨后，向胸部两侧、两上臂（左侧常见）远至腕部，以及颈、胯部放射。n疼痛与运动的关系：运动（或其他应急情况）时心肌氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。n疼痛特点：压迫感或压榨感，疼痛的严重程度差异很大，可为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。n疼痛持续时间：中断活动后13min内可自行缓解，但在非常剧烈的活动后可以持续10min以上。心绞痛的诊断流程检查的选择仅靠病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法：运动实验，心肌灌注成像，负荷超声及运动核素血管显像，冠状动脉

13、造影可确定PCI是否有适应证。从病史、物理检查和心电图马上到做冠状动脉造影，适合症状典型和严重者。冠状动脉造影 冠状动脉造影适应症n严重稳定型心绞痛（3级，尤其是药物治疗不能控制症状）。n稳定型心绞痛（1级或2级），并又有MI病史或低负荷状态下，即有心肌缺血的表现。n稳定型心绞痛伴束支传导阻滞，并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。n稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术n严重室性心律失常者。n曾行PCI或CABG，再次发生中、重度心绞痛者。n因临床需要或特殊职业需要，需明确诊断者。二 无症状性心肌缺血n分型：nI型发生于有冠状动脉狭窄的患者有时心肌缺血很

14、严重，但患者一直都没有感受心绞痛，甚至在MI发作时也无疼痛。患者有心绞痛警告系统缺陷，直到发生致命心脏事件或常规心电图发现有MI。nII型可发生于慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及变异型心绞痛患者。三三 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死n急性冠状动脉综合征概述：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死是一种临床综合征，通常由于CAD所致n急性冠状动脉综合征是急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括AMI(ST段抬高与压低，Q波与非Q波)以及UA。四四 急性心肌梗死急性心肌梗死MI的概念与定义：的概念与定义：具备下述具备下述3个特征中的个特征中的2个即可个即可诊断

15、诊断MI：典型症状（即胸痛）、心肌酶升高和出现典型症状（即胸痛）、心肌酶升高和出现Q波的典波的典型心电图表现。型心电图表现。临床表现：MI反映了心肌长时间缺血引起的心肌细胞丧失（坏死），急性MI的疼痛通常持续20min以上，疼痛可以先发生在胸部中央或左侧胸部，然后向上臂、颌部、背部或肩部放射，通常呈非剧烈性或高度局限，并且可以伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕。采用不同技术检查时的采用不同技术检查时的MI定义定义病理学 心肌细胞死亡 生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物 心电图 心肌缺血的证据（ST-T改变）心脏组织电活动功能丧失的证 （Q波）影响改变 组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异

16、常 五 MI的定义 急性、进展性或新近MI的标准 n心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具备下列一项：缺血症状；心电图上出现病理性Q波；心电图提示缺血（ST段抬高或压低）；PCI（即PTCA）。nAMI的病理学证据。诊断确立的MI标准：n系列心电图上新出现的Q波；n已经愈合或正在愈合的病理学证据。冠心病的心电图诊断冠心病的心电图诊断一一 心肌缺血、心肌损伤和心肌坏死心肌缺血、心肌损伤和心肌坏死心肌缺血的心电图表现：单独心肌缺血的心电图表现有T波形态、方向及幅度的改变。nT波的形态：T波的两肢对称，波形狭窄，顶端或底端变尖。nT波的方向：

17、缺血的部位在心外膜下，向着心外膜面的导联上出现倒置的T波。心内膜下心肌缺血时，出现直立的T波。nT波的幅度：振幅通常增加。心肌损伤的心电图表现：ST段移位及形态改变。损伤型ST段移位分为ST段抬高及ST段压低。心外膜下损伤时，导联ST段抬高。心内膜下心肌损伤，ST段压低。心肌坏死的心电图表现：特征性表现为出现异常Q波，异常Q波具有下列特征：n出现在正常不反映Qr或QS波的导联上。nQ波的时限大于或等于0.04s。nQ波通常超过后继R波高度的1/4，即Q/R大于1/4。nV7导联Q/R大于1/3，V8导联Q/R大于1/2，V9导联Q/R大于1。二 急性心肌梗死的心电图表现n同时具有缺血型、损伤型

18、、坏死型特征的综合图形，归纳为Q-ST-T的变化，异常Q波的出现对心肌梗死的诊断有重要意义n以往具有异常Q波的心肌梗死称为透壁性心肌梗死。n另一种是无Q波心肌梗死（NQMI），以往称为心内膜下心肌梗死。n无Q波心肌梗死的心电图变化为：nST段水平下降大于1mm，伴有或不伴有急性T波改变；nST段上台，常伴有其后T波的改变；nT波倒置。三 陈旧性心肌梗死的心电图表现n急性心肌梗死36个月或更久，ST段和T波不再变化，遗留下异常Q波，有些病例Q波可缩小甚至消失。多个导联存在异常Q波，并能出外其他引起异常Q波的原因。冠状动脉造影冠状动脉造影一 冠状动脉的分支及其供血范围左冠状动脉n左前降支（LAD）

19、：包括对角支（diagonal,D），又称中间支（intermediat ramus,IR）；前间隔支（septal,S）n左回旋支（LCX）：包括钝缘支（OM）和左心房旋支右冠状动脉n圆锥支（conus branch,CB）;n窦房结支（sinus branch,SN）;n右心室支（right ventricular,RV）;n锐缘支（acute marginal,AM）;n后降支（posterior descending artery,PDA）;n左心室后侧支（posterolateral,PL）二 冠状动脉病变形态学狭窄：估测直径时，参照已知导管的直径（6F=2.0mm，7F=2.3mm

20、，8F=2.7mm）与动脉的粗细比较便可。狭窄或减少1/4称25狭窄；狭窄或减少1/2称50狭窄；狭窄或减少3/4称75狭窄；狭窄或减少9/10称90狭窄；线条影称99狭窄或次全闭塞病变，它的病理及功能等于完全闭塞；无血流称100狭窄或完全闭塞病变。狭窄意义：小于50狭窄，无血流动力学意义，大于70狭窄有重要的血流动力学意义。钙化血栓夹层瘤样扩张或冠状动脉瘤心肌桥左侧位观冠状动脉造影图右前斜位观冠状动脉造影图冠心病的实验室检查冠心病的实验室检查一 三酰甘油参考值n正常三酰甘油11.2mmol/L(1000mg/dl)n高密度脂蛋白0.91mmol/l(35mg/dl)n低密度脂蛋白3.1mmo

21、l/Ln总胆固醇：n理想的总胆固醇水平6.24mmol/L(240mg/dl)美国心脏协会关于胆固醇水平的建议美国心脏协会关于胆固醇水平的建议n总胆固醇5.2mmol/l(200mg/dl),HDL0.91mmol/L(35mg/dl)。除了有其他心脏病的危险因素，患冠心病的危险性相对较低。最好食用底饱和脂肪酸、低胆固醇食物。保持一定程度的体育锻炼。每5年复查一次胆固醇水平。还需查低密度胆固醇水平。控制其他冠心病危险因素。进行节食计划，增加体力活动降低冠心病危险性。n总胆固醇水平在5.26.2mmol/L(200239mg/dl)，HDL0.91mmol/L(35mg/dl)，其他危险因素在两

22、个以内。冠心病的危险因素是胆固醇5.2mmol/L(200mg/dl)者的两倍。控制其他危险因素。12年复查1次胆固醇。控制饮食，增加活动量以降低危险性。美国心脏协会关于胆固醇水平的建议美国心脏协会关于胆固醇水平的建议n总胆固醇水平在，5.26.2mmol/L(200239mg/dl)，HDL0.91mmol/L(35mg/dl)，并存在两个以上的危险因素。冠心病的危险因素是胆固醇 者的两倍。测定LDL水平，还需复查胆固醇水平。控制其他危险因素。控制饮食，增加活动量，降低危险性。n总胆固醇6.24mmol/l(240mg/dl)，如果有心脏病或合并其他危险因素时为高危病人。测定LDL，复查胆固

23、醇。控制其他危险因素并进行降脂治疗。美国心脏协会关于胆固醇水平的建议美国心脏协会关于胆固醇水平的建议二 急性心肌梗死的血清学指标测定n传统的血清学指标，肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）缺乏足够的特异性和敏感性，CK-MB异构体对心肌梗死的早期诊断最有价值（6h以内）。n而cTnI和cTnT对心肌梗死的特异性最高，特别是晚期心肌梗死的诊断。cTnI和cTnT在心肌梗死后数天仍可以在血中测 定，具有诊断价值n如果临床医师在MI后的1224h内没有测定CK-MB及其他酶学指标，单纯靠心脏特性的肌钙蛋白就可以诊断心肌梗死。n但是如果CK和CK-MB重新升高，对诊断再梗死有重要价值。冠状动脉旁路

24、移植术的历史冠状动脉旁路移植术的历史概述n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）无疑是）无疑是20世纪人类医学史上的世纪人类医学史上的重大发明之一。重大发明之一。n19世纪末，医师们首先尝试通过降低心肌耗氧量世纪末，医师们首先尝试通过降低心肌耗氧量的方法来缓解心绞痛。的方法来缓解心绞痛。n早期的手术包括切除颈胸交感神经结、切除甲状早期的手术包括切除颈胸交感神经结、切除甲状腺以及结扎冠状静脉窦来腺以及结扎冠状静脉窦来减少冠状动脉血流减少冠状动脉血流，以，以上可归结为冠状动脉血运重建手术的萌芽阶段。上可归结为冠状动脉血运重

25、建手术的萌芽阶段。一 CABG的诞生与推广n1910年，Carrel把犬的一段颈动脉游离下来，并将一段与主动脉吻合，另一端与左冠状动脉吻合。n1946年，加拿大的Vineberg医师在临床上实施了第一例内乳动脉心肌植入术。nDubost在1959年为一位梅毒性冠状动脉狭窄患者施行了血管疏通，这是体外循环在冠状动脉外科上的第一次成功应用。n1962年，Sabiston只好采取自体大隐静脉，将一端与升主动脉吻合，另一端与远端的右冠状动脉端端吻合。医学史上的第一例用大隐静脉作为旁路材料的CABG手术。n1964年，Garrent在术中发现一例患者左冠状动脉病变位于血管分叉处无法施行预定的内膜剥脱和成

26、形术，无奈中他移植了一段大隐静脉做了升主动脉与左前降支的吻合，手术获得成功。Garrent在临床上第一次成功施行了CABG。n在20世纪70年代，常规的CABG采用间断阻断法。n80年代初，现代的CABG手术终于基本成形，即在停跳的心脏上使用一根或多根移植血管桥为所有冠状动脉病变血管进行血运重建。n二中国CABG的发展与现状：n1970年，北京阜外心血管医院报道了首次室壁瘤切除手术获得成功，1974年10月，郭加强教授使用静脉做旁路成功地完成了我国第一例CABG。二 冠心病外科手术的麻醉 、年龄70岁；、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小体重 为女性CABG风险大的主要原因。、肥胖；、

27、不稳定性心绞痛：易发生冠状动脉痉挛，导致急性心 肌梗塞；、充血性心力衰竭；、EF18mmHg；、左室室壁瘤：该类病人术前心功能一般较差。如室壁 瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。n危险因素 、冠状动脉左主干狭窄90%；10、PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后天内手术；11、合并高血压和/或糖尿病；12、合并肾功能不全。肾衰依赖血液透析者，术后住院死 亡率约为10，并发症发生率约为71。术前BUN 高于30mg/dl的病人，手术死亡率明显增加；13、合并肺疾患：术前用力呼气速度FEV11.25L/s，术 后死亡率明显增加。长期吸烟者术前必须禁烟8周以 上；14、合并瓣膜疾患；15、再

28、次手术。危险因素分值与手术死亡率的关系 二 麻醉处理 n避免增加心肌氧需（氧耗的因素：心肌氧耗的影响因素有（1）心肌收缩力；（2）心室壁张力；（3）心率。n避免减少心肌氧供 要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：血 压的变化（升高或降低不应超过术前数值 的20。平均动脉压（map）肺毛细 血管嵌压（pcwp）55mmhg。map（以mmhg 计）和心率的比值1、cpb前大于1.2。维持收缩 压在90mmhg以上。尤其应避免在心率增快的同 时血压下降。A原则B.非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉n由于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的病人术前心功能较好，对受体阻滞药和 钙通道阻滞药的耐受能力较强，术

29、晨应适当增加这两类药、特别是受体阻滞药的用量。n可以大剂量芬太尼复合低浓度吸入麻醉药施行麻醉，有利于防止术中 心率增快。n由于术者搬动心脏时必然要干扰循环，血压下降、心律失 常是常见现象。应暂缓搬动心脏。如此反复数次（具有缺 血预处理的意义）后，循环动力学可趋于稳定。n在冠状动脉吻合期间，血压一般要有所下降。如收缩压能维持在 80mmHg，平均动脉压在60mmHg以上，可不进行处理。增加外周阻 力来升高血压，可选用去氧肾上腺素（0.10.5mg/次静脉注射）；麻黄素（510mg）。n可持续静注硝酸甘油，剂量应不影响动脉血压。n限制液体入量，降低前负荷。冠状动脉旁路移植术的适应症冠状动脉旁路移植

30、术的适应症一 临床分类与手术指征 1.无症状或轻微心绞痛：无症状或轻微心绞痛：对于此类患者，CABG的目的并不是消除症状，而是视其与非外科治疗手段（药物和介入治疗）相比是否能更好地延长寿命，提高生存率更好地延长寿命，提高生存率。目前目前认为左主干和类似左干病变、三支病变是很明显认为左主干和类似左干病变、三支病变是很明显的行的行CAGB的手术指征的手术指征。2.稳定性心绞痛稳定性心绞痛 对于此类患者，CABG的目的包括延长寿命与目的包括延长寿命与解除症状。解除症状。此类患者施行CABG的适应证与上述无或轻微心绞痛患者是一致的。对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若EF值小于50，或无创检查提示

31、缺血存在，也强烈推荐施行CABG。3.不稳定心绞痛不稳定心绞痛/无无Q波心肌梗死波心肌梗死n对于此类患者行CABG的指征与延长生命及解除延长生命及解除症状二者都有关系。症状二者都有关系。所以，临床上十分强调对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待其病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。4.ST段抬高（有Q波）的心肌梗死n急性心肌梗死若经过非外科治疗仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有适合的目标血管才考虑行早期CABG。急性心肌梗死在下急性心肌梗死在下述情况下可考虑行述情况下可考虑行CABG：左主干狭窄、严重的三支血管病变、相关的瓣膜左主干狭窄、严重的三支血管病变、相关

32、的瓣膜病变以及复杂的解剖情况下不适于其他治疗。病变以及复杂的解剖情况下不适于其他治疗。病人有心源性休克或病人有心源性休克或AMI的机械并发症【包括室的机械并发症【包括室间隔穿孔、继发于乳头肌梗死和（或）断裂的严间隔穿孔、继发于乳头肌梗死和（或）断裂的严重的二尖瓣关闭不全及左心室游离壁破裂】必须重的二尖瓣关闭不全及左心室游离壁破裂】必须行紧急手术，以纠正机械缺陷、抢救病人。行紧急手术，以纠正机械缺陷、抢救病人。5.左心室功能不全nCABG可明显改善冠心病合并左心室功能不全患者的症状、运动耐量和远期生存率，尤其左心室功能不全的病人有间歇缺血，而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适宜进行手术治

33、疗n对于左心室心功能不全、无间歇缺血的证据，并且无明显的可复苏的存活心肌证据的患者行CABG是不适合的。这时应该考虑安装左心室辅助装置或心脏移植的可能性。6.致命的室性心律失常n 总的来说，CABG对心室纤颤的效果优于室性心动过缓，对于有心肌瘢痕而无缺血证据的室性心动过缓，则不主张行CABG。7.PTCA失败后的CABGn 重点考虑的方便包括PTCA失败的原因、外科手术成功的可能性、心肌受损的程度及病人的一般状况。PTCA失败后的紧急CABG死亡和心肌梗死的发生率较高，若PTCA失败而无心肌缺血依据，或目标血管远端通畅不良是不主张行急诊CABG的。8.曾行CABG术的病人nCABG仅仅是一种姑

34、息性手术而并不能阻止血管病变的进展或治愈疾病。n一般只有为了缓解严重症状或非侵入检查显示一般只有为了缓解严重症状或非侵入检查显示有大面积频临梗死的心肌时，才考虑手术。有大面积频临梗死的心肌时，才考虑手术。二二 冠状动脉旁路移植术的手术禁忌证冠状动脉旁路移植术的手术禁忌证n其他脏器功能衰竭不能耐受手术外，心脏方面若是存在严重的慢性充血性心衰合并肺动脉高压，则应考虑心脏移植n若今年来体重大量的下降和身体衰弱，其预后往往不良，随年龄的增加，手术的死亡和并发症的发生会逐渐增加。n合并限制性或阻塞性肺部疾病的患者行CABG的手术危险性增加，其手术死亡率和术后并发症发生率均明显高于肺部疾病的患者。n透析依

35、赖性的终末期肾病患者可行冠状动脉搭桥术，其围手术期并发症发生率和死亡率虽有所增高。移植心脏的冠心病很少表现为心绞痛，而是常表现为无痛性心肌梗死、心力衰竭和心性猝死。n移植心脏冠心病的冠状动脉病变多为弥漫性，一般将其列为CABG的禁忌证。冠状动脉旁路移植术的术前准备冠状动脉旁路移植术的术前准备n 常规化验检查包括血尿粪三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、部分凝血酶原时间、肌酸磷酸激酶及其同工酶CPK，CK-MB）和肌钙蛋白（cTnT）。常规特殊检查包括心电图、X线胸片、心脏超声和冠状动脉造影。高龄、长期吸烟和有慢性阻塞性肺病患者，需做肺功能检查。高龄有长期高血压史、脑卒中史、一过性脑缺血史（TIA

36、）、升主动脉钙化和左主干病变患者，术前应行颈动脉彩色B超或颈动脉无创性血管检查。胸部X线片提示升主动脉有钙化的患者，术前应进一步CT或经食管超声（TEE）检查。术前心功能评价的方法有左心室造影、心脏超声和放射性核素血池扫描。一 术前检查二 术前准备n稳定性心绞痛患者术前活动不应受限制。不稳定性心绞痛、严重左主干病变、心肌梗死急性期患者应卧床休息，并心电监护。术前饮食应为低脂、低盐。皮肤准备范围包括颈、胸、腋下、腹、会阴和双下肢。术前用抗菌肥皂洗澡，术前要指导和训练应用肺活量计，深呼吸、咳嗽、咳痰。术前常规服用三联药物：抗血小板药物、硝酸甘油、类药物和受体阻滞剂。抗血小板药物应在术前一周停用，改

37、用低分子肝素抗凝，硝酸甘油类药物有口服消心痛，或硝酸甘油贴膜。不稳定性心绞痛患者，应静脉持续点滴硝酸甘油。常用的受体阻滞剂有美托洛尔。如果患者有高血压，则应同时应用钙离子抗拮剂或（和）血管紧张素转化酶（ACE）三 抑制剂n对于心功能不全者，应用洋地黄类药物、利尿剂和正性肌力药物多巴酚丁胺、米力农等。术前准备的药物包括抗生素、罂粟碱、抑肽酶、肝素和鱼精蛋白。术前晚上应给予安眠药，H2受体阻滞剂如雷尼替丁或奥美拉唑在术前晚和手术日清晨各服一次。大隐静脉冠状动脉旁路移植术大隐静脉冠状动脉旁路移植术一 手术时机的选择择期冠状动脉旁路移植术：对慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心肌梗死后心绞痛等这类病人

38、，术前应该从容地进行各项检查，对患者各个脏器的功能进行全面的评价。亚急诊冠状动脉旁路移植：不稳定性心绞痛，重度三支血管病变及左主干病变等应尽早手术，以防止急性心肌缺血事件或再次心肌梗死的发生。急诊冠状动脉旁路移植：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后、急性闭塞或冠状动脉破裂等并发症、重度左主干病变伴药物难以控制的心绞痛、冠状动脉造影时出现急性心肌缺血、急性心肌梗死左心室功能尚可者应争取6h内做急症冠状动脉旁路移植手术。其他特殊情况：心肌梗死后的室间隔穿孔和急性二尖瓣返流应尽早行主动脉内球囊反搏（IABP）稳定血流动力学，否则应争取尽早手术。心肌梗死后室壁瘤形成最好等到3个月后手术，如合并心功能

39、不全，也应尽量等到1个月再手术。二 术前准备：术前应注意以下几点n正确估计全省各重要脏器功能n认真评估病人的心肺功能，若左心室射血分数小于30，左心室舒张末亚大于20mmHg或左心室舒张末期容积大于103ml/m2，指示左心功能明显受损，应先行药物治疗，以尽量改善心肌供血及增加心功能储备。n认真阅读和分析动脉造影，明确梗阻部位、程度和范围，预计移植血管桥支数和手术方案。n注意检查颈动脉有无狭窄，考虑同期或分期手术，防止脑血管并发症。n手术前充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。三 手术后一些特殊并发症n大隐静脉桥分支出血：要求手术中仔细制备大隐静脉，结扎所有的大隐静

40、脉小分支，反复检查桥血管。n静脉桥内急性血栓形成：常发生在冠状动脉过细或远端吻合口有狭窄的情况下，静脉桥内血流量太低所致。n脑卒中：与升主动脉粥样硬化、同时合并未被重视的颈动脉粥样硬化、长时间低血压脑缺氧等因素有关。n静脉桥再狭窄。四 术后处理维持循环稳定：术后首先应严密监护动脉压、中心静脉压。重症病人应放置漂浮导管，监测肺动脉压和肺毛细血管压、肺血管阻力和心脏排血量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标，药物难以控制的低心排血量应尽早行主动脉球囊反搏支持。早期出现高血压，应及时应用血管扩张剂，最常用的是硝酸甘油和地尔硫卓。预防和治疗心率失常：心律失常发生率可高达36，可能与心肌缺血、低血钾、

41、酸中毒和心肌再灌注损伤等有关。注意纠正低血钙，及时给利多卡因，安置临时心肌起搏电极，病人床边常规备有除颤仪。充分给氧改善呼吸功能：病人回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度、有无肺不张、胸腔积液或气胸、漂浮导管位置等。手术后一般来说，只要循环稳定、肌力和自主呼吸恢复并有足够潮气量，血气、酸碱和电解质正常即可考虑脱离呼吸机。如手术后46d仍不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。冠状动脉旁路移植手术结果冠状动脉旁路移植手术结果手术种类例数死亡数死亡率(%)可信区间单纯搭桥3160260.720.58%0.90%室壁瘤17784.52.9%6.8%二尖瓣关闭不全5181610%23%室

42、间隔穿孔163198%34%室速18161%18%冠状动脉搭桥术的医院内死亡率一.冠状动脉旁路手术的生存率 A.早期（医院内）死亡率早期（医院内）死亡率资料来源于LAB19771981年，共计3872例患者报告单位1个月1年5年10年15年欧洲96.895.591.377CASS*98.598.194.782VA*95938364VA左主干949380VA不稳定心绞痛979586CASS*三支病变伴轻度心绞痛9695.990CASS三支病变重度心绞痛95.193.987比利时Katholieke大学9897928157*美国心脏病协会。*退伍军人医疗中心。*欧洲心脏病研究协会。B.中晚期生存率

43、中晚期生存率冠状动脉搭桥术后生存率（）早期中期晚期年龄心绞痛14级无症状缺血不稳定心绞痛病变支数左主干大于90周围血管病变影响手术生存的因素影响手术生存的因素早期中期晚期冠状动脉广泛狭窄EF左心室肥厚缺血性二尖瓣关闭不全血流动力学不稳心源性休克伴发糖尿病需胰岛素治疗呼吸功能血脂不使用乳内动脉内膜剥脱不全血管化影响手术生存的因素影响手术生存的因素二冠状动脉旁路手术死亡原因分析 种类例数死亡率（）心源性29854.7心衰21640急性心衰14526亚急性心衰357慢性心衰367猝死7814心律失常40.7肿瘤9017脑血管5310外伤275545例搭桥术后死亡原因分析例搭桥术后死亡原因分析资料来源

44、于Sergeant等1990年的研究结果种类例数死亡率（）呼吸衰竭193肺栓塞102出血102急腹症61肝衰61感染50.9肾衰30.6其他80不明原因102545100545例搭桥术后死亡原因分析例搭桥术后死亡原因分析资料来源于Sergeant等1990年的研究结果PTCA与CABG的比较 优点缺点PTCA创伤小再狭窄住院时间短再血管化不完全机率高治疗费用高严重左心功能不全者相对较差易重复长期效果不肯定(10年)有效缓解症状特定解剖病变受限制CABG有效缓解症状费用高一些特定患者生存率高晚期血管桥闭塞后在手术风险大再血管化完全适应证范围广并发症多多支血管病变再血管化方法的比较多支血管病变再血管化方法的比较PTCA并发症死亡（）心肌梗死（）急诊CABG（）单支0.20.60.8多支（扩所有能扩血管）0.20.80.2多支（扩主要血管）0.70.61.4NEDH 1989年年1月月1992年年5月月3177例例PTCA的并发症的并发症