冠心病的抗血小板治疗(拜阿斯匹灵I级预防)课件.ppt

1、 女，女，70岁。既往身体良好。岁。既往身体良好。1 1天前爬楼时突发天前爬楼时突发胸痛胸痛1 1次，持续约次，持续约1010分钟，疼痛位于胸骨后，分钟，疼痛位于胸骨后，巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自行缓解。今日门诊就诊。行缓解。今日门诊就诊。有高血压病史，不抽烟。有高血压病史，不抽烟。T 36.8、P 68次次/分、分、R 18次次/分、分、BP 170/100 mmHg；心界无扩大，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音啰音 查体查体门诊时刚好胸痛又发作一次高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板动

2、动脉脉 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗静静脉脉预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主 动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成 高度依赖血小板高度依赖血小板 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗 心腔内血栓形成心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低对血小板依赖较低 抗凝治疗为主抗凝治疗为主GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP

3、IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯UC200004872 ENAngiography ProcedureWhat aretheydoing tome?PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷

4、 Stent PlacementStent Delivery and Expansion哪一个最重要？哪一个最重要？男，男，75岁，因活动后气促，伴胸部压岁，因活动后气促，伴胸部压迫感迫感2年，剧烈胸痛年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院小时伴大汗入院 过去体检发现血压升高，血甘油三酯过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，脂药；吸烟，20支支/日日阑 尾 炎吴长才 教授郑州大学一附院外科解剖生理概要l阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。l阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置

5、，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点麦氏点（McBurney点点）。解剖生理概要l阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位解剖生理概要l阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。l阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜粘膜层层、粘膜下层粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）肌层（环肌及纵肌）和浆膜浆膜层层等。解剖生理概要l阑尾的血运来自阑尾动脉阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉肠系膜上动脉所属回结肠动回结肠动脉脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发

6、生坏死。l阑尾静脉回流是经阑尾静脉阑尾静脉、回结肠静脉回结肠静脉、肠系膜上静脉肠系膜上静脉、门静脉门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉门静脉炎炎和肝脓肿肝脓肿。解剖生理概要l阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。l阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。解剖生理概要l一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋

7、巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。l此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。急 性 阑 尾 炎（Acute Appendicitis）l急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitisacute appendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）。急性阑尾炎的发病率约为1:1000。年龄涉及到不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为2:1 3:1。本病死亡率极低，为0.10.2%左右。病 因l阑尾管腔阻塞l胃肠道疾病影响 l细菌入侵

8、病 理 分 型l急性单纯性阑尾炎 病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型l急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织性阑尾炎）此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限

9、腹膜炎。l坏疽性及穿孔性阑尾炎 病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型l阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型

10、l炎症消退炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。l炎症局限化炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收。l炎症扩散炎症扩散 可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。急性阑尾炎的转归有以下几种：急性阑尾炎的转归有以下几种：临 床 表 现l腹腹 痛痛 转移性右下腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点。大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般68小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺

11、激引起的体神经定位疼痛。主要症状主要症状 临 床 表 现l腹腹 痛痛 约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。主要症状主要症状 临 床 表 现l胃肠道症状胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。l全身反应全身反应 初期一般不明显，有时可伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎。主要症状主要症状 临 床 表 现l

12、腹部体征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。阑尾点又称麦氏（麦氏（McBurney)McBurney)点点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。主要体征主要体征 临 床 表 现l腹部体征 出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。主要体征主要体征 临 床 表 现l结肠充气试

13、验（结肠充气试验（RovsingRovsing试验）试验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。l腰大肌试验腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。特殊体征特殊体征临 床 表 现l闭孔内肌试验闭孔内肌试验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。l直肠指诊直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。特殊体征特殊体征临 床 表 现l腹

14、膜炎与腹腔脓肿 l内、外瘘形成l门静脉炎门静脉炎急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症诊 断l如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，即可确认。l诊断时应明确右下腹痛呈转移性，而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散。l应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。诊 断l白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10159/L以上。l尿检查一般无阳性发现。实验室检查实验室检查诊 断l腹部平片lB超 lCT影像学检查影像学检查诊 断l必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。l有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。

15、诊 断l单纯性阑尾炎 右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高。l化脓性阑尾炎 出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38上下，白细胞计数在15109/L左右。l坏疽穿孔性阑尾炎 腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39，白细胞计数在10-20109/L左右，并伴有全身中毒症状。l阑尾周围脓肿 有较长时间阑尾炎病史（如23d以上），右下腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显

16、示右下腹包块，内有液性暗区。根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型：尾炎的病理类型：鉴 别 诊 断l胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。鉴 别 诊 断l妇产科疾病妇产科疾病 在育龄妇女中应特别注意。宫外孕破裂宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄

17、体囊肿破裂卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎急性输卵管炎和急性盆腔炎急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。鉴 别 诊 断l右侧输尿管结石右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。l急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。鉴 别 诊 断l其其 他他 右侧肺炎、胸膜炎 急

18、性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等治 疗l适应症适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。l方法方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等。非手术治疗非手术治疗治 疗l适应症适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。l手术方法手术方法 一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾。手术治疗手术治疗治 疗l麻醉l切口选择l寻找阑尾l处理阑尾系膜l处理阑尾根部 l切口处理和引流阑尾切除术阑尾

19、切除术切 口钳夹系膜提出阑尾切断阑尾系膜结扎阑尾根部埋没阑尾残端埋没阑尾残端阑尾切除术后并发症l切口感染l腹膜炎、腹腔脓肿l出血 l粪瘘 l粘连性肠梗阻l阑尾残株炎 特 殊 类 型 阑 尾 炎小儿急性阑尾炎 l多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状。l腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。l阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。l治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至

20、38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。妊娠期急性阑尾炎 l一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。l在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全。l治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。老年人急性阑尾

21、炎 l老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微。l治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理。异位阑尾炎 l由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。l异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊

22、表现。通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。l异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。慢 性 阑 尾 炎（Chronic Appendicitis)病 因 l阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。l阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生。临 床 表 现 l右下腹间歇性隐痛或不适。l腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。l伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。l右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。l在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。诊 断 l既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。lX线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断。治 疗 l诊断明确后，宜行阑尾切除术。l在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理。