创伤性凝血病-3课件.ppt

1、创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症血功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病是一种多元性的凝血障碍性疾病 约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤约20%的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症严重创伤病人死亡的三个阶段 低体温酸中毒凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”酸中毒血小板凝

2、血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制 创伤性出血 大量输液 低体温稀释性凝血病 功能性凝血病消耗性凝血病持续处于凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血因子严重消耗低凝状态 获得性凝血病发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤血小板、凝血因子功能提高酶活性降低功能性凝血病创伤性凝血功能障碍的发病机制 T33 抑制活化凝血因子的酶活性，表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病T35T=37 测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长，处理时以复温为主低体温下应用凝血因子是低体温下应用凝血因子是无效无效的的 低体温亦会影响低体温亦会影响血小板功能血小板功

3、能，血小板活化受抑制，血小板活化受抑制 是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素有关低温型凝血病获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病9Text-Making Points特点表现自发性多发性皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现有关酸中毒性凝血病创伤大出血持续性低灌注细胞能量代谢降低有 氧无氧代谢代谢性酸中毒大量输液红细胞代谢产物酸中毒性凝血病血小板、凝血因子功能受损，酶活性酸碱缓冲系统失衡乳酸负荷加重乳酸堆积大量输血（massive transfusion）与凝血病u MT的定义：指24H内输注浓缩红细胞（PRBC）

4、10U或输 血超过病人的总血容量u 血液丢失超过全血的1/21/2或3/43/4u 仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要 救治手段大量输血（massive transfusion）与凝血病大量输血（massive transfusion）与凝血病 快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧，但没有补充凝血因子，可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生，导致出血加重 过去对过去对MTMT的要求的要求大量输血（massive transfusion）与凝血病严重创伤动性出活血酸中毒进一步导致“出血的恶性循环”医源性因素休克低体温凝血系统激活凝血因子缺乏凝血病组织损伤大

5、量输血原有疾病凝血酶原时间（prothrombin time，PT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验过筛试验1、正常参考值：、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即要报告正常对照组和国际性标准值即INRINR活化部分凝血活酶时间(APTT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过

6、 筛试验筛试验3、监测普通肝素首选指标、监测普通肝素首选指标1、正常值：、正常值：2-4 g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（thrombin time，TT）创伤性凝血病的临床监测1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平凝物质水平1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的、直接反

7、应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标理想指标D-2聚体聚体 床边即时检验（POCT point-of care testing）POCTPOCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在1010分钟左右完成检测出分钟左右完成检测出报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于创伤性凝血病常价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括：用的检验项目包括：创伤性凝血病的临床监测检

8、验检验项目项目凝血酶原时间 （PT）活化部分凝血活酶时间(APTT）D-2聚体床旁快速凝血酶原时间 临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难 INR与与APTT以及以及FIB传统的监测指标只是对凝血传统的监测指标只是对凝血 联反应联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程生理过程 故故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和和APTT来指导止血治疗来指导止血治疗(1C级级)创伤性凝血病的临床监测六大关键启动因素:血液稀释

9、低体温酸中毒炎性反应组织损伤休克创伤性凝血病临床诊断创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处 初步诊断广泛渗血创伤性凝血病临床诊断当ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH 36.5C PLT 5万万 PH 7.20 Fg 0.51.0g/L Hct 24%6、凝血酶原复合物和抗凝血酶 推荐：我们建议只有在需要紧急纠正维生素我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性依赖性 的口服抗凝药物的作用时，可使用的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC（1B）推荐：在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝 血酶血酶（1C）推荐：不推荐常规使用去氨加压素不推荐常规使用去氨加压素

10、(2C）;如果使用过如果使用过 乙酰水杨酸等，可考虑使用其治疗顽固性微血乙酰水杨酸等，可考虑使用其治疗顽固性微血 管出血（管出血（2C）Thank you!谢谢观看爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精

11、灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振

12、翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心

13、地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路

14、上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！