危重病人抢救与护理课件.ppt

1、.1第二十一章第二十一章 病情观察及危重病情观察及危重 病人的抢救和护理病人的抢救和护理 第一节第一节 病情观察病情观察 第二节危重病人的抢救和护理第二节危重病人的抢救和护理.2第一节第一节 病情观察病情观察一、病情观察的意义和护理人员应具备的条件二、病情观察的方法三、病情观察的内容.3v意义意义v条件条件 广博的医学知识严谨的工作作风高度的责任心训练有素的观察能力五勤.4v直接观察法直接观察法v间接观察法间接观察法视诊(inspection)听诊(auscultation)触诊(palpation)叩诊(percussion)嗅觉(smelling)问诊思考交流、交班阅读材料借助仪器.5v一

2、般病情的观察v生命体征的观察v意识状态的观察v瞳孔的观察v心理状态v特殊检查或药物治疗的观察对健康的理解对疾病的认识人际关系处理问题能力价值观、信念.6发育与体形：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养：饮食量、种类、反应等。面容与表情：急性、慢性、病危等。体位姿势与步态睡眠皮肤与黏膜呕吐物：呕吐方式、量、时间、性状等。排泄物.7TemperaturePulseRespirationBlood pressureVital signsVital signs.8意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness)嗜睡(somnolence)意识模糊(confusion)昏睡(st

3、upor)昏迷(coma)伴随症状等Glasgow 昏迷量表.9瞳孔的大小和对称性瞳孔的大小和对称性瞳孔形状瞳孔形状瞳孔对光反应瞳孔对光反应.10特殊检查后的观察特殊检查后的观察 如内镜、造影、穿刺术等。一些治疗方法时病人的观察一些治疗方法时病人的观察 如引流管的观察和护理。特殊药物治疗病人的观察特殊药物治疗病人的观察 如利尿剂、胰岛素等。.11v抢救工作的组织管理和抢救设备抢救工作的组织管理和抢救设备v常用抢救技术常用抢救技术 洗胃法(gastric lavage)基础生命支持（BLS)氧气吸入法 吸痰法 人工呼吸器的使用v危重病人的护理危重病人的护理进一步生命支持(ALS)延续生命支持(P

4、LS)脑复苏复苏后的护理.12（一）抢救工作的组织管理（一）抢救工作的组织管理立即指定抢救负责人，组成抢救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救纪录安排护士每次参加医生组织的查房、会 诊、病历讨论抢救室内应备有完善的抢救器械和药品抢救用物使用后及时清理，归还原处和 补充，并保持清洁做好交接班工作.13（二）抢救设备（二）抢救设备抢救室 急诊和病区应设有,位置、环境要求抢救床 能升降为佳，硬板床，必要时备硬板抢救车 急救药品、包、其他用物急救器械.14一、定义与目的一、定义与目的二、评估二、评估三、计划三、计划四、实施四、实施l 步骤（示教）l 注意事项.15 定义定义 是将洗胃管由

5、口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。目的目的 解毒,服毒后6小时内洗胃为宜.减轻胃粘膜的水肿.为某些手术或检查做准备.16病人中毒情况病人中毒情况 如摄入毒物的种类、剂量、时间等，院外的处理、有无洗胃禁忌症等。病人的生命体征、意识、瞳孔的变化等。病人的生命体征、意识、瞳孔的变化等。病人心理状态及合作程度病人心理状态及合作程度.17用物准备用物准备 口服催吐法 胃管洗胃法病人准备病人准备环境准备环境准备各种药物解毒剂和禁忌药物.18确定有无洗胃禁忌症确定有无洗胃禁忌症体位体位 口服催吐法：坐位 胃管洗胃法:中毒重者，左侧卧位 昏迷者平卧位，头偏一侧一次液体量一次液体量 口服法

6、约500ml 胃管法 300-500ml漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 插入约55-60cm，压力漏斗 高过头30-50cm电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 负压13.3kpa，不宜过大.19全自动洗胃机洗胃全自动洗胃机洗胃 药管口必须浸没在洗胃液液面以下 先吸出胃内残液，再按自动键 洗胃完毕，注意清洗个管道。注意病情观察，观察有无洗胃并发症。注意病情观察，观察有无洗胃并发症。幽门梗阻患者幽门梗阻患者 饭后4-6小时或空腹洗胃，注意记录潴留量。.20基础生命支持基础生命支持(basic life support)(basic life support)n定义定义n目的目的:建立循环、呼吸功能，尽

7、快恢 复心跳和呼吸，促进脑功能恢复。n评估评估n计划计划n实施实施n评价评价.21 又称现场急救，是心肺脑复苏中的又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术，主要是针对任何原因导致初始急救技术，主要是针对任何原因导致的心搏和呼吸骤停的急症病人加以施救，的心搏和呼吸骤停的急症病人加以施救，主要包括主要包括A.B.CA.B.C三步。三步。.22（一）判断心跳、呼吸骤停的标准（一）判断心跳、呼吸骤停的标准 突然面色死灰、意识丧失突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失大动脉搏动消失 呼吸停止呼吸停止 瞳孔散大瞳孔散大 皮肤苍白或紫绀皮肤苍白或紫绀 心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失 伤口不出血伤口不

8、出血.23（二）心跳、呼吸骤停原因（二）心跳、呼吸骤停原因 意外事故：如电击、雷击等。意外事故：如电击、雷击等。神经系统病变：如脑炎、脑血管意外等神经系统病变：如脑炎、脑血管意外等 器质性心脏病：如急性心梗、心肌炎等器质性心脏病：如急性心梗、心肌炎等 手术和麻醉意外手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏药物中毒或过敏.24n用物准备：用物准备：治疗盘内放血压计、听诊器。必要时备一木板、脚踏凳。n病人准备：病人准备：仰卧硬板床上或垫硬木板，解开束缚物n环境准备环境准备.25n呼救，做好病人准备呼救，做好病人准备n心前区捶击术心前区捶击术n开放气道开放气道 清

9、洁口腔或气道内分泌或异物 手法开放气道 必要时环甲膜穿刺、气管插管术、气 管切开术n人工呼吸人工呼吸 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸法 口对口鼻人工呼吸法 必要时气管插管人工呼吸n胸外心脏按压术胸外心脏按压术 .26BLSBLS抢救技术注意事项抢救技术注意事项n心前区捶击术：心前区捶击术：心脏骤停1.5分钟内心肌应激性最强，20-25cm高垂直捶击胸骨下段，最多不超2次。n 人工呼吸：人工呼吸：首次吹气以连续两口为宜。通气指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到气体逸出。频率：成人：14-16次/分；儿童18-20次/分；婴幼儿：30-40次/分。吹气量：每次约800-1000ml，一般不

10、超1200ml。.27n胸外心脏按压胸外心脏按压:确定有无按压禁忌症按压部位：胸骨中下1/3交界处手法：掌跟按压，手指抬起，垂直按压胸骨下陷3-5cm,婴幼儿力度减轻按压放松，手根部不离开按压部位频率：80-100次/分，按压与放松时间比1/2人工呼吸和胸外心脏按压：一人操作时2/15，两人1/5抢救如中换人时，应在按压和吹气间隙进行，中断时间不超5-7秒.28评价标准：评价标准：病人呼吸心跳恢复，无并发症发生。病人呼吸心跳恢复，无并发症发生。能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg60mmHg皮肤、粘膜色泽变红润皮肤、粘膜色泽变红润散大瞳孔缩小散大瞳孔

11、缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸意识逐渐恢复，昏迷减轻，可出现反射或挣扎意识逐渐恢复，昏迷减轻，可出现反射或挣扎有尿有尿心电图检查，波形有改变心电图检查，波形有改变.29复苏过程中主要并发症复苏过程中主要并发症n颈或脊柱损伤颈或脊柱损伤n胃膨胀胃膨胀n肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤.30Advanced cardiac life supportn明确诊断明确诊断n控制气道：控制气道：气管插管、环甲膜穿刺等n氧疗和人工通气氧疗和人工通气n除颤和复律除颤和复律n建立静脉通路，用药建立静脉通路，用药 肾上腺素首选，阿托品、

12、利多卡因、呼吸兴奋剂等.31Prolonged life support 脑复苏脑复苏n低温疗法：低温疗法：可用冰帽、冰袋或加冬眠药物，常用氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg肌注。n脱水疗法脱水疗法 可用渗透性利尿剂，也可加尿素等n防治抽搐防治抽搐 可用冬眠药物；选用氢麦角0.6mg，异丙嗪50mg稀释静点；地西泮10mg静注。n高压氧治疗高压氧治疗.32 复苏后处理复苏后处理 复苏有效后，送病人入监护病房至少连续复苏有效后，送病人入监护病房至少连续监测监测48-7248-72小时，并对导致心脏骤停的原发疾病小时，并对导致心脏骤停的原发疾病给于适当处理。给于适当处理。.33目的目的评估评估计划计划

13、实施实施.34维持和增加机体通气量维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症纠正威胁生命的低氧血症.35病人有无自主呼吸、呼吸型态、呼吸病人有无自主呼吸、呼吸型态、呼吸 道是否通畅道是否通畅.病人意识、脉搏、血压、血气分析等病人意识、脉搏、血压、血气分析等.病人及家属对人工呼吸器的了解程度病人及家属对人工呼吸器的了解程度.36v用物准备用物准备简易呼吸器：组成及原理人工呼吸机v病人准备病人准备去枕仰卧，有活动义齿应取下解开束缚物清理病人呼吸道的分泌物或呕吐物v环境准备环境准备.37适应症与禁忌症适应症与禁忌症呼吸机的类型呼吸机的类型常用机械通气的模式常用机械通气的模式呼吸机参数的设置呼吸机参数

14、的设置.38（一）适应症（一）适应症急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率40次/min或5次/min心源性或非心源姓肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患呼吸性酸碱平衡失调.39大手术后通气弥散功能障碍等低氧血症，鼻导管给氧后血氧分压低于60mmHg 虽然血氧含量达到95%，但仍有呼吸困难者应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗（二）禁忌症（二）禁忌症大咳血或严重误吸引起的窒息肺大疱，可能发生气胸或纵隔气肿，为相对禁忌症。.40v定压型：定压型：当肺内压达到预定压力时气流即停止，肺泡与胸廓弹性回缩将肺泡气排出，待呼吸道内压力降到预定参数再次供气。v定容型：定容型：将预

15、定量的气体压入呼吸道，靠弹性回缩排出气体。v定时型：定时型：按预设吸呼时间送气v高频通气型：高频通气型：高频喷射（100-200次/分）、高频正压（60-100次/分）短促喷气，改善血氧快，有可能出现CO2潴留，长期应慎用。.41v间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation IPPV)不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预设参数给予间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的患者。v同步间歇正压通气同步间歇正压通气(synchronized positive pressure ventilation,SIPPV)与IPPV的区别在于由患者自

16、主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。.42v间歇指令性通气间歇指令性通气（intermittent mandatory ventilation，IMVIMV)在患者自主呼吸的同时，间断给与IPPV。即自主呼吸加IPPV。分钟通气量等于机械MV加自主呼吸MV。v分钟指令性通气分钟指令性通气（minute mandatory ventilation，MMVMMV）可以解决IMV撤机过程中困难，每分钟通气量恒定，可保证自主呼吸不稳定者撤机安全。呼吸机在参数不变情况下，会随患者自主呼吸改变自动调节通气水平。.43v呼吸末正压呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，P

17、EEPPEEP）吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于呼吸机装置，使气道压力高于大气压。主要适用于肺内分流所致低氧血症，最多用于ARDS。v持续气道正压持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAPCPAP）患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给与一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均大于大气压。呼吸机内装置随时调整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调CPAP水平。.44v 压力支持通气压力支持通气 （pressure support ventilationpressure su

18、pport ventilation，PSVPSV）自主呼吸期间，患者吸气相开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预设值，并维持在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，患者开始呼气。也有以自主触发气流敏感度来启动的。v 叹息呼吸（叹息呼吸（sign)sign)功能与IPPV相似，每个50次给病人1.5-2倍潮气量。用于胸科术后肺扩张和长期用呼吸机病人是肺泡有规律膨胀。.45呼吸机主要参数设置 项目项目 数值数值呼吸频率（R）10-16次/分 吸/呼比（I/E）1/1.5-2潮气量（TV）10-15ml/kg每分通气量 8-10l/min气道压力 15-20cmH2O

19、呼气末正压(PEEP)0.49-0.98kpa吸入氧浓度(FiO2)30%-40%(一般小于60%）.46n个人及用物准备个人及用物准备n核对核对n辅助呼吸：辅助呼吸：简易呼吸器：头后仰，位于头侧，口面罩，挤压气囊，注意与自主呼吸同步。人工呼吸机：n调节参数，启动调节参数，启动.47n连接气道连接气道n观察病情及机器运行观察病情及机器运行n据病情调节参数据病情调节参数n湿化、排痰湿化、排痰n预防和控制感染预防和控制感染n记录记录n呼吸机撤离呼吸机撤离n做好保养和清洗消毒工作做好保养和清洗消毒工作.48注意事项注意事项v简易呼吸器：简易呼吸器：应扣紧口鼻部挤压速率：16-20次/分，气体量500-1000mlv人工呼吸机人工呼吸机注意观察病人呼吸与机器运行情况注意监测病情有无改善，做好实验室检测随时观察与调整呼吸机参数注意湿化、排痰预防与控制感染撤机指征.49n神志清楚，引起呼吸困难病因去除，缺氧完全纠正，内环境正常。n肺功能良好，吸入气浓度小于40%，氧分压为100mmHg，呼吸频率小于30次/分，血气分析基本正常。n心功能良好，循环稳定，无严重心律紊乱发生n无严重并发症