危重症患者详细病例课件.ppt

1、.1病例汇报：病例汇报：危重症患者的营养治疗危重症患者的营养治疗.2病例简介病例简介XX，男，男，49岁岁主主 诉：诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。现现 病病 史：史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁 发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。诊诊 断：断：机械性肠梗阻；克罗恩病；营养不足（混合型）体格检查：体格检查：T39.1，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm

2、，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。检检 查：查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氢根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；血白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36UL；谷草转氨酶32UL；碱性磷酸酶55UL腹部腹部X线片：线片：肠梗阻.3治疗计划治疗计划静脉补液胃肠休息和减压肠外营养支持拟行手术治疗.4临床过程临床过程经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg完成水

3、化治疗后，体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml尿量l400ml无肠鸣音.5营养筛查及评估营养筛查及评估NRS2002：疾病严重程度：2分营养状态低减：3分年龄：0分总评分：5分Johns Hopkins：近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡 存在咀嚼或吞咽困难恶心/呕吐/腹泻/腹胀2天进食低于常规入量50%2天已接受TPN/PPN/EN或经口营养补充剂治疗近期(3月内)非治疗性体重下降5Kg.6营养评估

4、营养评估-SGA体重改变体重改变过去6个月减轻的总量：0 kg 减轻百分比 0 过去2周的体重改变：增加 无改变 减轻减轻与正常相比饮食摄入的改变与正常相比饮食摄入的改变没有改变 改变：持续 周 月 类型：软食 流质饮食 低热量流质饮食 禁食禁食 胃肠道症状（持续胃肠道症状（持续2周）周）无 恶心恶心 呕吐呕吐 腹泻 食欲减退食欲减退 体力体力 功能障碍 功能障碍：持续 周 月 类型：劳动力下降 能下床活动 卧床不起卧床不起 疾病及其与营养需求的关系疾病及其与营养需求的关系初步诊断：手术创伤，肠梗阻手术创伤，肠梗阻 代谢需求/应激：无 低 中 高 体格检查体格检查（每一项：0=正常，1+=轻度

5、，2+=中度，3+=重度）皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯）1肌肉萎缩（四头肌，三角肌）1踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水 0 SGA营养良好的营养良好的 A 营养不良营养不良 B 重度营养不良重度营养不良 C .7营养评估营养评估Level.食谱/主观的：摄入量明显减少到禁食。Level.客观的 临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。生化：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氢根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身体组成：体脂消耗，肌肉减少结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱.8体重体重

6、身高：188cm体重：58kg理想体重（IBW）：83kg（身高-105）体质指数（BMI）：16.4（18.5)与理想体重百分比：69.8%.9 营养诊断营养诊断能量摄入异常：能量摄入异常：不足不足营养不良：营养不良：中重度营养不良中重度营养不良消化功能异常：消化功能异常：肠梗阻肠梗阻实验室数据异常：实验室数据异常：电解质水平，血糖水平电解质水平，血糖水平人体测量异常：人体测量异常：肌肉，脂肪减少肌肉，脂肪减少.10需要营养支持吗？需要营养支持吗？摄入不足：患者已经摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够天不能从胃肠道摄入足够营养物质营养物质胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休胃肠

7、道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养息和减压，不能马上经口补充营养严重营养不良严重营养不良.11ESPEN-营养支持推荐意见营养支持推荐意见营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）危重病患者APACHE II10存在重度营养风险，需要营养支持。（A）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时72小时开始。（C）.12ESPEN-营养支持推荐意见营养支持推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）经胃肠道不能达到

8、营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d（D）.13营养支持方式营养支持方式肠内营养肠外营养ONS经口进食.1414营养支持的途径营养支持的途径首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目标的工具而已。.15&的选择？的选择？Clinically certain on GI functionGI inadequat

9、eGI adequateTPN(1)EN(2)91.8%68%Clinically uncertain on GI functionRandomizedTPN(3)EN(4)94.7%37.5%Reached 80%of computed requirementFailed to reach 80%8.2%32%6.3%62.5%Woodcock NP et al,Enteral vs parenteral nutrition:a pragmatic study;Nutrition 17:1-12,2001.16Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197

10、-204常规应用到优化常规应用到优化如果需要就联合使如果需要就联合使用用 PN启动启动EN/在在24 h.17 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 1.胃肠道功能障碍:衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2.完全性肠梗阻3.无法建立胃肠途径:严重烧伤、多发性创伤4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头 面部手术或肿瘤治疗5.伦理考虑：临终关怀.18窗口期窗口期(window of opportunity)理由：完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24-72 h内为窗口期：此时开始喂饲，与72小时后比较，肠通透性降低促炎性细胞因子的激活和释放减少(TNF等)内毒

11、素血症减轻.19初始肠内喂饲初始肠内喂饲 对不能主动进食的危重患者，应启动肠内形式的营养支持治疗(C)对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内是优先于肠外营养的喂饲途径(B)应在入住后2448 h内开始早期肠内喂饲(C)；并应逐渐增加喂饲量，随后4872 h内达到喂饲目标(E).20早期肠内营养早期肠内营养vs 标准营养支持标准营养支持mortalityComparison:mortalityOutcome:early enteral nutrition vs.controlStudyTreatment n/NControl n/NCerra et al 1990Gottschlich et al

12、,1990Brown et al,1994Moore et al,1994Bower et al,1996Kudsk et al,1996Engel et al,1997Weimann et al,19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100Higher for controlHigher for treatmentRoss Products,199620/878/83Mendez et al,19971/221/21Rodrigo et al,19972/162/13At

13、kinson et al,199896/19786/193Galban et al,200017/8928/87Heyland et al.JAMA,2001Pooled Risk Ratio1.21早期肠内营养的困惑早期肠内营养的困惑 对血流动力学功能受损者，不应该进行EN，直至充分复苏和/或稳定(E).(需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液制品复苏，才能维持组织灌注者)理由：危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向；从而肠道微循环障碍，发生亚临床缺血损伤的风险增加.22早期肠内营养的困惑早期肠内营养的困惑 对使用小剂量升压药而病情稳定者，可经胃或小肠谨慎提供EN；但出现

14、任何不耐受征象，应鉴别是否可能为肠缺血的早期征象 (腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排便排气减少、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、-BE增加).23该给多少该给多少?CategoryStudiesPatient numberKcal rangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom&Thorne,E.J.Clin Nutr,1994;48:531-537 25-30 kcal/kg actual body weight 20-25 kcal/kg ideal body weight B

15、EE x 1.5 or REE x 1.3-1.5On the first week then increase after.24补充性补充性PN该给多少？该给多少？Harris-Benedict公式，患者目前体重为62kg，身高188cm，49岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7562+5.0188-6.7649=1528kcal/d 应激系数：1.3；卧床1.1按应激状态早期每天能量消耗25kcal/kg：总能量消耗为1550kcal/d.25PN 给什么内容？给什么内容？中度应激状态下的蛋白质需要量为1.21

16、.5g/(kgd)，本患者现体重62kg，蛋白质需要量为 62（1.21.5g）=7493/d。（1）计算氨基酸：能量(蛋白质)=90g4.0kcal/g=360kcal（2）葡萄糖计算：葡萄糖热量=(1550-360)0.6=714kcal 葡萄糖需要的g数=714kcal/(3.4kal/g)=210g 50葡萄糖液需要的ml数=210g/(0.5g/ml)=420ml（3）脂肪乳剂的计算：脂质热量=(1550-360)0.4或(1550-360-714)=476kcal。20中长链脂肪乳剂需要的ml数=476kcal/(2.0kcalml)=238ml（4）计算总容量：40ml*62=2

17、400ml 150ml 20%Gln双肽溶液，750m1 8.5氨基酸溶液，420ml 50葡萄糖液，250m1 20中长链脂肪乳剂，总液体量=l670ml。其他的一些成分如电解质、维生素、微量元素等加入后增加营养液的容量至2400ml/天输液速度可以通过下面公式计算：每小时输液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度为80ml/h。.26怎样输注？全合一怎样输注？全合一（1）各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用；（2）减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施；（3）减少空气栓塞并发症与污染机会；（4）渗透压接近10GS，可经外周静脉输注；（5）减少代谢并发症；

18、（6）溶液稳定性良好，配制规范化、标准化；.27肠外营养支持途肠外营养支持途径的建立径的建立外周静脉外周静脉胸前隧道胸前隧道Port中心静脉置管中心静脉置管经外周静脉植入中央静脉导管（经外周静脉植入中央静脉导管（PICC）.28中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周-年年2周周同质成份体积同质成份体积比较小比较小比较大比较大家庭家庭PN可以可以不可以不可以

19、.29并发症：出现低钾血症并发症：出现低钾血症钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾；大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；应用氢化可的松有关方法：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾；控制血糖.30营养支持过程营养支持过程空腹血糖：8.9mmol/L(6AM)每4h监测一次血糖：13.4mmol/L(10AM)23.6mmol/L(14PM)18.5mmol/L(18PM)3.4 mmol/L(22PM)13.9 mmol/L(2AM).31高血糖高血糖&低血糖低血糖应激性高血糖；葡萄糖常

20、作为营养支持中非蛋白质能量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；应用皮质激素；PN相关低血糖.32血糖控制问题血糖控制问题Van den Berghe：6.1mmol/LSSC指南指南2008：8.3 mmol/LNice-Sugar：10.0 mmol/L“八九不离十”.33理想血糖：理想血糖：8.3mmol/L.34PN血糖控制实践血糖控制实践初期允许性低摄入方案（permissive underfeeding）热量 20kcal/kg.d 氮摄入0.10g/kg.d症状减轻，应急控制后：等热量等氮方案 热量 25kcal/kg.d 氮摄入 0.20g/kg.d血糖控制水平 7.

21、8mmol/L9.2mmol/L“SSC；NICE”.352009ADA应用胰岛素的参考应用胰岛素的参考340 4 IU/h 皮下注射：将所需胰岛素剂量分为两种：12剂量给予NPH12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节 胰岛素类似物的应用短效胰岛素0.5ml/1ml+0.9%NS50ml.36软包装 糖ALL-in-one病人糖尿病患者输注方法糖尿病患者输注方法RI-泵三通三通.37高血糖患者高血糖患者PN的输液方式的输液方式.38肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方

22、的完美结合给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道.39实践：建立实践：建立EN通道通道.40我们的实践：建立我们的实践：建立EN经胃镜下鼻空肠置管.41.42建立建立EN通道：确认位置通道：确认位置.43肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）特殊疾病型制剂 组件制剂.44 限制水量限制水量 选择高密度 1.5-2.0 caloric/ml 选择低密度或等密度 20%pr

23、otein requied 吸收不良或以下情况：1.过渡 TPN2.Crohns 病3.高剂量麻醉剂4.标准含纤维配方出现腹泻 标准制剂 严重脂肪吸收障碍 或乳糜漏 游离氨基酸型 Free amino acid based短肽型 Peptide based 病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析 特殊肾用型便秘便秘or腹泻腹泻添加膳食纤维添加膳食纤维 上消手术非感染重症创伤后病人免疫调节型 (烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸脂肪酸YesYesNoNoNoYes.45营养支持的过渡疗法营养支持的过渡疗法:PN PN+EN EN EN+流食流食 半流食半流食

24、普食普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr)整蛋白制剂(瑞代500-1500 ml/d,泵输注50-80ml/hr).46推荐使用肠内营养输注泵的病人推荐使用肠内营养输注泵的病人危重病人危重病人(短肠综合征短肠综合征,IBD),不全肠梗阻不全肠梗阻,肠瘘肠瘘,急性胰腺炎急性胰腺炎等等)、大手术后初用、大手术后初用EN患者；（患者；（C）EN2-3w 或或 6m 采用采用PEG患者；（患者；（A）血糖波动较大血糖波动较大(高血糖，低血糖，代谢性并发症高血糖，低血糖，代谢性并发症)（A）老年卧床患者老年卧床患者;(D)对输肠内营养液对输肠内营养液”速度速度

25、”较为敏感患者较为敏感患者;(D)肠内营养液粘稠肠内营养液粘稠(高能量密度高能量密度)经十二指肠或空肠喂养经十二指肠或空肠喂养,或家或家庭肠内营养支持。庭肠内营养支持。(D).47输注计划输注计划毫升/小时滴数/分钟第一天06小时612小时1224小时5075100152535第二天06小时624小时1001253540第三天1251504050.48其它肠内营养的辅助其它肠内营养的辅助肠道益生菌胃肠动力药物促进食欲药物促进合成药物针灸&中草药等顺势治疗谷氨酰胺.49现在的状况现在的状况胃肠道功能评估：肠鸣音亢进水样便，黄绿色，每日15次左右量多.50患者为什么会发生腹泻患者为什么会发生腹泻?

26、occupiedoccupied原因原因?.51开始喂养速度太快开始喂养速度太快?无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢速度应更慢例如：长期肠外营养治疗患者例如：长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！为什么患者会发生腹泻为什么患者会发生腹泻?.52n 食物的组成？食物的组成？采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低

27、脂肪含量的膳食配方 膳食不耐受？膳食不耐受？改变处方组成改变处方组成 n 膳食中脂肪含量过高？膳食中脂肪含量过高？为什么患者会发生腹泻为什么患者会发生腹泻?.53 血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者:优化血糖浓度优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者:基础疾病治疗基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者会发生腹泻为什么患者会发生腹泻?代谢紊乱代谢紊乱?.54低钠血症低钠血症:肠内营养配方中钠含量较低肠内营养配方中钠含量较低每天在

28、肠内营养中添加每天在肠内营养中添加-1茶钥的食盐茶钥的食盐 实验室指标控制实验室指标控制!低白蛋白血症低白蛋白血症(3.g/dl):营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养配方采用高蛋白肠内营养配方!采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者会发生腹泻为什么患者会发生腹泻?实验室指标实验室指标?.55排泄药物排泄药物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)抗生素抗生素(细菌过度增殖细菌过度增殖)使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有

29、可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!-如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物:山梨醇镁制剂山梨醇镁制剂 乳糖乳糖 或或 高渗透压高渗透压 药物药物 药物治疗所致药物治疗所致?为什么患者会发生腹泻为什么患者会发生腹泻?.56腹泻的对策腹泻的对策减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压(用水对肠内营养配方进行稀释)建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血钠浓度 检查营养液温度 抗生素诱发的肠炎?条件性药物?X-ray肠炎?卫生?(操作系统，食物，水).57.58治疗监测：治疗后治疗监测：治疗后6W常规监测体重：常规监测体重：61kg(治疗后治疗后6周）周）生命体征：脉搏生命体征：脉

30、搏 76次次/分、呼吸分、呼吸18次次/分、体温：分、体温：36.8 C),血电解质：血电解质：Na136mmol/L，K4.6mmol/L，Cl109mmol/L，BUN7.6mmol/L，Cr 93 mol/L),Glu 7.4mmol/L；血血P：4.3mmol/L 每周查一次白蛋白每周查一次白蛋白 34g/L，前白蛋白，前白蛋白204mg/L，肝功能肝功能(ALT，AST，GGT，Bil，ALP):正常正常 凝血酶原时间，凝血酶原时间，INR：正常：正常 氮平衡（氮平衡氮平衡（氮平衡=氮摄入氮摄入-氮排出氮排出=AA(g-(UUN(g)+3g)*6.25）+0.5g/d =PRO(g)-(UUN(g)+0.031*Wt(g)*6.25）：）：.59临床结局临床结局患者未进行再次手术ICU治疗1周后逐渐转为肠内营养ICU治疗2周后转回普通病房7周后普通病房出院费用节省？进一步随访和观察.60Thanks