1、1缺血性卒中急性期治疗策略缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价静脉取栓治疗紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症静脉取栓 药物治疗:动脉溶栓抗血小板降纤治疗神经保护影像指导下的静脉溶栓3-6小时8-48小时231995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐，发病3小时内rt-PA溶栓治疗可临床获益rt-PAplaceboP3月43%27%0.0016月41%29%.00112月41%28%.001mRS 0-1患者的比例41996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗1999年加拿大2000年德国2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST）2004年中国、印度中华
2、内科杂志中华内科杂志 2006,45(7):613-61456缺血性卒中缺血性卒中溶栓治疗的意义溶栓治疗的意义早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复7卒中单位时间内的神经功能损害卒中单位时间内的神经功能损害神经元损神经元损伤伤突触损伤突触损伤有髓纤维损伤有髓纤维损伤相当于大脑退化相当于大脑退化每次卒中12亿8.3万亿7140km36年每小时1.2亿8300亿714km3.6年每分钟190万140亿12km3.1周每秒320002.3亿200m8.7小时1.Saver J L.Stroke 2006;37(1):263-266.89国内溶栓治疗现状国内溶栓治疗现状超
3、过超过3h80%不适合溶栓不适合溶栓8%未溶栓未溶栓10%溶栓溶栓2%10对卒中患者的识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不确定性溶栓率低的原因分析溶栓率低的原因分析11急性缺血性卒中溶栓速度与急性缺血性卒中溶栓速度与医院溶栓规模相关性研究医院溶栓规模相关性研究2.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.12时间延误与医院规模的相关性时间延误与医院规模的相关性v 到达到达-影像检查，起病影像检查，起病-tPA溶栓及到达溶栓及到达-tPA溶栓时间，大规模医院中规模医院小规溶栓时间，大规模医院中规模医院小规模医院模医院20501422772
4、1503078158020406080100120140160180到达-影像学检查起病-tPA溶栓到达-tPA溶栓时间时间(min)大规模医院中规模医院小规模医院P0.0001P0.0001P0.00012.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.1314急诊溶栓流程急诊溶栓流程患者自行来院电话预告急救车送入护士分诊急诊医生接诊，判断可疑脑卒中 1、头颅CT2、血常规、生化3、心电图4、电话通知神经内科常规脑梗治疗神经内科医生接诊：NIHSS评分CT室直接阅片判断是否符合溶栓标准脑出血治疗溶栓知情谈话，rt-PA或尿激酶溶栓治疗常规脑梗治疗6小
5、时CT示出血不同意溶栓151、CT扫描、报告延误2、CT判读延误3、药品供给延误4、服务流程延误5、知情同意6、其它原因1、医院管理与支持系统缺陷2、症状过于轻微或严重3、患者本人或家属拒绝4、医生对溶栓适应症和禁忌 证的把握不够院内延误因素影响溶栓执行因素16急性诊断与评估应注意的问题急性诊断与评估应注意的问题是否为脑卒中缺血性卒中还是出血性卒中是否适合溶栓治疗17类卒中样疾病类卒中样疾病183小时内静脉溶栓的适应证小时内静脉溶栓的适应证有缺血性卒中导致的神经功能症状有缺血性卒中导致的神经功能症状症状症状3小时小时年龄年龄18岁岁患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书193小时内静
6、脉溶栓的禁忌证小时内静脉溶栓的禁忌证 近三个月有重大头颅外伤史或卒中史近三个月有重大头颅外伤史或卒中史 可疑蛛网膜下腔出血可疑蛛网膜下腔出血 近近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 既往有颅内出血既往有颅内出血 颅内有肿瘤、动脉畸形、动脉瘤颅内有肿瘤、动脉畸形、动脉瘤 近期有颅内或椎管内手术近期有颅内或椎管内手术 血压升高：收缩压血压升高：收缩压180mmhg，或舒张压，或舒张压100mmhg 活动性内出血活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板计数低于急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其它或其它203小时内静脉溶栓的禁忌证小时内静脉溶栓的禁忌证4
7、8小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常上限）超出正常上限）已口服抗凝药者已口服抗凝药者INR1.7或或APTT15S目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂因子抑制剂血糖血糖2.7mmol/LCT提示多脑叶梗死（低密度影大于提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3大脑半球）大脑半球）21相对禁忌证相对禁忌证轻型卒中或症状快速改善的卒中轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠妊娠癫痫发作后出现的神经功能损害症状癫痫发作后出现的神经功能损害症状近近2周内有大型外科手术或外伤周内有大型外科手术或外伤近近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血近近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史22
