外科常见病-课件.ppt

1、外科基石1我国医学教育的现状系统的理论学习理论和实践脱节在工作中使用时和学习时不一样学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。2 感觉对不上 患者的主诉是五花八门 疾病的诊断依据却是有限的几条3病例分析1 男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐

2、，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。识障碍、呼吸困难，二便正常。4症状的复杂 腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。外科疾病中最主要的最常见的主诉。5主要内容1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式6病例讨论6腹痛 腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。7化学分子变化 组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、

3、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引起相应部位传入神经纤维产生具有特殊形式的动作电位8腹痛的病理生理基础回顾9 可伴植物神经症状可伴植物神经症状疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗10 11121314大家能想到哪些腹痛的伴随症状？15男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性小时前

4、饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。呼吸困难，二便正常。16腹痛的伴随症状恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、伴全身不适伴全身不适-感染、感染、中毒中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻；多日无排便多日无排便-便秘；便秘；里急后重里急后重 、脓血便、脓血便-结肠炎结肠炎症；症；血便血便-肿瘤、缺血性肠炎肿瘤、缺血性肠炎（老人）；（老人）；频繁便

5、意频繁便意-盆腔刺激盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足17腹痛的伴随症状 紫癜腹型血小板减少型紫癜 撕裂样疼痛伴后背部放射夹层 血性腹腔积液肠道缺血（血栓、扭转 皮肤烧灼痛疱疹 黄疸胆道系统 18腹痛对应的腹外疾病鉴别要点（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有

6、糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。显升高。（2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固

7、定压痛点，常伴神鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。19（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛

8、部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等20腹痛常见疾病的诊治要点 患者，女，患者，女，28岁，已婚，育有一子，自诉因岁，已婚，育有一子，自诉因“脐部脐部持续性疼痛持续性疼痛2小时小时”入院。入院。能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？）为？）+发热发热38.5+体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛+彩超提示：阑尾肿胀，直径约彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。连续完整，阑尾根部可

9、见强回声。急性阑尾炎21转移性右下腹痛转移性右下腹痛恶心、呕吐发热发热麦氏点压痛麦氏点压痛WBC升高升高彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿急性阑尾炎腹痛常见疾病的诊治要点22治疗：建议早期手术开腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术23病例分析1 男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正伴恶心，无呕吐，无发

10、热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。常。既往高脂血症既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。术史、药敏史。查体：查体：T37.0，P98次次/分，分，R20次次/分，分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，腹部触

11、诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次次/分，双分，双下肢不肿。下肢不肿。腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。膈下未见明显游离气体。24诊断要点：诊断要点：溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线线腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体液体治疗：治疗：保守：保守：早期空腹

12、穿孔，治疗后病情好转早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。明显。手术：手术：腹腔镜下穿孔修补术腹腔镜下穿孔修补术开腹穿孔修补术开腹穿孔修补术胃、十二指肠溃疡穿孔25亳州市人民医院 胃肠外科26肠梗阻 诊断要点诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面片可见多个气液平面 注意寻找肠梗阻的病因注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。；注意及时发现绞窄。治疗治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病：

13、以对症治疗为主，积极寻找病因，对病因进行治疗因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等转；肿瘤；嵌疝等)。271泌尿系结石泌尿系结石28急性胰腺炎293031治疗323334病例分析3 男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，物，无咖啡样物，

14、呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。二便正常。既往高脂血症既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。史。查体：查体：T37.0，P90次次/分，分，R20次次/分，分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，未及包块，肝脾肋下未及，Mur

15、phy征阴性，肠鸣音弱，征阴性，肠鸣音弱，3次次/分，双下分，双下肢不肿。肢不肿。血常规：血常规：WBC12.6109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。未见膈下游离气体，未见气液平。35急性结石性胆囊炎36临床表现症状体征无明显症状无明显症状静止性疼痛静止性疼痛有明显疼痛有明显疼痛腹痛：突发的右上腹阵发性剧腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、或背

16、部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠时。进食油腻食物或睡眠时。消化道症状：常伴有恶心、呕吐、消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等厌食、腹胀、腹部不适等腹膜刺激征腹膜刺激征MurphyMurphy征阳征阳性性37处理原则处理原则38手术适应症（第7版外科学，545页）有症状和（或）并发症的胆囊结石考虑手术 无症状的胆囊结石下列情况要考虑手术：1、结石直径=3cm 2、合并需要开腹的手术 3、伴有胆囊息肉1cm 4、胆囊壁增厚 5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊 6、儿童胆囊结石 7、合并糖尿病 8、有心肺功能障碍 9、边远或交通不发达地区、野外工作人员 10、发现胆囊结石10年以上39

17、宫外孕破裂出血40治疗：治疗：41主动脉夹层 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 42临床表现43诊断要点44治疗治疗 45遇到腹痛患者该怎么处理？46470102外科思维：外科思维：48030405外科思维：外科思维：495051初诊时可以把腹痛分为急性、慢性初诊时可以把腹痛分为急性、慢性急诊工作方法急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，高危者生命体征不稳，稳定生命

18、体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊相关科室会诊 作好沟通解释工作作好沟通解释工作52腹痛患者危重症的指证凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉即给氧、心电监护、即开放静脉53内容回顾1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享

19、（外科思维）6病例讨论54病例分析1 男性，男性，40岁，持续上腹痛岁，持续上腹痛3小时。小时。3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。史，无手术史、药敏史

20、。查体：查体：T37.0，P90次次/分，分，R20次次/分，分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，征阴性，肠鸣音弱，3次次/分，双下肢不肿。分，双下肢不肿。55 请问：请问：1、该患者诊断及诊断依据？、该患者诊断及诊断依据？2、应与哪些疾病鉴别？、应与哪些疾病鉴

21、别？3、进一步应做哪些检查？、进一步应做哪些检查？4、针对该患者的治疗原则？、针对该患者的治疗原则？56诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断：急性胰腺炎（水肿型）诊断：急性胰腺炎（水肿型）诊断依据诊断依据 1、中年男性，有高脂血症史，急性起病。、中年男性，有高脂血症史，急性起病。2、饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射，弯腰可、饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射，弯腰可减轻伴恶心、呕吐。减轻伴恶心、呕吐。3、查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。、查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。4、辅查：血、辅查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。高，血尿淀粉酶升高。鉴别诊断鉴别诊断消化性溃疡消化性溃疡胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎肠梗阻肠梗阻急性心肌梗死急性心肌梗死57进一步检查进一步检查血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶血转氨酶、血糖、尿素氮血转氨酶、血糖、尿素氮血电解质（血电解质（Ca2）、血气分析）、血气分析胰腺胰腺B超或超或CT治疗原则治疗原则监测生命体征，维持水、电解质平衡。监测生命体征，维持水、电解质平衡。减少胰腺外分泌：减少胰腺外分泌：a：禁食、胃肠减压；：禁食、胃肠减压；b：抑酸；抑酸；c：抑制胰腺液分泌。：抑制胰腺液分泌。抑制胰腺活性。抑制胰腺活性。对症及抗菌药物治疗。对症及抗菌药物治疗。5859