腰椎穿刺术宣讲主题讲座课件.ppt

1、适应证o1脑和脊髓炎症性病变的诊断。o2脑和脊髓血管性病变的诊断。o3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。o4气脑造影和脊髓腔碘油造影。o5早期颅高压的诊断性穿刺。o6鞘内给药。o7蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状禁忌证o1颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。o2脑疝或疑有脑疝者。o3腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。准备工作o术前向病人或家属说明穿刺目的取得配合o术前嘱病人排空大小便o器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、2利多卡因)，需作培养者，备培养基。商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最好采用2

2、2号针头，因为小针孔会减少脑脊液泄露的危险。通常情况下，婴幼儿应用长度为1.5英寸（3.8厘米）的穿刺针，儿童采用2.5英寸（6.3厘米），成人采用3.5英寸（8.9厘米）。体位o腰穿前，应该确定患者是取侧卧位还是坐位。最好选择侧卧位，目的是可以获得准确的进针路径及减少腰穿后的头痛。如果患者不能够自动配合体位，可以取左侧卧位、右侧卧位或者垂直位。一旦确定体位后，应该指示患者背部屈曲，像胎儿或者弯成“猫”形，尽量暴露棘突间隙。坐位时，腰椎应该与床垂直；当取侧卧位时，腰椎应该与床平行。看图体位标记o体表标记：体表标记：o 在双侧髂嵴最高点，画一条可视连接线，与腰部中线交点，大约为L4棘突。在L3与

3、L4，或L4与L5之间进针，因为上述棘突间隙低于脊髓的末端。在进行皮肤消毒或准备局麻前，应该在穿刺点部位做记号，因为消毒后可能会使记号消失。可以使用皮肤记号笔标注正确的穿刺部位。术前准备o当带好手套后，使用正确的消毒剂消毒皮肤，使用聚维酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺点为中心做环形消毒，并相应扩大消毒区域，之后采用无菌洞巾覆盖操作区。镇静与麻醉o腰椎穿刺术是一个疼痛和焦虑激发的过程。一般情况下，采用局麻即可。在消毒皮肤前，操作者可以使用局麻膏。当皮肤消毒及铺洞巾后，局麻药膏可以渗透至皮下。也可以使用全身性镇痛药或者止痛药。腰椎穿刺术：腰椎穿刺术：o一旦确定穿刺部位后，开始进针，针芯固定到位，进针点为

4、确定穿刺点下部棘突的上缘，向头部偏斜15度角，好像是对准肚脐的方向。最近的数据显示：采用“铅笔尖”样的细针穿刺可以降低术后疼痛的风险，这是由于细针可以减少对硬脊膜囊的切断伤，从而可以减少脑脊液的渗漏。一般情况下，采用斜面针进行穿刺，斜面针应处于矢状位（前后位），目的是减少对硬脊膜的切断左右，仅仅会出现较少的渗漏作用，穿刺针应与棘突相平行。腰椎穿刺术：腰椎穿刺术：o如果体位正确，穿刺针应该可以正确通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔（包括内部的脊椎静脉丛）、硬脊膜、蛛网膜、进入到蛛网膜下腔（此腔隙有马尾神经通过）。当穿刺针通过黄韧带时，会有明显的落空感，当出现落空感后，将针芯撤

5、回2mm，允许脑脊液流出，如果穿刺过程不成功，遇到骨性抵抗，将穿刺针撤回到皮下组织，并不撤离皮肤，再次进针。一旦穿刺针进入到蛛网膜下腔，脑脊液将流出。如果腰椎穿刺造成创伤，脑脊液可能有淡淡的血色，再次收集脑脊液时，脑脊液不会再出现血色，除非血液来源于蛛网膜下腔。如果脑脊液流出缓慢，操作者可以转动穿刺针90度，这是因为神经根可能与穿刺针斜面贴的比较紧密。脑脊液压力测定：脑脊液压力测定：o仅当患者取侧卧位时，才可以测定脑脊液压力。连接测压管与穿刺针，应在采集脑脊液标本前进行测压，在测压管中脑脊液平面不再上升时读数，测压时可能会看到压力平面随心脏或呼吸运动而波动。标本采集：o脑脊液自动流至样本管内；

6、在采样过程中，不能采取抽取方式，因为即使少量的负压也会导致出血。采取的脑脊液量应尽量少（一般为34ml）。也可从测压管采集脑脊液，将测压管患者端闭合，将脑脊液流至采集管中。收集到足够的脑脊液后，将针芯归位，拔出穿刺针。随访：o消毒穿刺部位，无菌纱布覆盖。尽管目前普遍认为穿刺后应卧床休息，但是卧床休息并不能减少腰穿后头痛的发生率。操作方法o1病人取侧卧位，其背部和床面垂直，屈髋抱膝使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。o2定穿刺点：通常选用腰椎34间隙，并做好标记。o3自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。o 4在穿刺点用2的普鲁卡因做局部麻醉。操作方

7、法o5术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。成人进针深度46cm。操作方法o6拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压管，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压管，用无菌试管接脑脊液24ml，送化验室检查。操作方法o7插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。o8术毕，嘱去枕平卧46小时。注意事项注意事项 o1严格掌握禁忌症。凡疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病

8、人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。o2针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混人血液影响结果的判断。注意事项注意事项 o3、穿刺时病人如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止手术，并作相应处理。o4、鞘内给药时，应先放出同量脑脊液，然后再注入药物。o5、早期颅高压的诊断性穿刺时要预先降颅压，且要小心操作，不宜将针芯全部拔出。并发症肥胖患者穿刺比较困难，对操作者来讲，是一个挑战，这是因为比较难以进行体表标志定位。骨性关节炎，强直性脊柱炎，脊柱侧后凸畸形，既往接受过腰椎手术，椎间盘退

9、变性疾病等，均可使腰椎穿刺术难度增加。对于上述患者，有必要与麻醉医生或者介入科医生协商，这样可以增加穿刺的成功率。并发症o腰椎穿刺的并发症包括：脑疝、心肺功能不全、穿刺部位或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下腔表皮样囊肿、脑脊液漏 并发症o最常见的并发症是头痛，在操作的48小时内，头痛的发生率约为36.5%，头痛发生的原因：脑脊液由穿刺点部位泄露，并且泄露速度超过了脑脊液的产生速度，头痛发生的机会与穿刺针头的大小密切相关5。并发症o最严重的并发症是脑疝，这是由于脑室与脊髓管产生较大梯度的压力差所致，此种压力梯度可以由于腰穿而增加，并最终导致脑干疝，对于存在产生脑疝风险的患者，可以通过细致的询问病史及神经系统体检进行识别。如果一直怀疑存在脑疝的可能，进行颅部CT扫描可能有帮助，但是需要指出的是：这些影像学资料不能帮助判别脑脊液压力。而且，CT并非对所有患者都是必须的检查，因为进行CT扫描将延缓诊断及治疗。并发症o对于具有出血素质的患者，腰穿时更容易出现出血，出血将导致脊髓受压，对于凝血障碍的程度及出血风险之间的关系，目前尚无统一标准，因此需要临床上进行判别。并发症o蛛网膜下腔表皮囊肿的形成是由于在穿刺过程中，将皮肤带进了蛛网膜下腔，在穿刺过程中通过使用带有针芯的穿刺针可以避免出现蛛网膜下腔囊肿。