常见症状鉴别诊断-课件.ppt

1、常见症状鉴别诊断1恶心与呕吐恶心与呕吐2恶心与呕吐v恶心是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。v呕吐是胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。3病因与发生机制v2.其他系统疾病v(1)眼部疾病：如青光眼等。v(2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。v(3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。4病因与发生机制v二、中枢性呕吐v1.颅内压增高v(1)中枢神经系统感染：如脑炎等。v(2)脑血管病：如脑出血等。v(3)颅脑外伤：颅内血肿等。v(4)脑肿瘤。v2.药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。v3.其他：如妊娠、低钠血症等。v三、前庭功能障碍性呕吐：如

2、晕动病等。v四、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。5临床表现v恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。v急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。v幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。v颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。6临床表现v前庭功能障碍引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。v神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食。v剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损伤及上消化道出血，同时可引

3、起水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。7伴随症状v1、呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；呕吐物含多量胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以下，低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。v2、伴腹泻：急性胃肠炎等。v3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等。v4、喷射性呕吐伴头痛：颅高压等。v5、伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。v6、育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。8腹泻腹泻9正常正常排便排便v次数次数：一般每日一次：一般每日一次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-3

4、2-3日一次日一次v性状性状：成形、黄色、含水分：成形、黄色、含水分50-80%50-80%v量量：每日排出粪便的平均重量：每日排出粪便的平均重量200200克克 10腹泻概念腹泻概念增加增加 3 3次次/日日稀薄稀薄(含水分含水分 80%)80%)或带有黏液脓血或未消化食物或带有黏液脓血或未消化食物总量增加总量增加 200200克克/日日 排便次数排便次数：性状：性状：量量：11分类分类v病因：病因：v病程：病程：v性状：性状：v发病机制：发病机制：病毒性、细菌性、病毒性、细菌性、肿瘤性、肿瘤性、过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等急性急性 慢性慢性血性、脓性、水样等血性、脓性、水样等12病因病

5、因v急性腹泻急性腹泻（4 4周）周）1.急性肠道疾病急性肠道疾病2.急性中毒急性中毒3.传染病传染病4.药物性腹泻药物性腹泻5.其他其他 13v慢性腹泻（慢性腹泻（2月）月）1.胃部疾病胃部疾病2.肠道疾病：肠道疾病：3.胰腺疾病胰腺疾病4.肝疾病肝疾病5.内分泌与代谢障碍疾病内分泌与代谢障碍疾病6.其他系统疾病其他系统疾病14发生机制发生机制1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻2.2.渗出性腹泻渗出性腹泻3.3.渗透性腹泻渗透性腹泻4.4.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻5.5.动力性腹泻动力性腹泻吸收吸收分泌分泌胃肠运动胃肠运动151.1.分泌性腹泻分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多（胃肠粘膜分泌过多（分泌分

6、泌 吸收吸收）1.1.细菌肠毒素细菌肠毒素2.2.体液性促分泌物体液性促分泌物 VIPVIP瘤瘤腹泻特点：腹泻特点：1.肠粘膜组织检查基本正常肠粘膜组织检查基本正常2.粪便呈水样，量大，无脓血粪便呈水样，量大，无脓血3.禁食对腹泻无影响禁食对腹泻无影响162.2.渗出性腹泻渗出性腹泻肠粘膜炎症肠粘膜炎症 侵袭性细菌（大肠杆菌）侵袭性细菌（大肠杆菌）腹泻特点腹泻特点1.脓血便、恶臭脓血便、恶臭2.全身症状程度不一（肠受损程度）全身症状程度不一（肠受损程度）173.3.渗透性腹泻渗透性腹泻肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)1.1.高渗性食物（

7、糖类）高渗性食物（糖类）2.2.高渗性药物（高渗性药物（MgSO4MgSO4、甘露醇、乳果糖等）、甘露醇、乳果糖等）吸收障碍（吸收吸收障碍（吸收 分泌）分泌）腹泻特点：腹泻特点：1.禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）2.大量未经消化或吸收的食物或药物大量未经消化或吸收的食物或药物184.4.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 肠粘膜的吸收面积减少肠粘膜的吸收面积减少：吸收障碍引起吸收障碍引起：吸收吸收 呼吸器官所产生的气量。34呼吸困难类别如下呼吸性疾病所致呼吸性困难心脏疾病所致呼吸性困难中毒性疾病所致呼吸性困难精神疾病所致呼吸性困难血液病所致呼吸性困难 35二、临床表

8、现 呼吸系统疾病引起的呼吸困难分类如下呼吸困难分为呼气性吸气性混合性36呼气性的、机理、疾病v表现：呼吸费力、呼吸实相延长、单侧有哮鸣v机理：小气管阻塞或泡弹性v疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性气肿返回37吸气性的表现、机理、疾病v表现：吸气费力，吸气实相延长，重时三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）很少出现哮鸣。v机理：喉部大气管阻塞v疾病：喉头水肿、气管异物返回38混合性的表现、机理、疾病v表现：吸气、呼气费力，呼吸频率v机理：肺实质改变广泛组织纤维化v疾病：双侧大量胸腔积液返回39心脏疾病所致呼吸困难心功能不全引起左心衰竭右心衰竭劳力性夜间阵发性40左心功能衰竭 劳力性v表现：劳动、运动发生

9、加重 安静、休息减轻、缓解 平卧位加重 端坐呼吸 端坐位减轻 /v机理：肺淤血，肺组织弹性 肺泡张力，肺循环压力v疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二窄）返回 41左心衰竭 夜间阵发性v表现：夜间熟睡数分钟后发生强迫端坐呼吸、气喘、紫绀、哮鸣音（心源性哮喘）双侧肺底能够听到小水泡音，粉红色泡沫痰，急性肺水肿。v机理：迷走N张力，冠状A收缩，小气管收缩。v疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二窄）返回 42右心衰竭v表现：1.同劳力性2.随着肺部加重二加重，肺部有干湿啰音、肺底呼吸音v机理：体循环淤血；胸水 腹水v疾病：肺心病返回 43黄黄 疸疸 44一、黄疸的定义：一、黄疸的定义：由于血清中

10、胆红素升高（由于血清中胆红素升高（34.2 mol/L）致）致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。黄染的症状和体征。45正常胆红素正常胆红素v正常胆红素水平正常胆红素水平（1.717.1 mol/L）结合胆红素：结合胆红素：0 3.4 mol/L非结合胆红素：非结合胆红素：1.7 13.68 mol/L隐性黄疸隐性黄疸（17.1 mol/L34.2 mol/L）血中胆红素浓度增高，临床上尚未血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。出现肉眼可见的黄疸者称之。46溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸

11、胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸二、病因和发病机制二、病因和发病机制47明确以下几个问题v非结合胆红素非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素。素。v结合胆红素结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，也为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素。称尿胆红素。v尿胆原尿胆原尿胆素（随尿液排出）尿胆素（随尿液排出）v尿胆素尿胆素粪胆素（随粪便排出）粪胆素（随粪便排出）48（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸1、病因、病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获

12、得性溶贫：后天性获得性溶贫：自身免疫性溶血性贫血、输错血型自身免疫性溶血性贫血、输错血型后的溶血、蛇毒等。后的溶血、蛇毒等。黄疸的病因、机制和临床表现黄疸的病因、机制和临床表现49机制机制v红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。肝细胞的摄取、结合与排泌能力。v缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用使肝细胞受损使肝细胞受损处理处理胆红素胆红素能力能力下降。下降。502、临床表现（重点）、临床表现（重点）黄疸为轻度，呈黄疸为轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色。急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及

13、不同急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及不同 程度贫血和血红蛋白尿。程度贫血和血红蛋白尿。51（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸1、病因：各种导致肝细胞损害的疾病均可导、病因：各种导致肝细胞损害的疾病均可导致黄疸的产生。致黄疸的产生。2、机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素的、机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素的能力下降能力下降血中血中UCB增加；增加；v 未受损的肝细胞仍能将未受损的肝细胞仍能将UCB转变为转变为CB。部分部分CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使汁排泄受阻使CB返流入血返流入血血中血中CB增加。增加。522、临床表现（重点）、临床表现（

14、重点）皮肤、粘膜浅黄至皮肤、粘膜浅黄至深黄色深黄色，疲乏、，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。食欲减退，严重者有出血倾向。粪便粪便呈白陶土色呈白陶土色。53（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸1、病因：、病因：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等；寄生虫和癌栓等；肝内胆汁淤积：病毒性肝炎，药物性等。肝内胆汁淤积：病毒性肝炎，药物性等。肝内性肝内性肝外性：胆总管结石，狭窄、炎性水肝外性：胆总管结石，狭窄、炎性水肿等。肿等。54胆总管阻塞胆总管阻塞肝内胆肝内胆管阻塞管阻塞胰头癌胰头癌552、机制、机制v胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张胆道

15、阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张 小胆管和毛细胆管破裂小胆管和毛细胆管破裂 CB返流入血；返流入血；v肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。562、临床表现（重点）、临床表现（重点）皮肤呈皮肤呈暗黄色暗黄色甚至呈甚至呈黄绿色黄绿色，并出现皮，并出现皮肤搔痒及心动过缓，肤搔痒及心动过缓，尿色深尿色深，粪便变浅甚至，粪便变浅甚至为陶土色。为陶土色。57发热发热58五、热型及临床意义五、热型及临床意义v发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲录在体温单上，将数天的各体温点连接成体

16、温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。v不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。v根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。断。v发热的病因甚多，临床上可分为感染性与非感染发热的病因甚多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，以前者为多见。性两大类，以前者为多见。591.稽留热稽留热（continued fever)v体温恒定地维持在体温恒定地维持在3940度以上的高水平，度以上的高水平，达数天或数周。达数天或数周。v24小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1度。度

17、。v常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。6040 39 38 37 36 C稽留热稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数612.驰张热驰张热（remittent fever)v 体温常在体温常在39以上以上 v 波动幅度大，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2v 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。脓性炎症等。6240 39 38 37 36 驰张热驰张热 C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数6

18、33、间隙热、间隙热(intermittent fever)v体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1天至数天，高天至数天，高热期与无热期反复交替出现，热期与无热期反复交替出现，v见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。6440 39 38 37 36 间隙热间隙热 C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数654、波状热、波状热(undulant fever)v体温渐升至体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天

19、后又逐渐升高，降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。如此反复多次。v常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。6640 39 38 37 36 波状热波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数675、不规则热、不规则热(irregular fever)v发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。v常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。6840 39 38 37 36 不规则热不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数69必必 须须 注注 意意 以下情况可使某些疾病

20、的特征性热型变得以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热不典型或变成不规则热 v 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。v 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。v 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。有低热或无发热。70六、伴六、伴 随随 症症 状状v寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。反应等。v淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于传单、风疹、

21、淋巴结常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。71v肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、布氏杆菌病等。v昏迷：昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。类药物中毒。72v皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤常见于麻疹、猩红热、风疹、斑

22、疹伤寒、结缔组织病、药物热等。寒、结缔组织病、药物热等。73七、问七、问 诊诊 要要 点点1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；诱因；2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。744、患病以来一般情况患病以来一般情况5、诊治经过诊治经过 6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等等7576