常见胆道疾病合并心脏病的治疗和护理课件.ppt

1、一概述：胆石病或胆道感染等常见胆道疾病的病人所伴发或并发的心脏病。二病因：病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关，而胆石病与胆道感染互为因果关系，与胆汁淤滞，细菌感染，和脂类代谢异常有关。冠状动脉失去弹性、变脆变硬主要是由于高血脂、高血压、高血粘导致的血流减慢，血液中的胆固醇等血液垃圾粘附于动脉管壁上，影响动脉的弹性和环境，随着时间的延长，冠脉的弹性越来越差，管腔变窄，导致心肌缺血缺氧或坏死。三病理：四临床表现：胸前区的压迫感、针刺感疼痛、心慌、心悸，心动过速、心动过缓、眩晕、胸闷、气短、乏力、四肢酸软、房颤、血压不稳等。根据结石以及

2、感染的程度会出现不同的临床表现，如胆绞痛（疼痛剧烈汗出，面色苍白），恶心呕吐，并可有程度不等的黄疸，发热。胆绞痛一般短暂，但也有延及数小时的。若发生AOSC（急性化脓性梗阻性胆管炎）时会出现Reynolds五联症，即Charcot三联症（腹痛，寒战高热，黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，部分胆石病患者，由于胆道病理反射，可引起心律不齐。：五治疗和护理：隐性冠心病的治疗在于防治动脉粥样硬化。心绞痛发作时应立即停止活动，舌下含化硝酸甘油0306毫克或消心痛510毫克，1一2分内即可缓解，也可将亚硝酸异戊酯02毫升，压碎后吸入10余秒即奏效。这些药物的副作用有头昏、面红、偶有血压下降，青

3、光眼患者忌用。如患者发作频繁可口服长效硝酸酯，如消心痛。对于劳力后发生的心绞痛也可加用心得安。在体力劳动或情绪激动当时诱发的心绞痛，在13个月内疼痛发作性质、每日发作次数、时间大致相同的称为稳定型心绞痛。症状有发展而病情不稳定或新近发生的心绞痛，在几天或几周内发作加重增多称为不稳定心绞痛。变异型心绞痛是不稳定型心绞痛的一种。对不稳起型心绞痛，心得安安全有效。临床报道认为心得安与消心痛合用比单用一种药物疗效好。心得安有降压抗心律失常作用，故对伴有高血压或心律失常的冠心病患者更为适宜。钙桔抗剂如心痛定、心可定等扩张冠状动脉对稳定型心绞痛和变异型心绞痛疗效基甚佳。有人认为心得安加用心痛定疗效优于一种

4、药物脉导敏具有扩张血管的抗心绞痛药物，每片2毫克，舌下含用或嚼碎后日含时在24秒起作用，可制止心绞痛发作，口服用药后作用持续6-7小时，副作用为头痛、头胀但不多见，舌下或口含时作用强，每次不超过1毫克中药丹参能提高心肌耐缺氧能力，改善心肌微循环，扩张冠状动脉、抗凝等作用故可用于心绞痛患者，一般可口服丹参片或肌肉注射每次2毫升每天二次，如果心绞痛频繁发作或急性心肌梗塞可采用静脉滴注方法，每天一次，量810毫升潘生丁有抗血液凝集的作用，可以口服每次2550毫克每日三次如果通过以上措施仍不能使心绞痛发作减轻，则可用外科治疗如冠状动脉旁路移植术简称冠状动脉搭桥手术 发生急性心肌梗塞时必须卧床休息12周

5、，如病情稳定第34周可在床上作四肢活动，或帮助病人在床上起坐，第4周后可逐步离床在室内缓步走动，病重或有井发症的病人卧床时间长一些为好 如有疼痛、心律不齐、心功能不全、休克必须进行积极治疗 由于心肌梗塞发生是因为冠状动脉内有粥样斑块及血栓堵塞，故有人主张用药来溶解血栓，如用链激酶、尿激酶。可通过静脉给药，也可将导管插入冠状动脉再满注链激酶急性心肌梗塞是冠心病最严重类型，危险性大，如有严重并发症，病死率尤高，过去为80%，随着治疗方法的改进，目前则降到1015%左右。患者需充分休息居室应清静，避免噪声；可适当活动，但不能做剧烈运动，要避免疲劳。合理膳食，要清淡、易消化、低脂低盐饮食；多食新鲜和水

6、果；保持乐观、松弛的精神状态，避免紧张、焦虑，情绪激动或发怒。生活规律，保证充足睡眠。胆道疾病方面多采用手术治疗，尤其是并发急性梗阻性化脓性胆管炎病人，紧急手术以降低胆管内压力，制止病情进展。胆道手术时可能会引起胆心反射，即（迷走神经反射）是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象，已处于休克或低血压状态下的病人更易发生。（一）胆囊结石及并发急性胆囊炎病人 1非手术治疗 无症状的胆囊结石病人，不需立即手术，只需观察和随诊；年老，有严重心血管疾病不能耐受手术的病人考虑溶石疗法；若并发急性胆囊炎先禁食、

7、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡等全身支持疗法，使用有效的抗生素、维生素K、解痉止痛等对症处理，病情大多能够控制，以后行择期手术。2手术治疗 胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切，必要时同时行胆总管探查术。对不能耐受手术或胆囊炎症严重病人，选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定再行胆囊切除术。近年来，腹腔镜胆囊切除术效果确切、并发症少，临床上已广泛开展。（二）胆管结石及并发急性胆管炎病人 1非手术治疗 既作为治疗手段，又可作为术前准备。包括使用抗生素、纠正水、电解质紊乱，静脉输液以恢复血容量及对症治疗等。中西医结合治疗，如针灸、服用消炎利胆类中药，对控制炎症、排出结石有一定作用

8、。2手术治疗 其原则为尽可能取尽结石，解除胆道梗阻、降低胆道压力，术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再复发。常用方法有胆总管切开取石加T型管（T-tube）引流术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、Oddi括约肌成形术、经内镜下括约肌切开取石术，必要时行肝叶切除、肝（胆）总管空肠Roux-en-Y吻合术。（一）一般护理 疾病急性发作时，卧床休息，胆绞痛病人，给予舒适体位，病人下肢弯曲仰卧或侧卧，减轻腹壁紧张，减轻腹痛；急性腹膜炎病人，行半卧位。胆石病病人对脂肪消化吸收能力低，应限制脂肪的入，给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食；急性发作病人，应禁食，静脉输液补充足够的营养，防治水、电解质及酸碱平衡紊

9、乱。（二）病情观察 胆石病病人并发急性感染时，应每4h测量并记录生命体征；准确记录24h出入液量；注意观察腹部症状、体征变化，若出现寒战高热、腹痛加重、腹痛范围扩大、黄疸加深，血压下降，神志不清等，提示病情加重，及时与医生联系。血压下降，神志不清等，提示病情加重，及时与医生联系。（三）用药护理 胆绞痛病人，遵医嘱给予解痉、镇静和止痛药物，如哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，勿使用吗啡，因吗啡类镇痛剂使Oddi括约肌痉挛，不利于疼痛的缓解。遵医嘱使用抗生素及保肝药物，观察药物疗效和不良反应；在使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂时，做好护理配合工作，注意观察疗效和并发症。（四）手术前后护理

10、 1术前护理 做好术前常规护理，若行胆肠吻合术病人，做好肠道准备，如术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。术前遵医嘱肌内注射或静脉滴注维生素K。2术后护理 （1）体位与活动：麻醉清醒后取半卧位休息，减轻切口疼痛及利于引流通畅；鼓励病人深呼吸、有效咳嗽；早期下床活动，预防肺部并发症。（2）饮食护理：术后肠蠕动恢复后拔除胃管，给病人低脂流质饮食，逐渐改半流质。术后57日给低脂普食。静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）观察病情：术后定时监测生命体征、尿量，观察腹部症状、体征变化，尤其注意观察黄疸的变化，若黄疸逐渐消退，提示病情好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然再现黄疸，提示胆汁

11、引流不畅或术中有胆管损伤，立即通知医生及时处理；每日观察、记录腹腔引流液的性状和量，判断有无胆汁渗漏及胆管出血。（4）T型管引流护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T型管引流，其目的是引流胆汁减小胆道张力，保护吻合口；引流残余结石；防止胆道狭窄或梗阻形成。其护理措施如下。1）妥善固定：术后除用缝线将T型管固定于腹壁外，应用胶布将其固定于腹壁皮肤上，但不可固定于床上，以免因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。2）保持引流通畅：平卧、站立或活动时，引流袋应低于腹部切口位置，以防胆汁逆流引起感染。T型管不可受压、扭曲、折叠，应经常予以挤捏，保持引流通畅，若堵塞可用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切

12、勿用力推注。3）观察并记录引流液的量和性状：术后24h引流量达500ml，随后引流量逐渐减少，平均200400ml/d，如超过此量，提示胆总管下端梗阻。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。4）预防感染：严格无菌操作，长期带T型管者，应定期冲洗，每周更换无菌引流袋。引流管周围皮肤每日用70%乙醇消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。5）夹管护理：病人恢复经口进食时，在进食前12h夹管，进食后12h再将T型管开放，以利于脂肪的消化。夹管时注意观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、尿色加深、白陶土样便，一旦出现立即开放T型管。6）拔管：如胆汁正常且流量逐渐减少，术后10

13、天左右，经夹管23天，病人无不适可先行经T型管造影，无异常发现，造影24h后，再次夹管23天，仍无症状，给予拔管。（五）心理护理 根据病人不同文化层次和疾病情况，讲明本病有关知识，术前检查和手术的重要性，介绍腹腔镜手术治疗的优点。教会病人自我护理的方法，给予病人以精神支持和生活照顾，树立治病信心，同时应排除对疾病恢复不利的因素，为病人创造一个有利于康复的氛围。（六）健康指导 1胆石病病人应选择低脂饮食，尤其是术后病人，避免进食油炸食物、全脂牛奶、奶油制品、花生酱、坚果、巧克力等；术后46周随着胆管的扩张逐渐替代胆囊对胆汁的调节作用，则适当增加脂肪的入，恢复正常饮食。养成良好的饮食习惯，避免劳累及精神高度紧张。术后12个月，身体恢复阶段，适当参加活动，不做过重劳动。2教会病人术后T型管的自我护理及控制不适的方法，带管出院病人告知其注意事项，避免污染引流管口及T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状，定期复查，若出现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，立即就诊。