子宫内膜异位症疼痛的治疗课件.ppt

1、北大医院北大医院周应芳周应芳20090716内异症经验治疗规范内异症经验治疗规范内异症治疗规范内异症治疗规范内异症内异症拟诊拟诊EM病史、症状、检查病史、症状、检查不孕不孕LAP+HYS年龄年龄35YIII期期年龄年龄35YIIIIV期期不孕不孕3Y指导或指导或IUI/COH妊娠妊娠无效无效直接直接IVF-ET或或GnRHa 3mon后后IVF IVFIVFIVF痛经痛经非甾体镇痛剂非甾体镇痛剂OCs 3 36 mon6 mon 周期或连续周期或连续有效有效无效无效LAP或手术或手术GnRH-a/add-back无效无效观察观察盆腔包块盆腔包块影像学检查影像学检查囊肿囊肿5cm且不除外功能性且

2、不除外功能性无变化无变化或变大或变大缩小缩小或消失或消失观察观察囊肿囊肿5cm或 提 示 巧或 提 示 巧囊 和 其 他囊 和 其 他肿瘤肿瘤治疗原则治疗原则l手术治疗为主手术治疗为主（针对实质性病变）（针对实质性病变）首选腹腔镜手术首选腹腔镜手术l药物治疗为辅药物治疗为辅（主要针对疼痛）（主要针对疼痛）重要的辅助治疗重要的辅助治疗深部结节深部结节-单极电凝单极电凝 -单极汽化单极汽化剥除囊壁剥除囊壁（stripping technique）l直接剥除法直接剥除法（immediate immediate stripping）一般囊肿一般囊肿l环切剥除法环切剥除法（circular excisi

3、on circular excision and subsequent and subsequent strippingstripping）大囊肿大囊肿年龄较大者年龄较大者分离粘连分离粘连打开囊腔打开囊腔找到囊壁找到囊壁完整剥除完整剥除妥善止血妥善止血剥除囊壁剥除囊壁（直接剥除法）（直接剥除法）Small ECOSmall ECO(Type-1)l越来越多的证据表明越来越多的证据表明1.1.内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型深部浸润型内异症内异症（有密切关系有密切关系（PorporaPorpora MG MG，et al.1999et

4、 al.1999）2.2.切除切除3.3.内异症复发与内异症复发与密切相关密切相关l9090例病理证实的例病理证实的内异症内异症疼痛症状关联原因疼痛症状关联原因l痛经程度痛经程度 VS VS 盆腔粘连及程度盆腔粘连及程度 (p=0.004)(p=0.004)lCPPCPP程度程度 VS DIE(USL)VS DIE(USL)(p=0.0001),(p=0.0001),盆腔粘连盆腔粘连(p=0.02)(p=0.02)l深部性交痛深部性交痛 VS DIE(USL)VS DIE(USL)(p=0.04),ECO(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连伴卵巢周围粘连(p=0.008)(p=0.008)l

5、整体疼痛评分整体疼痛评分 VS VS DIE(USL)DIE(USL)(p=0.0001)(p=0.0001)VS VS 腹膜粘连腹膜粘连(p=0.01)(p=0.01)VS VS 附件粘连附件粘连(p=(p=0.01)Porpora MG，et al.J Am Assoc Gynecol Laparosc.1999，6(4):429-34.Italy 定义定义病灶浸润深度病灶浸润深度5mm5mm常见部位常见部位宫骶韧带宫骶韧带阴道穹窿阴道穹窿子宫颈后方子宫颈后方直肠阴道隔直肠阴道隔直结肠直结肠输尿管输尿管疼痛症状疼痛症状l深部性交痛深部性交痛l经期排便痛，甚至黏液便或血便经期排便痛，甚至黏液

6、便或血便lCPPl肾积水或直肠狭窄肾积水或直肠狭窄盆腔三合诊检查盆腔三合诊检查l触痛硬结触痛硬结l固定包块固定包块l子宫后位活动差子宫后位活动差l后陷凹粘连后陷凹粘连辅助诊断辅助诊断1.1.血清血清CACA125125显著升高显著升高2.2.超声、超声、CT等等适合于有子宫内膜异位囊肿的患者适合于有子宫内膜异位囊肿的患者深部浸润型内异症深部浸润型内异症4.4.内镜超声内镜超声较新的技术较新的技术对肠壁内异症的准确性甚至优于对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI子宫直肠陷凹消失子宫直肠陷凹消失宫骶韧带有明显粘连宫骶韧带有明显粘连l巧囊，肠管或子宫巧囊，肠管或子宫直肠或其系膜与周围明显粘连直肠或其系膜

7、与周围明显粘连子宫后倾后曲伴有子宫后倾后曲伴有l宫骶韧带，宫骶韧带，子宫直肠陷凹子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬，子宫颈后方组织变硬l输尿管靠近宫骶韧带输尿管靠近宫骶韧带子宫直肠陷凹消失子宫直肠陷凹消失腹腔镜手术有优势腹腔镜手术有优势切除异位病灶切除异位病灶(囊肿和结节囊肿和结节)恢复盆腔解剖恢复盆腔解剖阻断神经通道阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）（下腹中部的疼痛）子宫神经去除术（子宫神经去除术（LUNALUNA）骶前神经切除术（骶前神经切除术（PSNPSN）l我国现状：我国现状：妇科医生面前急需解决的问题妇科医生面前急需解决的问题妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿妇科医生大多数缺乏手术经

8、验，不敢或不愿做这些手术做这些手术相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向后发展的方向手术风险评估手术风险评估疾病程度疾病程度医生技术医生技术器械设备器械设备 知情同意知情同意手术的风险手术的风险中转开腹手术的可能中转开腹手术的可能成功概率成功概率肠道准备肠道准备病变累及阴道直肠部位者病变累及阴道直肠部位者科室协助科室协助输尿管输尿管，肾脏肾脏和直结肠检查及评估和直结肠检查及评估他科他科协助协助手术的可能手术的可能l手术步骤手术步骤1.截石位，良好的举宫操作截石位，良好的举宫操作2.水垫的应用水垫的应用1.减少渗血，预防损伤减少渗血，预防损伤3.

9、粘连分离，暴露病灶粘连分离，暴露病灶4.切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径）切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径）5.创面止血创面止血6.检查检查1.病灶是否切净病灶是否切净 2.脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）7.粘连预防粘连预防DIE-USLDIE 的手术切除的手术切除DIE 的手术切除的手术切除直肠游离方法直肠游离方法l对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为者的意见为内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及

10、直肠阴道隔，也不一定需做肠切除即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术术如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，行肠管切除和吻合术，美国的美国的Harry ReichHarry Reich喜欢用喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高果可靠，但费用较高 症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（除病灶（shaving operationshaving operation），尽量不损伤肠管），尽量不

11、损伤肠管 n膀胱内异症膀胱内异症n病灶切除病灶切除n部分膀胱壁切除部分膀胱壁切除n输尿管内异症输尿管内异症n外在型外在型n粘连松解粘连松解n病灶切除病灶切除n术前最好行输尿管插管术前最好行输尿管插管n内在型内在型n病变部位输尿管切除及吻合术病变部位输尿管切除及吻合术n病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术n术中行输尿管插管术中行输尿管插管Ureter EMRVEMUreter EM-Sample1Ureter EMDIE-RVEMUreter EM-Sample2Ureter EM-Sample2Ureter EM-Sample3Ureter EM-Sam

12、ple-3方法从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长23cm、深1cm的子宫骶骨韧带注意事项勿损伤输尿管和肠管疗效近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%远期效果不如骶前神经切除术循证医学资料认为循证医学资料认为LUNALUNA对缓解内异症引起的痛经无效对缓解内异症引起的痛经无效我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNALUNALUNA没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然

13、试着泌尿道手术的妇科医生，不要贸然试着lDIE切除切除l重建子宫直肠陷凹重建子宫直肠陷凹否则出现大的并发症可能在所难免否则出现大的并发症可能在所难免Rectal Perforation1.手术风险、并发症手术风险、并发症2.手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉小的看不到的病灶自然切不掉3.手术不能防止异位症复发手术不能防止异位症复发4.手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），可能影响怀孕术），可能影响怀孕因此，因此，药物治疗具有不可替代的地位药物治疗具有不可替代的地位 lEBM data腹腔

14、镜保守性手术后用药疗程以腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，个月为宜，3个月个月的疗程不能降低疼痛复发率的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加l内美通或孕三烯酮（内美通或孕三烯酮（gestrinonegestrinone）lGnRHGnRH-a-a类类l避孕药（避孕药（OCOC）l孕激素孕激素l达那唑（达那唑（danazoldanazol）l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）l性激素类药物性激素类药物一线用药方案一线用药方案l

15、口服避孕药口服避孕药 观察观察3个月，若有效，可继续使用个月，若有效，可继续使用二线用药方案二线用药方案l孕激素雄激素衍生物以及孕激素雄激素衍生物以及GnRH-al其他其他:中医中药中医中药 lSTUDY DESIGNafter conservative surgery for symptomatic endometriosis(Stage I and II)(n=28).Rofecoxib 25mg per day(n=16)or placebo(n=12)was given for 6 months.lRESULTSA significant improvement of both pel

16、vic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment(P 0.0001).The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred,while in the placebo-treatment a 16%(2/12)occurred.No significant side effects have been found with the use of rofec

17、oxib.lCONCLUSIONSRofecoxib was effective,safe and low cost therapy and might be also proposed in early stage of endometriosis.Cobellis L,European Journal of Obstetrics,Gynecology,&Reproductive Biology.116(1):100-2,2004 ItalylAnimal researchsAnimal researchsRegression of endometrial explants in Regre

18、ssion of endometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor inhibitor rofecoxibrofecoxib.Dogan E,Fertility&Sterility.82 SupplDogan E,Fertility&Sterility.82 Suppl 3,2004 Turkey 3,2004 TurkeyCyclooxygenase-2 selective inhibitor Cyclooxygenas

19、e-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium prevents implantation of eutopic endometrium to ectopicto ectopic sites in rats.sites in rats.MatsuzakiMatsuzaki S.Fertility&Sterility.2004 France S.Fertility&Sterility.2004 FrancelFemale C57BL/6 mice,implantation of autologous end

20、ometrium l Several NSAIDs or the vehicle-matched control for 4 weeks,the lesion burden controls 5.7 mmcelecoxib 1.3 mmindomethacin 1.4 mmnaproxen 2.7 mmsulindac 3.1 mmrofecoxib 3.4 mm ibuprofen 4.1 mm aspirin 5.9 mm Fertil-SterilFertil-Steril.2005,83(1):171-81.2005,83(1):171-81 l短效避孕药短效避孕药12片片/d，以闭经

21、为准，连服，以闭经为准，连服69个月个月疗效和假孕疗法相似疗效和假孕疗法相似副作用轻副作用轻l避孕药连续口服治疗：避孕药连续口服治疗：50例术后周期服用避孕药仍有疼痛者例术后周期服用避孕药仍有疼痛者避孕药连续口服治疗避孕药连续口服治疗2年年妈富隆妈富隆（ethinyl estradiol(0.02 mg)and desogestrel(0.15 mg)效果：效果：l很满意：很满意：13(26%)l满满 意：意：27(54%)l不好说：不好说：1(2%)l不满意：不满意：816%)l很不满意：很不满意：1(2%)Vercellini P，et al.Fertil Steril.2003 llon

22、g-cycle regimens with continuous administration of OCs for 3 or 6 months followed by a hormone-free interval of 7 days may reduce the frequency of menstruations and cycle-dependent complaints lThe data suggest that the rate of treatment-related side effects with OCs according to the long-cycle regim

23、en is similar to that of conventional OC regimensDrugs.2004,64(21):2447-62 Drugs.2004,64(21):2447-62 lVercellini 等（等（Fertil Steril 1999）治疗）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，例行保守性手术后痛经复发患者，12个月个月后随访效果：后随访效果：l很满意很满意4例例l满意满意11例例l一般一般 2例例l不满意不满意3例例l Fedele等（等（Fertil Steril 2001）治疗）治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、例直肠阴道膈子宫内膜异位症，

24、患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小l对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可明显降低疼痛的复发可明显降低疼痛的复发率率lMirena is an effective for treating symptomatic endometriosis(minimal to moderate).With a continuation rate of 68%after 6 monthsHum-ReprodHum-Reprod.2004,19(1):179-84.2004,19(1):179-84 周应芳Z