慢性心力衰竭治疗策略课件.ppt

1、慢性心力衰竭治疗策略慢性心力衰竭治疗策略1 各种心血管病的终末阶段，各种心血管病的终末阶段，70%为冠心病心力为冠心病心力衰竭衰竭 严重危害健康严重危害健康 发病率仍在增加，死亡率并未降低发病率仍在增加，死亡率并未降低 其发病机制和治疗已取得重要进展其发病机制和治疗已取得重要进展心力衰竭（心力衰竭（CHF）2心室重塑的结果心室重塑的结果神经内分泌和细胞因子系统过度激活神经内分泌和细胞因子系统过度激活CHF的病理生理研究进展的病理生理研究进展RAAS：AgII AldSNS：NE细胞因子（细胞因子（cytokine）：）：TNF-IL其他：其他：ET等等3心肌损伤心肌损伤自主神经系统，RAAS，

2、内皮素,AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能心脏功能阻断 ACE，醛固酮,b 肾上腺素,AT1,ETA,TNF-a,等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡急性(适应性)4 CHF的治疗进展的治疗进展神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂ACEI-blocker延缓、阻止、逆转心室重塑延缓、阻止、逆转心室重塑 降低降低CHF死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间 改善临床症状改善临床症状细胞因子阻滞剂5心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以期早期发现液体潴留每日称体重以期早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免

3、作用力的等长运动改善生活方式改善生活方式6ACE抑制剂AT1受体拮抗剂b-受体阻滞剂螺内酯生存率心功能致残率高高生活质量低运动能力无改善789慢性心力衰竭慢性心力衰竭运动能力下降运动能力下降 骨胳肌改变内在的异常血流动力学异常肺脏功能障碍 异常通气血流变化内皮功能障碍去适应10运动锻练运动锻练 病理重构血管阻力心率静脉回流左室充盈射血分数收缩功能?呼吸系统吸气强度潮气量神经系统迷走张力交感动脉系统内皮功能张力神经激素系统血管紧张素释放醛固酮11训练组训练组76,对照组对照组 79 有氧运动有氧运动 Dubach 等等 1997，瑞士，瑞士 McKelvie 等等 2002，意大利，意大利慢性心

4、力衰竭病人运动锻练试验慢性心力衰竭病人运动锻练试验训练组训练组24,对照组对照组26步行训练步行训练 训练组训练组50，对照组对照组 49 踏车训练踏车训练 Belardinelli 等等 1999，意大利，意大利12ExtraExtraMATCH MATCH 荟萃分析荟萃分析 总结了总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验个有关心力衰竭运动康复的试验 共共801例例 运动训练运动训练395例例 对照对照406例例 8周以上训练周以上训练随访随访705天天 运动康复组死亡运动康复组死亡22 对照组死亡对照组死亡26，死亡明显降低死亡明显降低（HR 0.65 p=0.015)运动组死亡或住院事件降低

5、（运动组死亡或住院事件降低（HR 0.65 p=0.015)Brit Med J.2004,7432:1891314北大三院心力衰竭病人运动锻炼方案15 病病 例例 选选 择择 2001年年1月月2003年年6月慢性心力衰竭首次住院患者月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人例病人首次住院死亡首次住院死亡 非冠心病、扩心病、非冠心病、扩心病、15例例 高血压病高血压病26例例 排除排除 排除排除合并严重肝肾合并严重肝肾功能衰竭功能衰竭19例例 失访失访36例例 符合标准的病人符合标准的病人73例例16多元回归分析结果多元回归分析结果 规律运动锻炼因素规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼

6、是，规律运动锻炼是预测慢性心力衰竭患者一年内死亡的独立因素预测慢性心力衰竭患者一年内死亡的独立因素 规律运动锻炼因素规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼是，规律运动锻炼是预测慢性心力衰竭患者一年内再住院的独立因预测慢性心力衰竭患者一年内再住院的独立因素。素。17心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗ACEI/ARB利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂螺内酯螺内酯洋地黄制剂洋地黄制剂肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物18 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 危险降低危险降低35（死亡率和住院率）（死亡率和住院率）1 b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂 危险降低危险降低38（死亡率和

7、住院率）（死亡率和住院率）2 口服硝酸酯加肼苯哒嗪口服硝酸酯加肼苯哒嗪 优于安慰剂：次于依那普利（死亡率）优于安慰剂：次于依那普利（死亡率）然而：然而：4 4年的死亡率仍保持年的死亡率仍保持4040左右左右1.Davies et al.BMJ 2000:320:428-431(metanalysis:32 trials n=7105)2.Gibbs et al.BMJ 2000:320:495-498(metanalysis:18 trials n=3023)1920利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位心衰治疗中不可少的组成部分心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻

8、液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重和体重 改善心功能、改善心功能、症状症状和运动耐量和运动耐量21合理使用利尿剂是其他治疗心衰合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一用量不足用量不足 液体潴留，降低液体潴留，降低ACEI反应；反应；增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量不恰当的大剂量 血容量不足血容量不足 低血压低血压 肾功能不全肾功能不全22利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留

9、明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损噻嗪类噻嗪类（100mg达最大效应）达最大效应）袢利尿剂袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）23The TORIC study Drug surveillance study comparing torasemide to other diuretics Analysis of 1305 patients treated with torasemide(n=778;average dose 10 mg)or furosemide(n=527;average dose 40 mg)Standard background heart fa

10、ilure medications Mean follow-up 9.5 months24TORIC 研究研究:死亡率结果死亡率结果25AT1AT2胃促胰酶ARB2639个应用个应用ACEI试验试验 8308例心力衰竭，例心力衰竭，1361例死亡例死亡 LVEF45%死亡危险性下降死亡危险性下降24%（95%可信限可信限13%33%）亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大ACEI是心力衰竭治疗的基石和首选药物是心力衰竭治疗的基石和首选药物临床试验结果临床试验结果27ACEI治疗慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭/左室功能左室功能异常异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总

11、结前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*ACEI组（n=6391）对照组（n=6372）机会比（95%CI）P 值6周 212(3.3%)281(4.4%)0.73(0.61-0.88)0.00091年 724(11.3%)828(13.0%)0.85(0.76-0.94)0.00282年1038(16.2%)1248(19.6%)0.79(0.72-0.86)0.00014年1419(22.2%)1659(26.0%)0.80(0.74-0.87)0.0001ACEI是心力衰竭治疗的基石和首选药物是心力衰竭治疗的基石和首选药物28所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（LVEF40%AC

12、E inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme:所有原因死亡所有原因死亡Primary outcome for each trial:心血管死亡心血管死亡 或或 心力衰竭住院心力衰竭住院34CHARM-Alternative:Primary outcome 心血管死亡心血管死亡 或或 心力衰竭住院心力衰竭住院Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050Placeb

13、oCandesartan%HR 0.77(95%CI 0.670.89),p=0.0004Adjusted HR 0.70,p0.00013.5406(40.0%)334(33.0%)35CHARM-Added:Primary outcome心血管死亡心血管死亡 或或 心力衰竭住院心力衰竭住院Number at riskCandesartan1276 1176 1063 948 457Placebo1272 1136 1013 906 4220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR 0.85 (95%CI 0.750.96),p=0.011Adju

14、sted HR 0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%36CHARM试验的临床意义试验的临床意义 ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 总死亡率未能显著降低，提示疗效不如总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂抑制剂 ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立 ARB和和ACE抑制剂合用有相加的效益抑制剂合用有相加的效益 康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点

15、事件发生率康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率 ARB、ACE抑制剂和抑制剂和b b-阻滞剂三药合用可能是安全的阻滞剂三药合用可能是安全的 已用已用ACE抑制剂和抑制剂和b b-阻滞剂的患者是否加阻滞剂的患者是否加ARB，仍需，仍需研究研究 37Pfeffer MA,et al.N Engl J Med 2003,349(20):18931906Supported by a grant from Novartis PharmaceuticalsMarc A.Pfeffer,MD,PhD(Chair),John J.V.McMurray,MD(Co-Chair),Eric J.V

16、elazquez,MD,Jean-Lucien Rouleau,MD,Lars Kber,MD,Aldo P.Maggioni,MD,Scott D.Solomon,MD,Karl Swedberg,MD,PhD,Frans Van de Werf,MD,PhD,Harvey D.White,DSc,Jeffrey D.Leimberger,PhD,Marc Henis,MD,Susan Edwards,MS,Steven Zelenkofske,DO,Mary Ann Sellers,MSN,and Robert M.Califf,MD,for the VALIANT Investigato

17、rsVALsartan In Acute myocardial iNfarcTionOther Steering Committee Members:P.Armstrong,P.Aylward,S.Barvik,Y.Belenkov,A.Dalby,R.Diaz,H.Drexler,G.Ertl,G.Francis,J.Hampton,A.Harsanyi,J.Kvasnicka,V.Mareev,J.Marin-Neto,J.Murin,M.Myers,R.Nordlander,G.Opolski,J.Soler-Soler,J.Spac,T.Stefenelli,D.Sugrue,W.Va

18、n Gilst,S.Varshavsky,D.Weaver,F.Zannad.38Captopril(4909)50mg tid4871(99.2%)Vital status unknown:38(0.8%)VALIANT:入入 选选 和和 随随 访访Median follow-up:24.7 monthsValsartan(4909)160mg bid4856(98.9%)Vital status unknown:53(1.1%)14 808 Patients Randomized4837(99.0%)Vital status unknown:48(1.0%)Combination(4885

19、)50mg bid+80mg bidInformed consent not ensured:105 patientsVital status ascertained in 14 564 patients(99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients(0.95%)14 703 Patients39Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventVALIANT:经过治疗的死亡率经过治疗的死亡率Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648

20、1437 357MonthsValsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan+Captopril40VALIANT:结结 论论 在心肌梗死併发心力衰竭和或左室功能异常在心肌梗死併发心力衰竭和或左室功能异常的病人中的病人中:Valsartan 在降低死亡、心血管

21、死亡或非致命心梗在降低死亡、心血管死亡或非致命心梗或心力衰竭入院危险方面与检验剂量的或心力衰竭入院危险方面与检验剂量的captopril 同样有效同样有效 在上述病人在上述病人,valsartan 是是 ACE inhibitor的一个的一个有效替代有效替代 valsartan 和和 captopril 联合使用未能使死亡率进联合使用未能使死亡率进一步降低一步降低而药物不良反应事件增多而药物不良反应事件增多41ARB在心力衰竭中的应用要点在心力衰竭中的应用要点有效，但未证实优于有效，但未证实优于ACEI未应用过未应用过ACEI和能耐受和能耐受ACEI的不宜用的不宜用ARB取代取代可用于不能耐受

22、可用于不能耐受ACEI者者可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化对对 -受体阻滞剂有禁忌症时，可用受体阻滞剂有禁忌症时，可用ARB+ACEI4243-受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用超过超过13000名患者参与安慰剂对比的临床研究名患者参与安慰剂对比的临床研究在改善心脏功能及临床状况，减轻临床症状方面有一在改善心脏功能及临床状况，减轻临床症状方面有一致临床益处致临床益处降低总死亡率降低总死亡率30-50%（p0.0001）降低死亡及住院的综合危险因素降低死亡及住院的综合危险因素25-30%（p0.0001）44Major Placebo Con

23、trolled Trials of b b-Blockade in Heart Failure34%Cumulative Mortality(%)Days20155010P=.0062(adjusted)Metoprolol CR/XL(n=1990)Placebo(n=2001)US Carvedilol Trials1Probability of Event-free Survival Carvedilol(n=696)Placebo(n=398)DaysP.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF2Survival(%of Patients)1

24、009080607006000400300200100DaysCarvedilol(n=1156)Placebo(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P.000134%Bisoprolol(n=1327)Placebo(n=1320)CIBIS-II30600Survival1Packer M et al.N Engl J Med.1996;334:13491355.2MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.3CIBIS-II

25、Investigators.Lancet.1999;353:913.4Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.4546-受体阻滞剂治疗心力衰竭临床试验受体阻滞剂治疗心力衰竭临床试验小结小结20个以上随机对照试验个以上随机对照试验10000例心力衰竭患者例心力衰竭患者均为收缩功能障碍（均为收缩功能障碍（LVEF45%）试验都是在应用试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上和利尿剂的基础上荟萃分析：荟萃分析：单用单用ACEI 死亡危险性下降死亡危险性下降24%-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI 死亡危险性下降死亡危险性下降36%47-受体阻滞剂在心力

26、衰竭中应用受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点要点所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA II、III级，级，LVEF1000例 CHF 患者 70 岁 接受卡维地洛治疗 3 月的carvedilol 治疗 中止剂量:6.25 mg bid carvedilol 国际多中心研究 May 02 Aug 03 预期6个月的观察以评估耐受性 7075-80岁;80 岁 LVEF 70-80 years*P0.05,P=NS across groups by ANOVA5384.376.876.8025507510070-80 years(n=297)%P0.05 by ANOVA5482

27、.682.878.462.7050100I(n=46)II(n=448)III(n=463)IV(n=51)P70-75 years7580 years%5657 RALES-II试验试验15个国家、个国家、195个研究中心共入选个研究中心共入选1663例例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰竭（近期或目前竭（近期或目前NYHA 级级）患者）患者在常规治疗基础上随机加用安慰剂或在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯螺内酯（最大剂量（最大剂量25mg/d），平均应用），平均应用24个个月月，试验的一级终点是死亡率，试验的一级终点是死亡率总死亡率降低总死亡率降低27

28、%因心力衰竭住院率降低因心力衰竭住院率降低36%任何原因引起的死亡或住院的联合终点降低任何原因引起的死亡或住院的联合终点降低22%（P均均0.0002）螺内酯耐受性良螺内酯耐受性良好好，仅约，仅约8%-9%患者有男性乳腺增生。患者有男性乳腺增生。58 post-AMI 标准治疗标准治疗ASA,-B,ACEI,他汀他汀,血运重建血运重建 Post-AMI(314 天天),LVEF 40,啰音或啰音或S3Randomization(n=6642)Eplerenone 初始初始(n=3319)25 mg qd,50 mg at 4 wk相配相配 placebo(n=3313)Follow-up(16

29、 month 依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）Pitt B,et al.N Engl J med 2003;348(14):13091321 59EPHESUS：主要终点事件 0.0020.87(0.79-0.95)993885心血管死亡或住院 0.0080.85(0.75-0.96)554478死亡P 值相对危险(95%CI)安慰剂 N=3313)依普利酮(N=3319)Pitt B,et al.N Engl J med 2003;348(14):13091321 60 临床应用建议临床应用建议中华医学会心血管分会制定的慢性收缩性心力衰竭治疗建议：中华医学会心

30、血管分会制定的慢性收缩性心力衰竭治疗建议：对近期或目前为对近期或目前为NYHA心功能心功能 级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌61心力衰竭的血运重建治疗心力衰竭的血运重建治疗 PTCA CABG AMI 可 重构 心衰发生 陈旧心梗陈旧心梗 有存活心肌有存活心肌 保持心室功能有利保持心室功能有利 冠心病伴有心力衰竭 可改善预后？共识：共识：没有一般对照资料证实，个别研究缺

31、血没有一般对照资料证实，个别研究缺血性心肌病再次血运重建可改善症状。性心肌病再次血运重建可改善症状。62缺血性心力衰竭血运重建缺血性心力衰竭血运重建 258例 冠心病合并心力衰竭（术前 3月 6月）心血池扫描评估左室射血分数 5改善 39左室功能改善，19射血分数恶化，42无改善。AM J Cardiol,2004,93:14-763机械循环辅助机械循环辅助-LVADLVAD工作组（工作组（20042004）LVAD支持对心脏功能影响的多中心前瞻性研究结果 64例接受LVAD治疗病人，平均支持时间166天，支持30天后，左室射血分数增加（16.6%至35.4%），左室舒张末直径减少（7.2至4

32、.8cm），左室质量减低（321至198克），仅3例因急性左心衰竭接受心脏移植 心功能恢复的程度尚不足以考虑在慢性心心功能恢复的程度尚不足以考虑在慢性心力衰竭病人中进行植入该装置的治疗力衰竭病人中进行植入该装置的治疗 64机械循环辅助机械循环辅助-NovacorNovacor数据库数据库 1991-2001年10年间的严重左室收缩功能障碍 接受LVAD治疗的1235例病人 支持时间延长趋势，总支持时间由1991年的32天延长至2001年的196天，其中幸存者平均时间由1991年的40天增加至2001年的284天，非幸存者平均时间由1991年的26天增加至1995年的104天 支持期限的增加:使

33、用了可植入的装置，使院外使院外使用成为可能用成为可能 65再同步化及再同步化及ICDICD治疗治疗20042004 SCD-HeFT研究 观察可达龙或ICD与安慰剂对照治疗NYHA/慢性心力衰竭LVEF35病人 自1991-1997年共纳入2521例病人，随访至2003年10月 初级终点：各种原因的死亡 5年生存率在ICD组是28.9%,可达龙组是34.1%，安慰剂组是35.8%。结论结论：仅有：仅有ICD治疗使病人死亡率令人吃惊地降治疗使病人死亡率令人吃惊地降低低23%，而可达龙作为一级预防用药，不能改善，而可达龙作为一级预防用药，不能改善生存率。生存率。66再同步化及再同步化及ICDICD

34、治疗治疗20042004DINAMIT研究研究-急性心肌梗死后早期预防性急性心肌梗死后早期预防性ICD治疗的意义治疗的意义 入选654例心肌梗死后1-4天病人LVEF35%，332例随机接受了ICD治疗，所有病人中65%得到了再灌注治疗，90%得到了理想内科治疗 初级终点：各种原因死亡。随访4年。结果结果：死亡在两组间无差异无差异（药物组6.9%vs 药物+ICD组7.5%），ICD组心律失常性死亡的发生减少(1.5%/年 vs 3.5%/年)，而非心律失常性死亡的发生增加（6.1%/年vs 3.5%/年）。67心力衰竭的现代治疗心力衰竭的现代治疗NYHA classI II III IVDi

35、ureticsACE inhibitor-blocker*DigoxinAldosteroneAntagonistExercise/statins*In stage IV use-blocker only if patient is stableGomberg-Maitland,et al.Arch Intern Med.2001;161:342-35268Mild,Mod,Severe HFPost-MIPost-MILV DysfunctionTherapies of Demonstrated Benefit Across the Cardiovascular Continuum SOLV

36、D/CONSENSUS(enalapril)AIRE/SAVE(ramipril/captopril)COPERNICUS(carvedilol)TIBBS(bisoprolol)RALES(spironolactone)EPHESUS(eplerenone)CADHOPE(ramipril)HOPE(ramipril)ACEInhibitorBeta-BlockerAldosteroneAntagonistCAPRICORN(carvedilol)BHAT/Norwegian(propranolol/timolol)HOPE=Heart Outcomes Prevention Evaluat

37、ion;AIRE=AcuteInfarction Ramipril Efficacy;SAVE=Survival and Ventricular Enlargement;SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction;CONSENSUS=Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study;TIBBS=Total Ischemic Burden Bisoprolol Study;BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Trial;CAPRICORN=Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction;COPERNICUS=Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival;EPHESUS=Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study;RALES=Randomized Aldactone Evaluation Study.6970