改良脾腔静脉分流联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析课件.ppt

1、2022-11-11改良脾腔静脉分流联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析陕西省人民医院2022-11-12背景与目的2022-11-13 肝脏移植 门奇静脉断流术 门体静脉分流术 断流联合分流术门静脉高压症的外科治疗方法门静脉高压症的外科治疗方法背景2022-11-14 肝脏移植 优点：唯一根治的方法。缺点：花费巨大，管理困难复杂，供肝极其有限，患者数量庞大。背景2022-11-15门体静脉断流术 优点：即刻止血率高(98.4)；肝性脑病发生率低(3.6)；操作简单。缺点：远期再出血率高(13.320)。背景裘法祖裘法祖,等等.中华外科杂志，中华外科杂志，1981,19:1933.

2、杨镇杨镇,等等.中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，1997,13:74.2022-11-16背景门体静脉分流术优点：止血效果与断流术类似；再出血率低(8.3%-14.8)。缺点：肝性脑病发生率高(3%-20%)；对肝功能影响较大。2022-11-17背景各种分流术疗效及特点门腔静脉血管搭桥术及肠腔分流术门腔静脉血管搭桥术及肠腔分流术 施行较早，疗效一般，移植物血栓形成率高。人造血管内径为8mm时候，82%患者保持向肝血流，为分流术的口径选择提供了理论依据。Collins,et al.Arch,Surg,1998,133:590.Rosemurgy,et al.Surg,1997,122(4)

3、:794.Sarfeh,U,et al.Surg Clin North Am,1990,70:395.2022-11-18背景各种分流术疗效及特点近端脾肾与脾腔静脉分流术近端脾肾与脾腔静脉分流术 疗效：再出血率8.3%-14.8；脑病发生率5.0%-10.7%；5年生存率71.4%-84.6%。优点：纠正脾亢；肝门部未受干扰。缺点：(脾肾分流)吻合口血栓形成率高；影响肾功能。黄筵庭黄筵庭,等等.中华外科杂志中华外科杂志,1981,19:206.何柏威何柏威,等等.中华外科杂志中华外科杂志,1996,34(7):416-20.张学文张学文,等等.吉林大学学报吉林大学学报(医学版医学版),2003

4、,29(4):487-9.2022-11-19背景各种分流术疗效及特点远端脾肾与脾腔静脉分流术远端脾肾与脾腔静脉分流术优点：对肝脏血流影响最小。缺点：不能纠正严重的脾脏功能亢进；手术操作过于复杂；远期效果没有明显优势。Warren，et al.Jpn J Surg,1986:16:77.蔡景修蔡景修,等等.中华外科杂志，中华外科杂志，1998,36:336.2022-11-110背景各种分流术疗效及特点冠腔静脉分流术冠腔静脉分流术疗效：再出血率和肝性脑病发病率均较低；吻合口通畅率较高。优点：直接引流食管胃底静脉血液；对肝脏血流影响较小。缺点：冠状静脉壁薄，分支多，分离和吻合均较困难。Inokc

5、hi K,et al.Am J Surg,1990,160:48.2022-11-111背景分流联合断流术的现状 1986年由黄耀权等首先提出。目的：有效控制出血，降低术后再出血率；维持向肝 血流，保护肝功能。国内主要行贲门周围血管离断术联合脾肾静脉分流术。联合手术的效果：复发出血率和脑病发生率均较低。高德明高德明,等等.中华普通外科杂志中华普通外科杂志,1996,5,214-7.赵浩亮赵浩亮,等等.中华普通外科杂志中华普通外科杂志,2006,21(10):692-4.徐庆徐庆,等等.外科理论和实践外科理论和实践,2004,9(4):286-9.2022-11-112脾肾分流的缺点：吻合口血栓

6、形成率高；肾静脉解剖变异，增加操作难度；对肾功能的潜在影响；脾肾静脉分流操作有一定难度。脾腔静脉分流相对于脾肾静脉分流是一个进步，但国内外尚没有脾腔静脉分流联合断流术治疗门静脉高压症的临床报道。前瞻性研究贲门周围血管离断术联合脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的临床效果。目的2022-11-113脾脏切除 贲门周围血管离断术 脾腔静脉分流术 手术方法2022-11-114手术方法胃网膜右静脉2022-11-115手术方法2022-11-116手术方法2022-11-117手术方法脾动脉2022-11-118手术方法脾周围炎脾蒂2022-11-119手术方法脾静脉及分支2022-11-120手术方法

7、脾静脉上极支2022-11-121手术方法脾静脉及胰尾2022-11-122手术方法翻转脾静脉及胰尾横结肠系膜2022-11-123手术方法下腔静脉2022-11-124手术方法吻合中的脾腔静脉2022-11-125手术方法吻合完毕的脾腔静脉2022-11-126结 果2022-11-127联合手术组(n=135)断流术组(n=120)有出血史例数9078Child 分级A2828B9983C89肝硬化类型肝炎后120118酒精性122其它3手术时机择期128109急诊711 中重度静脉曲张数120112一般资料一般资料结 果2022-11-128联合手术组(n=135)断流术组(n=120)

8、平均住院日(d)22.52.2 25.53.0 手术时间(h)4.51.2 3.30.8 手术死亡率(%)2.2 4.3存活例数132115随访例数11092随访时间(month)9-12013-144手术及随访情况手术及随访情况 结 果2022-11-129手术效果手术效果 联合手术组(n=110)断流组(n=92)P近期出血率(%)3.3(3/92)0.05脊髓病例数4a1结 果a 杜立学杜立学,等等.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,2008,14(5):350-12022-11-130FPPFPP的比较的比较(cm H(cm H2 2O,xO,xs)s)组别开腹后脾动脉结扎后脾除除后断

9、流术后分流术后联合手术组(n=60)36.93.232.52.931.62.534.52.132.01.5a.c断流术组(n=40)37.51.531.53.832.21.734.42.8bt值0.80141.18960.98040.1631P值0.42570.23830.32860.8709x x x x xx与术前比较，a(p0.01)，b(p0.05);与断流术组比较，c(p0.05)结 果x xx x2022-11-131组别术前术后门静脉直径(cm)血流量(ml/min)门静脉直径(cm)血流量(ml/min)联合手术组(n=50)1.380.6013203001.200.18a88

10、0260a断流术组(n=35)1.400.3012802801.260.30950190bbt值0.14170.62161.02981.3581p值0.88770.53590.30670.1781门静脉直径和血流量变化门静脉直径和血流量变化(x(xs)s)结 果x x xxx xx x xxx x x xx与术前比较，a(p0.05)，b(p0.05);与断流术组比较2022-11-132组别R15(ICG)()肝脏有效血流量(ml/L)术前术后术前术后联合手术组(n=10)20.54.830.04.2650210430180断流术组(n=6)19.05.426.52.670015053011

11、0t值0.57831.30540.50761.2211p值0.57220.21280.61960.2422ICGICG滞留率和肝脏有效血流量变化滞留率和肝脏有效血流量变化(x(xs)s)结 果2022-11-133手术死亡原因分析手术死亡原因分析联合手术组：死亡3例，紫癜性肾炎合并 急性肾功能衰竭1例，肝功能衰竭2例。断流术组：死亡5例，其中腹腔严重感染 1例，腹腔大出血 1 例，上消化道大出血 1例，多器官功能衰竭2例。结 果2022-11-134讨 论2022-11-135联合手术的设计原理联合手术的设计原理堵：离断食管-胃底出血危险区外周血管，阻断门奇间的反常血流，直接阻止曲张静脉破裂出

12、血。疏：疏导门静脉系统的淤滞高压血流，缓解门静脉高动力循环状态，防止新生侧支形成，改善胃粘膜淤血。灌：维持一定的门静脉压力和血流量，以维护有效地肝脏灌注。讨 论2022-11-136联合手术的基本要求联合手术的基本要求彻底离断食管胃底四周的反常血流侧支(断)；有效降低门静脉压力和血流量，缓解门静脉系高动力循环状态(分)；保持足够的肝脏门静脉向肝血供(断+分)。从血液动力学角度看，既能克服单纯断流术只“灌”不“疏”的缺点，又能弥补单纯分流术多“疏”而少“灌”的不足，达到既“灌”又“疏”的目的。讨 论2022-11-137临床疗效：与断流术比较临床疗效：与断流术比较 讨 论作者作者术式术式例数例数

13、(n)(n)死亡率死亡率(%)(%)脑病率脑病率(%)(%)再出血率再出血率(%)(%)完成单位完成单位戴植本PCDV1127.10 5.80 13.3 同济医科大学蔡景修PCDV2565.86 3.91 21.09 第三军医大学鲁建国PCDV110 4.40 17.6 第四军医大学杜立杜立学学脾腔分流脾腔分流PCDVPCDV1351352.20 2.20 6.30 6.30 5.45 5.45 陕西省人民陕西省人民医院医院 戴植本，等戴植本，等.实用外科杂志，实用外科杂志，1999，10(4):199-200.蔡景修，等蔡景修，等.中华实用外科杂志中华实用外科杂志,1999;19(11):6

14、63-5鲁建国，等鲁建国，等.中国普通外科杂志，中国普通外科杂志，2006,15(1):6-9.2022-11-138临床疗效：与分流术比较临床疗效：与分流术比较 作者作者术式术式例数例数(n)(n)手术死亡手术死亡率率(%)(%)脑病率脑病率(%)(%)再出血再出血率率(%)(%)完成单位完成单位蔡景修各种门体分流1151.74 8.70 13.91 第三军医大学DSCS593.39 3.39 8.47 张学文脾腔分流1512.20 10.50 10.50 吉林大学王宇限制性门腔分流2551.20 5.20 4.30 首都医科大学杜立学杜立学脾腔分流脾腔分流PCDVPCDV1351352.2

15、0 2.20 6.30 6.30 5.45 5.45 陕西省人们陕西省人们医院医院蔡景修，等。中华实用外科杂志蔡景修，等。中华实用外科杂志,1999;19(11):663-5张学文，等。吉林大学学报，张学文，等。吉林大学学报，2003;29(4):487-9王宇，等。中华外科杂志，王宇，等。中华外科杂志，1996;34(3):14751讨 论2022-11-139临床疗效：脾肾分流联合断流术临床疗效：脾肾分流联合断流术作者作者术式术式例数例数(n)(n)死亡率死亡率(%)(%)脑病率脑病率(%)(%)再出血率再出血率(%)(%)完成单位完成单位高德明脾肾分流PCDV3004.00 5.10 7

16、.00 第四军医大学赵浩亮脾肾分流PCDV444.50 5.50 8.30 山西医科大学吴志勇脾肾分流PCDV1319.17 4.59 3.67 上海交通大学杜立杜立学学脾腔分流脾腔分流PCDVPCDV1351352.20 2.20 6.30 6.30 5.45 5.45 陕西省人民陕西省人民医院医院高德明，等。中华普通外科杂志高德明，等。中华普通外科杂志,2007;22(7):504-6赵浩亮，等。中华普通外科杂志赵浩亮，等。中华普通外科杂志,2006;21(10):692-4吴志勇，等。肝胆胰外科杂志吴志勇，等。肝胆胰外科杂志,2007;19(5):291-4讨 论2022-11-140F

17、PPFPP的变化规律的变化规律脾脏切除后FPP显著下降(5-10cmH2O)；断流后FPP较切脾后有所升高(3-5cmH2O)；分流后较切脾后FPP进一步降低(2-4cmH2O)。脾切FPP的下降水平与初始水平关系密切，而分流术后FPP的下降水平与脾腔静脉吻合口的大小有关，如果吻合口保持在68mm之间，则分流后FPP较脾切除后下降2-4cmH2O。脾脏切除和分流是重要的减压措施。脾脏切除和分流是重要的减压措施。讨 论2022-11-141联合手术术后再出血原因分析联合手术术后再出血原因分析 分断流联合手术组术后再出血6例，3例为急诊手术，其中2例术后合并脾腔静脉吻合口血栓形成。另3例患者中有2

18、例术前合并门脉高压性胃病，1例为术后服用药物不当引起，上述6位患者4例均经保守治疗而愈，2例患者死亡。讨 论2022-11-142 联合手术术后肝性脑病原因分析联合手术术后肝性脑病原因分析 联合手术组脑病发生7例，3例术前即有脑病症状，且肝功C级，术后症状持续。2例早期手术患者，吻合口大，门静脉压力短期下降过大，致肝功持续恶化引起，上述5位患者均行保守处理，症状时有反复。另2例为术后饮食不当，经保守处理好转。讨 论2022-11-143手术适应症应严格选择：a 慎选肝功C级患者，b FPP30cmH20者慎行分流术；吻合口限制在合理水平；急诊行联合手术有较高的手术风险，应谨慎施行。联合手术经验与教训联合手术经验与教训 讨 论2022-11-144脾腔分流术的优点脾腔分流术的优点压力差大，血栓不易形成 (门静脉13-24cmH2O，下腔4-8cmH2O)；下腔静脉位置表浅，血管壁厚，吻合口大 小容易掌握；分流胃脾区静脉血，胰肠区血流继续入肝；手术操作容易完成。讨 论2022-11-145合理控制吻合口大小，6-8mm为合适水平；FPP下降在合理范围，术后在2830 cmH2O左右；术后早期应用抗凝剂，预防门静脉系统以及吻合口血栓形成，使分流失去意义。联合手术的改进措施联合手术的改进措施讨 论2022-11-146