难治性心力衰竭综合治疗课件.ppt

1、难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactors临床分类临床分类左心衰竭右心衰竭左左 心心 衰衰 竭竭病病 因因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌

2、病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等诱诱 因因 感染：呼吸道感染最常见 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪激动 治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病治治 疗疗 药物治疗 非药物治疗 药物治疗药物治疗 1.利尿剂利尿剂(I类，类，A级级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)3.血管紧张素受体拮抗剂4.受体阻滞剂(I类，A级)5.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)7.非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物8.新药新药利尿剂抵抗利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利

3、尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临

4、床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴 新新 药药正性肌力药物正性肌力药物左西孟旦左西孟旦双重机制双重机制左西孟旦左西孟旦 负荷量：10分钟内给予12g/kg 维持量：0.1g/kg/min 剂量调整范围：0.050.2g/kg/min2012ESC/2012ESC/2012ESC/2013 ACCF/AHA心心衰指南推荐使用方法衰指南推荐使用方法 新新 药药血管扩张药血管扩张药 rhBNP（a类，B

5、级）内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO 该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量1.500 g/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015 gkg-1min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d，不超过奈西立肽奈西立肽 扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量 促进钠的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统，阻

6、滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用药理作用奈西立肽奈西立肽首剂2g/kg静注，继以0.01g/（kgmin）静滴维持根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg以上 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104 http:/content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 2

7、012ESC/20132012ESC/2013 ACCF/AHA HF 心衰指南心衰指南推荐用法及剂量推荐用法及剂量 新新 药药 血管加压素V2受体拮抗剂ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体作用受体V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服开发公司开发公司AstellasAstellasCardioKineCardioKineSanofiSanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市美国、欧盟

8、、日本上市美国、欧盟、日本上市中国：中国：20112011年年9 9月批准月批准 能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况 不刺激神经内分泌系统 不导致电解质紊乱 不影响长期生存率J Am Coll Cardiol 2009；53：557-73改変对左室心衰的治疗ACE-I 或ARB阻滞剂醛固酮拮抗剂ICD*CRT+/-ICD*地高辛*外科治疗（瓣形成、左室形成）*瘀血限盐利尿剂CHDF*血管加压素抑制剂血管加压素抑制剂*心肌缺血抗血小板药*他汀类*血运重建*2次预防*房颤心率控制 地高辛 阻滞剂华法令节律控制*高血压ACE-I

9、或ARB阻滞剂利尿剂等患者教育 淤血：体重、水肿 高血压：血压测量 心功能、二尖瓣闭锁不全：心脏超声 室壁运动异常、心室瘤：心脏超声 缺血：心脏超声、核医学检查、导管检查等 心室失同步：心电图（广幅QRS）循证治疗治疗对象：评价方法循環器病診断治療関.急性心不全治療(2011年改訂版）http:/www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2012年4月閲覧)心血管疾病诊治指南（2012年度协作组工作报告）急性心衰诊治指南急性心衰诊治指南（2011年修订版年修订版）Guidelines for Treatment of Acute He

10、art failure（JCS 2011）产品名称产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦 Tolvaptan产品分类产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）适应症适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。作用机理作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后24

11、小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法推荐服法口服，每天 15mg，早上服用，57天生产生产进口原料，浙江生产(大冢原研产品）苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系非药物治疗非药物治疗超滤超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016超滤超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和

12、管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死右心衰竭的机制及病因右心衰竭的机制及病因 压力负荷过重 左心衰竭（最常见）左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压其它原因所致肺高压 右室流出道梗阻 外周肺动脉狭窄 双腔右心室 系统性右室 容量负荷过重 三尖瓣返流三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房间隔缺损房间隔缺损 肺动脉畸形返流 主动脉窦突入右房 冠状动脉瘘 类癌综合征 风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血 心肌本身病变 心肌病及心力衰竭心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室发育不良致心律失常型右室发育不良(ARVC)(AR

13、VC)脓血症 流入受限 三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄 复杂性先天缺陷 Ebstein Ebstein 畸形畸形 法洛氏四联症法洛氏四联症 大动脉转位 右室双出口合并二尖瓣闭锁 心包疾病 缩窄性心包炎缩窄性心包炎左右心室正常剖面图慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：A,供求比例失衡；B,心指数下降Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.Coron Artery Dis 16,13-18(2005)TimePAH:A Progressive DiseasePVRPAPCOSymptom ThresholdRich et al.In:Harrisons Principles of I

14、nternal Medicine.15th ed.2001:1506-1507.右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现 液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。PAHPAH的药物治疗的药物治疗 内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦)5 5型磷酸二酯酶型磷酸二酯酶(PDE5)(PDE5)抑制剂（西地那非）抑制剂（西地那非）前列环素类药物（万他维）前列环素类药物（万他维）钙通道阻滞剂

15、（肺血管扩张试验阳性）钙通道阻滞剂（肺血管扩张试验阳性）联合治疗联合治疗 PAHPAH治疗药物、剂量及相关用法治疗药物、剂量及相关用法药物剂量Bosentan(波生坦，Tracleer)口服，62.5mg，2次/日起始，4周后剂量增加至12.5mg，2次/日Ambrisentan(安贝生坦，Letairis)口服，5mg/日起始，剂量耐受可增加至10mg/日Sitaxsentan(西它生坦Thelin)*口服，100mg/日Sildenafil(西地那非，Revatio)口服，20mg，3次/日Beraprost(贝前列环素)*口服，20g，4次/日Iloprost(伊洛前列素，Ventavi

16、s)吸入，2.5g，6-9次/日，剂量耐受可增加至5g，6-9次/日Epoprostenol(依前列醇，Flolan)静脉，2ng/kg/min起始，每15分钟增加剂量至药物剂量相关性副作用发生Treprostinil(曲前列环素，Remodulin)皮下，1.25ng/kg/min起始，4周内每周剂量递增不超过1.25ng/kg/min，4周后每周剂量递增不超过2.5ng/kg/minChin,K.M.&Rubin,L.J.J Am Coll Cardiol 51,1527-1538(2008)*美国FDA未批准PHA治疗适应症药物治疗药物治疗 改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争

17、议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反应出前负荷状态。改善后负荷：治疗肺高压可改善运动耐量和右心室功能.临床研究表明:吸入一氧化氮对RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮选择性扩张肺动脉使右心室后负荷下降。药物治疗药物治疗 改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5g/kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺

18、，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用受体阻滞剂时米力农可优先考虑。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺高压患者中长期应用的资料仍有限。慢阻肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。药物治疗药物治疗 抗凝：通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓）、肺动脉高压（特发性肺高压以及硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家建议），右心功能显著障碍合并阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性三尖瓣或肺动脉瓣的患者建议应用。药物治疗药物治疗 神经激素调节剂：包括ACEI、阻滞剂。全心衰患者应用ACEI可提高RVEF、降

19、低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。右心衰患者临床研究ACEI/ARB并不能改善运动耐量或血流动力学紊乱，证据不足；且现有研究亦不能证实阻滞剂治疗是否合适。BNP治疗仍有争议，且其在右心衰中发挥的作用仍不明了。Irene M.Lang.European Heart Journal Supplements.(2007)9(Supplement H),H61H67总总 结结 非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，均可应用于左心衰竭或右心衰竭加重期患者 洋地黄类药物地高辛可改善左心衰竭患者的临床症状，但在右心衰竭患者应用资料仍有限、肺高压致右心衰竭者要纠正肺高压 新上市的药物有望改善病人症状及预后正在积累更多证据 非药物治疗方面，超滤可改善心衰竭患者的临床症状，右心衰竭治疗包括增加RV收缩力、降低RV容量负荷和压力负荷