炎性指标及临床应用课件.ppt

1、WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.炎性指标与临床意义炎性指标与临床意义血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 P

2、CT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素生理情况下主要生理情况下主要由甲状腺合由甲状腺合成与分泌，成与分泌，感染时多种组织感染时多种组织均可产生均可产生Raymond Chow 2003PCT体内外稳定性好，有利于检测。体内外稳定性好，有利于检测。血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6 不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*检测不受采血后细菌污染的影响检测不受采血后细菌污染的影响*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫

3、功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIV感染感染 未确定PCT排出的特定途径，经肾脏排出很少经肾脏排出很少，严重肾功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 虽然尿液浓度波动范围较大，但尿液尿液PCT/血浆血浆PCT1 4 因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用PCT来诊断是否细菌感染 PCT清除清除Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,2

4、8th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Crit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓在脓毒症情况下，毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的

5、小时即可检测到其水平的增长，增长，12h34到达峰值；到达峰值；快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，且，且不受肾功能影响，不受肾功能影响，可以快速可以快速反映治疗效果反映治疗效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind of hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP(p 0.05)PCT 集合的灵敏度：

6、集合的灵敏度：8888 集合的特异性：集合的特异性：8181CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：7575 集合的特异性：集合的特异性：6767PCTIL-6CRPMller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004其它其它诊断诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗真的是真的是脓毒症吗脓毒症吗?2.0ng/ml不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释住院住院时情况时情况 8080岁男性岁男性;昏迷昏迷 体温体温:38.6:38.6 C C 血压血压90/55;P 113;90/55;P 113;

7、WBC 4kWBC 4k 肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论问题问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICUICU的的第第三天三天 仍然使用插管仍然使用插管 体温低热体温低热 需要需要血管升压剂血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性

8、休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后小时后監测監测PCT，然，然后是每日監测后是每日監测每日監测每日監测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。提高细菌感染

9、提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21All Pat.0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科儿科ICU中脓

10、毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children(PICU)CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态的儿对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT to differentiate between bacterial and viral meningitis in childrenPCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRP相比，相比，PCT有着更好的

11、有着更好的浓度落差浓度落差Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干干扰素扰素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473PCTCRPPCT differ

12、entiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile,viral infectionFebrile,no infectionAfebrile,no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007Uninfected

13、patientsWith/without fever:PCT 0.5 ng/ml)NT proBNP：200pg/ml(cut off 450 pg/mL)TnI：0.04 ug/L(cut off 0.16 ug/L)D-Dimer：416 ug/L(cut off 500 ug/L)急诊生物标志物对临床医师帮助诊断急诊生物标志物对临床医师帮助诊断/鉴别急性呼吸困难鉴别急性呼吸困难PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断(n=109)F.Stber,University B

14、onn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活） Published online DOI:10.1016/S01

15、40-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。for 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果非特非特异性异性PCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:大创伤、大手

16、术、烧伤后的前两天大创伤、大手术、烧伤后的前两天 持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人人 免疫免疫刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析血液透析（长期血液透析患者血浆长期血液透析患者血浆PCT值可达值可达1.5ng/ml）中暑中暑 出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿 小细胞肺癌和甲状腺小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌细胞癌病因降钙素原临界点(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天,敏感性仅为 53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰

17、值延后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5(平均 0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007 重症医学杂志重症医学杂志.2006;32:1577-83 菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监

18、测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势v WBCWBC、体温、体温、CRPCRP及细胞因子（如及细胞因子（如IL-6IL-6、TNF-)TNF-)等是等是临床上常规的感染检测指标。临床上常规的感染检测指标。vWBC WBC 用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时用于诊断感染的准确性很低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响能够影响WBCWBC计数，计数，缺乏敏感性和特异性缺乏敏感性和特异

19、性。vESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无无特异性特异性，影响因素多。PCT作为全身严重感染标志物的优势作为全身严重感染标志物的优势vCRP CRP 由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断准准确性较差确性较差。在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身

20、严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。v 而细胞因子如而细胞因子如IL-6IL-6、IL-1IL-1、TNF-TNF-半衰期很短（数分钟至几小时）。半衰期很短（数分钟至几小时）。IL6IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。v 相比而言，相比而言，PCTPCT半衰期较长（半衰期较长（20-24h20-24h），是个理想的感染检测指标。），是个理想的感染检测指标。IL-6分子结构184个氨基酸的个氨基酸的小分子多肽小分子多肽IL-6:多来源 多作用IL-6PC12 细细胞胞CRPFibrinogenSAAet

21、c.骨髓瘤骨髓瘤细细胞胞系膜系膜细细胞胞肝肝细细胞胞神神经细经细胞分化胞分化角化角化细细胞胞B 细细胞胞Ig 产产生生T 细细胞胞分化分化B 细细胞胞T细细胞胞 表皮角化表皮角化细细胞胞系膜系膜细细胞胞单单核核细细胞胞 内皮内皮细细胞胞成成纤维纤维母母细细胞胞巨噬巨噬细细胞胞合胞体滋养合胞体滋养层细层细胞胞巨核巨核细细胞胞血小板血小板产产生生破骨破骨细细胞胞激活激活造血肝造血肝细细胞胞多向多向细细胞集落胞集落形成形成细细胞胞Naka T,et al.Arthritis Res 2002;4(Suppl 3):S233S242.增殖增殖急性炎症的早期标志物急性炎症的早期标志物 外伤、创伤、应激、

22、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高 血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染21.Song M,et al.20052.Groeneveld AB,et al.20013.M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,New York),2000腹膜炎术后患者3术后第七天再次发生脓毒症IL-6迅速升高术后第九天PCT升高患者最终死亡IL-6的临床意义慢性炎症的量化标志物慢性炎症的量化标志物 慢性炎症 参与类风湿关节炎（RA)发生发展的重要的炎症介质 量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害 可与RA早期诊断的特异性指标Ant

23、i-CCP联合使用1.Park JY.,et al.20072.Gabay C.,et al.2006IL-6的临床意义脓毒症的早期脓毒症的早期预警指标指标IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险脓毒症患者各种生物标志物的水平变化BNP分子量分子量3.5kd(32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素)。正常产生部位正常产生部位主要由心室分泌主要由心室分泌清除清除 主要主要 血液透析血液透析中性内肽酶中性内肽酶不能不能体内半衰期体内半衰期22min22min与与GFRGFR相关性相关性轻微轻微 脓毒症患者脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚升高的机制不完全清楚,可能原因可能原因是脓毒症患者大量炎性因子是脓毒症患者大量炎性因子(白介素白介素-6,肿瘤坏死因肿瘤坏死因子等子等)和内毒素促进心脏合成释放和内毒素促进心脏合成释放BNP,另外另外,脓毒脓毒症存在高动力循环症存在高动力循环,心房及心室张力增加心房及心室张力增加,促进促进BNP合成及释放。合成及释放。58 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！