肺炎与合理选择抗菌素（可编辑的）课件.ppt

1、肺炎与合理选择抗肺炎与合理选择抗菌素菌素肺炎概述肺炎概述n肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。曾表明特定病因者均指感染性的。主要内容主要内容n社区获得性肺炎及抗生素选择社区获得性肺炎及抗生素选择n医院获得性肺炎及抗生素选择医院获得性肺炎及抗生素选择下呼吸道病原体诊断下呼吸道病原体诊断n痰液检查痰液检查n咽拭子和鼻咽吸出物检查咽拭子和鼻咽吸出物检查n体液检查：血、胸腔积液、尿、血清体液检查：血、胸腔积液、尿、血清n气管内吸引物气管内吸引物n支气管镜

2、技术应用：保护性毛刷插入、支气支气管镜技术应用：保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗管肺泡灌洗n经皮针吸肺活检和开胸肺活检经皮针吸肺活检和开胸肺活检痰液检查痰液检查n痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml，真菌和寄生虫真菌和寄生虫35ml，分枝杆菌，分枝杆菌510ml；送；送检：尽快送检，不得超过检：尽快送检，不得超过2小时。小时。痰涂片痰涂片n对于对于CAP痰涂片镜检见到痰涂片镜检见到G+柳叶状双球柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可个，就可确定肺炎

3、链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。手段。痰细菌培养痰细菌培养n合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致病菌定致病菌n不合格痰：镜检鳞状上皮细胞不合格痰：镜检鳞状上皮细胞10个个/低低倍视野。（可能上呼吸道）倍视野。（可能上呼吸道）n提示可能

4、来自下呼吸道：鳞状上皮细胞提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞10个个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。泡巨噬细胞。咽拭子和鼻咽吸出物检查咽拭子和鼻咽吸出物检查n适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌炎衣原体及军团菌PCR检测检测体液检查体液检查n血培养：血培养：CAP及及HAP患者，如怀疑急性细菌患者，如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高高38才抽血培养，缺乏科学性。才抽血培养，缺乏科学性。n胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸胸腔积液：取胸水

5、行常规及革兰染色和抗酸染色，以及细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培染色，以及细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。养。n急性期及恢复期血清检查对肺炎支原体、肺急性期及恢复期血清检查对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。气管内吸引气管内吸引n采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。管无法保证采集的标本不受污染。支气管镜技术的应用支气管镜技术的应用n用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分

6、泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为82%和和89%。n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为91%和和79%。经皮针吸肺活检及开胸肺活检经皮针吸肺活检及开胸肺活检n避免了经口咽污染，大提高了诊断的敏感性避免了经口咽污染，大提高了诊断的敏感性和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP 是指在社区环境中机体受微生物感染是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在而发生的肺炎，包括在社区感染，尚

7、在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。病的肺炎。病原学病原学1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、拉菌、MRSA2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，军团菌，1/21/3合并肺炎链球菌合并肺炎链球菌3、新出现病原体：汗坦病毒、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、病毒、H1N1病毒、禽流感病毒病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维

8、化、支扩）肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见菌，铜绿多见CAP临床表现临床表现n发热发热n咳嗽咳嗽n咯痰咯痰n呼吸困难呼吸困难n胸膜性胸痛胸膜性胸痛n老年人症状不特异。可能表现为老年人症状不特异。可能表现为“虚弱虚弱”或或精神症状，但不发热精神症状，但不发热查体查体n呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）n心动过速心动过速n病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（呼吸间病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（呼吸间减弱、支气管呼吸音、叩诊变浊、语颤增强）减弱、支气管呼吸音、叩诊变浊、语颤增强）和湿啰音和湿啰音CAP临床诊断临床诊断1、新出现或进展肺部浸润性病变、新出现或进展肺部

9、浸润性病变2、发热、发热38383 3、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重4 4、肺实变体征和（或）湿性罗音、肺实变体征和（或）湿性罗音5 5、白细胞、白细胞10X1010X109 9/L/L或或4X104X109 9伴或不伴核左移伴或不伴核左移以上以上1+251+25中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，CAPCAP临床诊断可确立临床诊断可确立CAP的危险因素的危险因素1、误吸、误吸 典型病原体为厌氧菌和典型病原体为厌氧菌和G-2

10、2、酗酒和糖尿病、酗酒和糖尿病 肺炎球菌、厌氧菌及混合细肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染菌感染3 3、COPD COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见4 4、口服激素、口服激素/免疫抑制剂免疫抑制剂 军团菌感染更常见军团菌感染更常见5 5、住养老院、住养老院 流感嗜血杆菌最常见流感嗜血杆菌最常见重症肺炎诊断主要标准重症肺炎诊断主要标准主要标准主要标准呼吸衰竭需要机械通气呼吸衰竭需要机械通气48h48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%50%感染性休克或需要应用血管活性药感染性休克或需要应用血管活性药4h4h急性肾功能衰竭，尿量急性肾功能衰竭，尿量20ml/h20m

11、l/h或非肾功能或非肾功能不全患者血清肌酐不全患者血清肌酐2g/dl2g/dl重症肺炎诊断次要标准重症肺炎诊断次要标准呼吸频率呼吸频率3030次次/分分PaO2/FiO2PaO2/FiO2250250双侧或多叶肺炎双侧或多叶肺炎收缩压收缩压90mmHg90mmHg舒张压舒张压60mmHg60mmHg凡符合凡符合1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准可诊断重症条次要标准可诊断重症肺炎肺炎CAP微生物检测微生物检测CAP微生物检查微生物检查2560%CAP患者不能找到病原微生物，所以患者不能找到病原微生物，所以微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测常用

12、于选择最佳抗菌素。常用于选择最佳抗菌素。CAP微生物检测微生物检测n血培养：推荐用于所有血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。患者，在使用抗菌素之前。n痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐n胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸n病毒和非典型病原病毒和非典型病原 重症重症CAP时检查时检查n血清学检查血清学检查 对重症对重症CAP患者以及对患者

13、以及对-内酰胺类抗菌素治疗无内酰胺类抗菌素治疗无反应的患者应同时检查双份标本，（发病后反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7 7天内第天内第1 1份，第份，第1 1份后份后7-107-10天第天第2 2份）份）特异性检查特异性检查n军团菌病军团菌病1、尿抗原检测、尿抗原检测 敏感、特异、快速敏感、特异、快速2、直接免疫荧光（、直接免疫荧光（DIF）-检查支气管吸引检查支气管吸引物中的嗜肺军团菌物中的嗜肺军团菌3、培养特异性为、培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、（痰、支气管内吸引物、肺泡灌洗液、胸腔积液）肺泡灌洗液、胸腔积液）特异性检查特异性检查n支原体肺炎支原体肺炎 补体结合试验（补

14、体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法，）是最常用的血清学检查方法，被认为是诊断的金标准。被认为是诊断的金标准。n衣原体衣原体 可采用直接免疫荧光可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本检测呼吸道标本或或CFT检测衣原体抗原检测衣原体抗原n其他其他 流感病毒、流感病毒、H1N1、禽流感病毒等、禽流感病毒等 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为由肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为CAP中最常中最常见的细菌性肺炎。见的细菌性肺炎。治疗：治疗：1、青霉素、头孢唑啉、头孢二代、克林霉素等。、青霉素、头孢唑啉、头孢二代、克林霉素等。2、耐青霉素肺炎球菌：头孢二代、三代

15、、头孢曲松、耐青霉素肺炎球菌：头孢二代、三代、头孢曲松、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素克拉维酸、万古霉素3、疗程：热退后抗生素治疗、疗程：热退后抗生素治疗3天天 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n流感嗜血杆菌肺炎，发病率仅次于肺炎双球菌肺炎，流感嗜血杆菌肺炎，发病率仅次于肺炎双球菌肺炎，位居第二。位居第二。n治疗：治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松、或其他头孢二、三代。首选头孢噻肟、头孢曲松、或其他头孢二、三代。对呼吸喹诺酮、碳氢酶烯类及对呼吸喹诺酮、碳氢酶烯类及-内酰胺加酶复合剂内酰胺加酶复合剂敏感。敏感。卡他莫拉菌与流杆嗜血杆菌药敏相似。卡他莫拉菌与流杆嗜血杆

16、菌药敏相似。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n占占CAP的的1530%；秋、冬季多发；儿童及；秋、冬季多发；儿童及青年发病率高，上呼吸道症状明显，伴发热青年发病率高，上呼吸道症状明显，伴发热及顽固的刺激性干咳为特征。及顽固的刺激性干咳为特征。n治疗：治疗：首选：大环内酯类首选：大环内酯类其次：喹诺酮类及四环素类其次：喹诺酮类及四环素类疗程：疗程：1014天天医院获得性肺炎医院获得性肺炎HAPn是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院期，而于入院48h48h在医院内发生的肺炎。在医院内发生的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎（其中以呼吸机相关性肺炎（VAPV

17、AP）最为常见。）最为常见。n医院获得性肺炎由病原体血行播散、上呼吸医院获得性肺炎由病原体血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或医用设备内的细菌道感染性分泌物的吸入或医用设备内的细菌引起。引起。HAP危险因素危险因素n年龄年龄70岁岁n慢性肺病和慢性肺病和/或其他基础病（特别是糖尿病）或其他基础病（特别是糖尿病）n意识水平下降意识水平下降/脑血管意外脑血管意外n胸部、腹部手术胸部、腹部手术n机械通气机械通气n鼻饲饮食鼻饲饮食n使用过抗菌素使用过抗菌素n使用激素和细胞毒药物使用激素和细胞毒药物n口腔卫生状况差口腔卫生状况差病原学病原学1、轻、中症和早发性：以肺炎链球菌、轻、中症和早发性：以肺炎链

18、球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感肠杆菌感金葡萄）、抗生素敏感肠杆菌2、重症、晚发性和免疫力低下者：多、重症、晚发性和免疫力低下者：多为耐药的革兰阴性杆菌（为耐药的革兰阴性杆菌（2060%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科和科和MRSA2040%产产ESBL菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌增多增多流行病学流行病学HAP是我国第是我国第1位的医院感染类型位的医院感染类型ICU是普通病房的数倍至数十倍是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术是其他手术的胸腹部手术是其他手术的38倍倍机械通气是非机械

19、通气的机械通气是非机械通气的721倍倍病死率为病死率为2050%临床诊断临床诊断X线显示新出现或进展性肺浸润性病变合并以下之一线显示新出现或进展性肺浸润性病变合并以下之一者：者：发热发热3838；近期出现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并近期出现咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和（或）湿性罗音；肺部实变体征和（或）湿性罗音；WBCWBC10X1010X109 9/L/L伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。排除其他基础病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、排除其他基础病如肺不张、心衰、药物性肺损伤、肺栓塞和肺栓塞和ARDSARDS后，可作出

20、临床诊断。后，可作出临床诊断。病情评估病情评估出现以下任何一项者，应认为是重症出现以下任何一项者，应认为是重症HAP需入住需入住ICUICU；呼吸衰竭需要机械通气或呼吸衰竭需要机械通气或FiOFiO2 235%35%才能维持才能维持SaOSaO2 290%90%；X X线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成；线上病情迅速进展，累积多肺叶或空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和严重脓毒血症伴低血压和(或或)器官功能紊乱的证据器官功能紊乱的证据(休克：收休克：收缩压缩压90mmHg90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg60mmHg，需要血管加压药，需要血管加压药4h4h；肾功；肾功能损害：尿量能损害：

21、尿量20ml/h20ml/h而无其他可解释原因，急性肾功能衰竭而无其他可解释原因，急性肾功能衰竭需要透析）需要透析）肺炎抗生素选择肺炎抗生素选择n抗菌素治疗原则抗菌素治疗原则一、经验治疗（降阶梯）一、经验治疗（降阶梯）二、目标治疗二、目标治疗细菌革兰氏染色分类细菌革兰氏染色分类革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌。细胞壁厚，外毒素引起病理性损菌、破伤风杆菌。细胞壁厚，外毒素引起病理性损害。害。革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆痢疾杆菌、伤塞杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、

22、不动杆菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、菌、肺炎克雷伯、脑膜炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。细胞壁溥，内毒素引直病理损害淋病奈瑟菌等。细胞壁溥，内毒素引直病理损害。针对针对G+细菌细菌n抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林n一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄n糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁n呋西地酸呋西地酸n恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）n其它：克林霉素、磷霉素钠其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱广谱)针对针对G-细菌

23、细菌n头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮n头孢四代：头孢吡肟头孢四代：头孢吡肟n头霉素类：头孢西丁、头孢美唑头霉素类：头孢西丁、头孢美唑n合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等n抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林n碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南n单胺类：氨曲南单胺类：氨曲南n氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素针对不典型病原菌针对不典型病原菌n大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素

24、、克拉霉素n喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星星n四环素类：多西环素、米诺环素四环素类：多西环素、米诺环素抗菌素的几种特性抗菌素的几种特性n1、时间依赖性抗菌素：杀菌强度取决于血清浓度、时间依赖性抗菌素：杀菌强度取决于血清浓度高于细菌最低抑菌浓度（高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的持续时间。）的持续时间。n2、浓度依赖抗菌素：高浓度下杀菌速度快，如氨、浓度依赖抗菌素：高浓度下杀菌速度快，如氨基糖苷类、喹诺酮类。基糖苷类、喹诺酮类。n3、抗菌素后效应（、抗菌素后效应（PAE）是某些抗菌素浓度低于）是某些抗菌素浓度低于对细菌的对细菌的MIC值之后，还能抑制

25、这种细菌生长，如值之后，还能抑制这种细菌生长，如针对针对G-氨基糖苷类和喹诺酮的氨基糖苷类和喹诺酮的PAE较长，亚胺培较长，亚胺培南、美罗培南对绿脓杆菌显示南、美罗培南对绿脓杆菌显示PAE铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎n是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症，为一是由铜绿假单菌引起的肺部急性炎症，为一种常见而严重的院内感染。种常见而严重的院内感染。nG-需氧菌，无芽胞、无荚膜生长要求不高，需氧菌，无芽胞、无荚膜生长要求不高，为人类的主要条件致病菌之一，广泛分布于为人类的主要条件致病菌之一，广泛分布于自然界，人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，自然界，人类皮肤、肠道、口腔均可滋生，是医院内感染的主要致病菌

26、。是医院内感染的主要致病菌。铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制1、产超广谱、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶2 2、产碳青霉烯酶、产碳青霉烯酶3 3、主动外排系统增强、主动外排系统增强4 4、膜通透性降低、膜通透性降低铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎n高危人群：高危人群：原有心、肺疾病者（如支扩），年老体原有心、肺疾病者（如支扩），年老体弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗弱者，有长期使用抗菌素、糖皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中气管插管、使用机械通气或雾化器的病人中多见。多见。抗假单胞菌抗菌素

27、抗假单胞菌抗菌素n抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林抗假单胞菌青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦n头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他定、头孢吡肟n碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南n喹诺酮类：环丙沙星喹诺酮类：环丙沙星n氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素n单胺类：氨曲南单胺类：氨曲南铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎n铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预药发生率很高，虽然联合治疗不一定能预防耐

28、药的发生，但联合治疗更有可能避免防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗对患者的不恰当治疗和无效治疗其他措施其他措施n尽量避免气管插管，采用无创通气尽量避免气管插管，采用无创通气n经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，避免鼻窦炎发生。避免鼻窦炎发生。n连续吸出舌下分泌物，可降低早发性连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的的危险。危险。n气管导管气囊内力气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为以上，一般为（2535）持续声门下吸引。）持续声门下吸引。n患者体位保持半卧位（患者体位保持半卧位（3045度）度）其他措施其他措施n肠

29、内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性感染发生率高。感染发生率高。n营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。营养用胃肠管插入空肠是减少返流重要措施。尽量用较细的营养管。尽量用较细的营养管。n减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减少使用胃酸抑制剂，改变胃内酸性环境，减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。减弱抑菌能力。避免胃过度膨胀。n强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持强化胰岛素治疗，危重病人血糖维持8.3mmol/L以下。以下。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）n鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，容易获得优势生长，其特点

30、是定植菌超过感染菌，在健康生长，其特点是定植菌超过感染菌，在健康人群中定植率大于人群中定植率大于40%，住院病人大于，住院病人大于75%n对多种抗菌素耐药，超过对多种抗菌素耐药，超过85%的菌株对碳青的菌株对碳青酶烯类敏感，但由于酶烯类敏感，但由于IMP型金属酶或型金属酶或OXA型型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用碳青霉烯酶的产生使细菌耐药，推荐用“多多粘菌素粘菌素E”治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。治疗对碳青霉烯类耐药的不动杆菌。产产ESBL的革兰阴性菌的革兰阴性菌n肺炎克雷伯和大肠埃希菌是常见产肺炎克雷伯和大肠埃希菌是常见产ESBL的的细菌。细菌。nESBL能水解能水解-内酰胺类抗菌素和

31、氨曲南，内酰胺类抗菌素和氨曲南，而对上述药物耐药，同时对氟喹诺酮和氨基而对上述药物耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药。糖苷类耐药。nESBL可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。抑制。产产Ampc酶细菌酶细菌nAmpc酶是染色体介导的头孢菌素酶，称酶是染色体介导的头孢菌素酶，称I类类酶，又称诱导酶。酶，又称诱导酶。n阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离此酶阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离此酶n产产Ampc酶细菌对所有酶细菌对所有-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂复合剂及头霉素均耐药，对喹诺酮及氨基糖复合剂及头霉素均耐药，对喹诺酮及氨基糖苷类耐药苷类耐药n仅能选择

32、：碳青酶烯类和四代头胞仅能选择：碳青酶烯类和四代头胞嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌n是一种非发酵菌，该菌天然产生金属酶，可是一种非发酵菌，该菌天然产生金属酶，可以水解碳青酶烯类，故对亚胺培南及许多以水解碳青酶烯类，故对亚胺培南及许多-内酰胺类抗菌素天然耐药。内酰胺类抗菌素天然耐药。n复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和替复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和替卡西林卡西林/克拉维酸可用于治疗选择。克拉维酸可用于治疗选择。MRSA，MRSEn耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐药率上升极快，本世纪以来不少三甲医院达药率上升极快，本世纪以来不少三

33、甲医院达80%以以上，成为医院内感染的主要细菌之一。上，成为医院内感染的主要细菌之一。n对万古霉素和替考拉宁以外的抗菌素全部耐药。对万古霉素和替考拉宁以外的抗菌素全部耐药。n对万古霉素中介（对万古霉素中介（VISA）选择万古霉素）选择万古霉素+利福平或利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹诺酮联合者阿米卡星、磷霉素、喹诺酮联合n对万古霉素耐药（对万古霉素耐药（VRSA）只能选利奈唑胺）只能选利奈唑胺耐药肠球菌（耐药肠球菌（VRE）n粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌 耐药菌对抗菌素几乎耐药菌对抗菌素几乎全部耐药，对很少耐药的万古霉素也耐药，全部耐药，对很少耐药的万古霉素也耐药，国内耐药率国内耐药率1

34、012.5%。n治疗根据药敏选抗菌素，新药利奈唑胺可用治疗根据药敏选抗菌素，新药利奈唑胺可用于治疗于治疗VRE。HAP、VAP经验性选择抗菌药物经验性选择抗菌药物n2005年美国胸科协会（年美国胸科协会（ATS）/美国感染病美国感染病协会（协会（IDSA）制定的）制定的HAP和和VAP治疗指南治疗指南中，主要根据发病时间的早晚和是否存在多中，主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。菌药物的选择。已知危险因素且无多药耐药的早发性HAP和VAP患者经验性抗菌药物的治疗 潜在病原体潜在病原体 推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺

35、炎链球菌 头孢曲松或左氧氟沙星、环丙流感嗜血杆菌 沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄MSSA 他培南抗菌素敏感的G-性菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌存在多药耐药因素的晚发性重症HAP或VAP患者初始抗菌药物治疗 潜在病原体 联合抗菌药物治疗 包括前表中的病原体包括前表中的病原体,抗假单胞类抗假单胞类 以及多药耐药病原体以及多药耐药病原体 头孢他定、头孢吡肟头孢他定、头孢吡肟 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 或亚胺培南、美罗培南或亚胺培南、美罗培南 肺炎克雷伯肺炎克雷伯ESBL+或哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 不动杆菌不动杆菌 加上加上 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙

36、星 或或 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 加上加上 MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素晚发性或多药耐药病原菌引起的HAP、VAP、HCAP的初始经验抗菌药物的成人静脉给药剂量 种类种类 抗菌药物抗菌药物 剂量剂量 抗假单胞菌活性的头孢类 头孢吡肟 1.02.0gq812h 头孢他定 2.0g q8h 碳青酶烯类 亚胺培南 0.5 q6h 或1.0 q8h 美罗培南 1.0 q8h -内酰胺类/酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q6h 氨基糖苷类 庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d抗

37、假冒单胞菌活性的喹诺酮 左氧氟沙星 750mg qd 环丙沙星 400mg qd 糖肽类 万古霉素 15mg/kg,q12h 恶唑烷酮类 利奈唑胺 600mg,q12h H抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用n优点：优点：1、防止耐药细菌的产生、防止耐药细菌的产生2、药物之间可能具有协同作用、药物之间可能具有协同作用n联合联合1、氨基糖苷类、氨基糖苷类+-内酰胺类内酰胺类2 2、氨基糖苷类、氨基糖苷类+喹诺酮喹诺酮3 3、喹诺酮、喹诺酮+-内酰胺类内酰胺类联合用药联合用药n缺点缺点1、价格昂贵、价格昂贵2、患者暴露于许多不必要的抗菌药物中，有可能导、患者暴露于许多不必要的抗菌药物中，有可能导致致MDA3、一项大样本荟萃分析联合用药与单一用药对铜绿、一项大样本荟萃分析联合用药与单一用药对铜绿假单胞菌治疗无任何优势，且增加肾毒性。假单胞菌治疗无任何优势，且增加肾毒性。n对治疗效果好的联合用药，氨基糖苷类对治疗效果好的联合用药，氨基糖苷类57天后停天后停药。药。