非瓣膜性心房颤动栓塞预防培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤的定义和分类2010ESC房颤管理指南房颤管理指南1分类分类定义定义首诊房颤房颤首次发作，无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性阵发性房颤能够自发终止，通常在48h内；房颤发作可能持续7天；在48h后自发终止的概率很低，必须考虑抗凝治疗持续性房颤持续时间7天；或需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律)长期持续性房颤持续时间1年，且决定采用节律控制策略永久性房颤患者(和医生)接受心律失常存在的现状，患者不寻求通过节律控制干预而转复；若接受节律控制策略治疗，则重新归类于长期持续性房

2、颤2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南房颤管理指南2分类分类定义定义阵发性房颤能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发持续性房颤持续7天长期持续性房颤持续大于12个月永久性房颤患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择非瓣膜性房颤没有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复的房颤Eur Heart J.2010 Oct;31(19):2369-429.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pi

3、i:S0735-1097(14)01739-2.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素房颤是卒中的独立危险因素心房内形成心房内形成静脉样血栓静脉样血栓血栓脱落，血栓脱落，随血流到脑部，随血流到脑部，形成形成缺血性卒中缺血性卒中房颤

4、患者心房房颤患者心房血流减慢，血流减慢，易产生易产生涡流涡流和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍倍1所有卒中的所有卒中的1520是由是由AF导致的导致的2AF患者每年卒中发生率约为患者每年卒中发生率约为3431.Wolf PA,et al.Stroke.1991;22：983-988.2.American College of Cardiology.CardioSmart.Atrial fibrillation.2010.3.Hart RG,Pearce LA.Stroke 2009;40:260710.本文档所提供的信息仅供参考之用，不

5、能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房 颤 所 致 卒 中房 颤 所 致 卒 中高复发率高复发率1年内，复发风险增加年内，复发风险增加4.7倍倍高致残率高致残率1年内，致残率增加近年内，致残率增加近1倍倍高死亡率高死亡率1年内，死亡率增加近年内，死亡率增加近1倍倍房颤所致卒中危害严重房颤所致卒中危害严重1.Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤的自然进程和处理策略房颤的自然进程和处理策略欧洲欧洲2012房颤处理指南

6、房颤处理指南抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AF抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清

7、的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；1.AF类型影响抗凝治疗选择吗？2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐房颤管理指南推荐房颤房颤患者的抗栓治疗应根据患者患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险卒中和出血风险以及患者的以及患者的评价和倾向评价和倾向进行进行个体化个体化选择选择无论房颤的类型无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略如何，根据血栓

8、栓塞风险选择抗栓治疗策略January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；2.抗血小板药物的能预防AF血栓吗？January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平推荐阿司匹林 81-3

9、25mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代药物IA2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐意见房颤管理指南推荐意见2推荐级别证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc1.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.2.Canadian Journal of

10、Cardiology.2012;28:125136.3.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.风险分层评分低危0中危1高危2ACCP-91、2012加拿大AF指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3仍继续推荐CHADS2评分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc基于危险因素的CHA2DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞

11、2血管疾病1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分92014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者，推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险2012 ESC指南：卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学

12、依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CHA2DS2-VASc评分评分卒中风险卒中风险(%)随着CHA2DS2-VASc评分的增高，卒中风险也不断增加January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.Lip GY,Tse HF,Lane DA.Atrial fibrillation.Lancet.2012;379:648-61.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档

13、如有不当之处，请联系本人或网站删除。该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者 CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分评分为1 CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险患者比例患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分评分特性特性校正风险比校正风险比(95%CI)年龄年龄65岁岁16574岁岁1.90(1.38-2.64)75岁岁2.24(1.42-3.38)既往外周动脉疾病或既往外周动脉疾病或MI无无1有有0.9

14、7(0.65-1.41)性别性别男性男性1女性女性1.32(1.00-1.75)CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分为1分的患者进一步划分Coppens M，et al.Eur Heart J.2013 Jan;34(3):170-6.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分3分为高危患

15、者最高值9分评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适当的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物2HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险2014 AHA/ACC/HRS 指南指南1、2012 ESC指南指南2、加拿大房颤指南、加拿大房颤指南3、房房颤抗凝治疗中国专家共识颤抗凝治疗中国专家共识4推荐使用推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险1.January CT，et al.J Am Col

16、l Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2533.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.4.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；4.接受抗凝治疗患者应该进行出血风险评估？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个

17、问题；5.接受抗凝治疗患者VKA如何监测INR2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南房颤管理指南1使用华法林治疗的患者，需监测使用华法林治疗的患者，需监测INR抗栓治疗初始时期，至少每周检抗栓治疗初始时期，至少每周检测一次测一次抗凝抗凝(INR范围范围)稳定时，至少稳定时，至少每每月检测一次月检测一次2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2INR的监测频率视患者情况而定的监测频率视患者情况而定应用华法林初期，应用华法林初期，3-5天检测天检测1次次INR达到目标值且华法林剂量相对达到目标值且华法林剂量相对固定，每固定，每4周检测周检测1次次稳定的患者，稳定的患者

18、，最长最长3个月检测个月检测1次次应用影响华法林作用的药物或发生应用影响华法林作用的药物或发生其他疾患，增加检测频率其他疾患，增加检测频率1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；6.房颤伴PCI患者推荐OAC与抗血小板药物的应用推荐意见推荐级别证据水平PCI患者，可考虑

19、使用BMS使DAPT时间最小化IIbCCHA2DS2-VASc2的冠状动脉再通手术患者，推荐使用氯吡格雷+OAC，但无需合并使用阿司匹林IIbBJanuary CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐患者的推荐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。123ACE抑制剂或ARB推荐用于LVEF减少的HF患者新发房颤的一级预防(IIa,B)非心血管疾病患者不推荐使

20、用ACE抑制剂、ARB或他汀类用于房颤的一级预防(III,B)ACE抑制剂或ARB可考虑用于高血压患者新发房颤的一级预防(IIb,B)他汀类治疗推荐用于冠状动脉手术后新发房颤的一级预防(IIb,A)ACE:血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 ARB:血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题；7.房颤上游治疗有必要吗？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤

21、是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 内源性凝血途径外源性凝血途径DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237蛋白C/蛋白S抑制肝脏合成抑制肝脏合成II、VII、IX、X、蛋白蛋白C 蛋白蛋白S通过VK间接抑制多个凝血因子的生成起效慢治疗窗窄存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态

22、性华法林：通过华法林：通过多靶点多靶点、间接抑制间接抑制凝血因子发挥抗凝作用凝血因子发挥抗凝作用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。新型口服抗凝药（NOACs）开启抗凝新时代口服、单靶点、直接抑制DeCaterinaR,etal.JAmCollCardiol.2012;59(16):1413-25.利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班达比加群XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如

23、有不当之处，请联系本人或网站删除。非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为 0 的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为 1 的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用口服抗凝药物华法林IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc2的终末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者，推荐处方华法林进行口服抗凝治疗IIaBJan

24、uary CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.TIA：短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值国际标准化比值 CKD：慢性肾病：慢性肾病2014 AHA/ACC/HRS 指南本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。与安慰剂相比，华法林可显著降低卒中风险达与安慰剂相比，华法林可显著降低卒中风险达64%HartRGetal.AnnInternMed2007;146:85767希望希望应用率低应用率低 达标率低达标率低失望失望存在

25、食物和药物之间的相互作用需要频繁调整剂量治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄需要频繁监测INR（就医、抽血）代谢的基因多态性起效慢需与注射抗凝药物重叠使用诸多局限性限制了华法林的临床使用诸多局限性限制了华法林的临床使用非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。与华法林相比，NOACs使用简便药物食物相互作用较少药物食物相互作用较少药代动力学及药效学药代动力学及药效学可预测可预测治疗窗宽治疗窗宽无需常规监测无需常规监测凝血指标凝血指标无需调整剂量无需调整剂量非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本

26、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。NOACs在房颤卒中预防领域的研究证据NOAC 期研究 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 达比加群 RE-LY 直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂 利伐沙班 ROCKET-AF 阿哌沙班 ARISTOTLE 依度沙班 ENGAGE AF TIMI 48RELY、ROCKET AF、ARISTOTLE和和ENGAGE AF TIMI 48研究均已完成研究均已完成1.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009 Sep 17;361(12):1139-51.2.Granger

27、CB,et al.N Engl J Med.2011 Sep15;365(11):981-92.3.3.Patel MR,et al.N Engl J Med 2011;365;883-91 4.Giugliano et al.N Engl J Med.2013 Nov 28;369(22):2093-104.非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。阿哌沙班212名患者，每年1.27%华法林265名患者，每年1.60%HR=0.79(95%CI，0.660.95)；P(优效性)=0.011 P

28、(非劣效性)0.001阿哌沙班华法林卒中或全身性栓塞事件发生率(%)1.Granger CB,et al.N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92.ARISTOTLE研究:阿哌沙班的疗效优于华法林主要疗效终点：卒中或全身性栓塞非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。阿哌沙班327名患者，每年2.13%华法林462名患者，每年3.09%HR=0.69(95%CI，0.600.80)；P0.001 大出血事件发生率(%)华法林阿哌沙班1.Granger CB,

29、et al.N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92.ARISTOTLE研究:阿哌沙班较华法林显著降低大出血事件非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ROCKET AF研究：利伐沙班显著降低卒中或全身性栓塞风险治疗期间ITT：意向性治疗人群(随机化分组后至最后一次用药后2天)主要疗效终点事件发生率(n/100.年)P=0.02(优效性优效性)华法林利伐沙班21%1.Patel MR,et al.N Engl J Med,2011,365:883-891.

30、主要疗效终点：卒中或全身性栓塞非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ROCKET AF研究：利伐沙班显著降低颅内出血、致死性出血及关键器官出血 事件发生率(n/100.年)P=0.02P=0.003P=0.00733%50%31%1.Patel MR,et al.N Engl J Med,2011,365:883-891.非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。荟萃分析显示：与华法林相比，荟

31、萃分析显示：与华法林相比，NOACs降低降低CV死亡风险死亡风险11%Dentali F,et al.Circulation 2012;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410.纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究，包括3项达比加群，4项利伐沙班，2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究，共计纳入54875例患者 结果显示：新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率(3.45%vs 3.65%;RR 0.89;95%CI,0.82-0.98)非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不

32、当之处，请联系本人或网站删除。1是是否否(非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤)是是否否1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色积分；绿色0，蓝色，蓝色1，红色，红色2。若存在若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；心房颤动；NOAC新型抗凝药物；新型抗凝药物；VKA维生素维生素K拮抗剂拮抗剂房颤房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者岁的孤立性房颤患者(包括女性包括女性)评估患者卒中风险评估患者卒

33、中风险(CHA2DS2-VASc评分评分)02口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED评分评分)考虑患者的选择偏好考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗无需抗凝治疗NOACsVKA2012 ESC指南抗凝治疗推荐指南抗凝治疗推荐非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。抗凝策略的转换抗凝治疗变更类型治疗建议VKA NOAC INR2.0：立即起始服用NOACNOAC VKA VKA和NOAC应合用直至INR达标 合用期间，INR应在下次NOAC给药前进行测量，并在最后一

34、次服用NOAC后24小时再次测量，以确保充分抗凝 在更替治疗的首个月内建议密切监测INR变化NOAC之间转换 在下次服药的时间即可开始服用新的NOAC肝素 NOAC 普通肝素：停药后即可服用NOAC 低分子肝素：在下次低分子肝素给药时接服NOACNOAC 肝素 下次NOAC计划给药时可起始肝素、低分子肝素阿司匹林或氯吡格雷NOAC 停药后可立即起始NOAC非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是N

35、OACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。邵逸夫医院环肺静脉消融远期成功率单次手术后末次手术后(1-3)非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。主要心血管不良事件（卒中、主要心血管不良事件（卒中、TIA、ACS、外周血管事件、外周血管事件、PE、死亡）、死亡）Lin YJ et al.Europace.(2012)非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用本文档

36、所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。导管消融 vs.药物治疗Lin YJ et al.Europace.(2012)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。导管消融 vs.药物治疗Lin YJ et al.Europace.(2012)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。卒中与TIA的发生率Lin YJ et al.Europace.(2012)非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用本文档所提供的信息仅供参考之用，不

37、能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。血栓栓塞等并发症的发生是房颤最主要的危害 严格的节律控制治疗可有效预防房颤相关的血栓栓塞事件，但目前的抗心律失常药物均无法消除房颤 导管消融虽已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗，但其成功率差强人意，尤其在远期疗效方面 华法林与新型抗凝药能有效预防房

38、颤血栓栓塞，但问题突出：华法林治疗安全窗窄、需频繁监测凝血功能、依从性差，新型抗凝药昂贵、远期疗效和副作用不确定约1444的患者因存在禁忌证而无法接受长期药物抗凝治疗 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。非瓣膜性AF患者90以上的血栓来源于LAA：切除或封堵左心耳以预防血栓形成具有合理性 PROTECT-AF等一系列研究得出主流观点：对于有卒中高危风险的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，远期疗效可靠 我们可以预期，随着几个相关封堵器械获得CFDA的临床应用许可，LAAO的应用

39、会在国内迅速得以普及左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。PLAATO试验入选标准：非瓣膜性房颤 栓塞风险高危：TIA卒中史2项卒中危险因素超声提示血栓高危 不适合应用华法林抗凝的患者 PROTECT-AF的入选标准则相对较宽：非瓣膜性房颤 年龄18岁 CHADS21 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征 目前较为保守的适应症 非瓣膜性房颤 CHADS2评分至少2分 年龄大于70岁，如小于75岁则须有华法林禁忌证或者副作用左心耳封堵术的适应证左心耳封堵术的适应证左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文

40、档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2014 AHA/ACC/HRS 指南：消融还是左心耳封堵？January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.在消融过程及消融后不能接受抗凝治疗的患者不推荐进行房颤导管消融以避免抗凝需要为唯一目的，不推荐进行房颤导管消融以恢复窦性心律推荐级别：III 证据水平:C推荐级别：III 证据水平:C推荐行LAAO左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有

41、不当之处，请联系本人或网站删除。卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下可考虑进行介入性皮下LAA封堵术封堵术(IIb,B)进行开心手术的患者可考虑进行开心手术的患者可考虑LAA手术切除手术切除(IIb,C)2012 ESC指南推荐指南推荐12014 AHA/ACC/HRS 指南指南2 进行心脏手术的患者可考虑进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除手术切除(IIb,C)1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.2.January CT，et al.J Am Col

42、l Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LAA：左心耳：左心耳左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。目前已经基本成形的左心耳封堵器：美国Ev3 的PLAATO、Sj的Amplatzer、波科的Watchman以及国产Lifetech的Lambre，其中后三种装置已经上市左心耳封堵术器械选择左心耳封堵术器械选择 PLAATOWatchmanAmplatzerLambre左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据

43、，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有倒钩 直径1530 mm PLAATO试验 111例永久性或阵发性房颤患者 心包压塞1例 5年随访结果：死亡7/64例 重症中风5例，小中风3例 可能的脑出血1例，心梗1例，每年中风发生率为3.8，预测中风的发生率为6.8 2006年，因严重并发症和经费问题，该研究终止。但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值。PLAATO封堵器封堵器本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。镍钛合金支

44、架的左心房面覆盖聚酯膜，心耳面开放，环绕封堵器体部装配倒钩，可使其与左心耳壁稳定固定 PROTECT-AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性 入选有华法林适应证的卒中中高危房颤患者，随访5年：封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组 安全性是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一 ASAP（ASA Plavix Feasibility Study）入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者 完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月 结果显示器械置入成功率达93 围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤 平均随访8.4月：4例发生器械相关的血栓 3例

45、发生缺血性卒中第4代Watchman的EVOLVE试验：在欧洲进行：成功率和安全性进一步提高 WATCHMAN WATCHMAN左心耳封堵器左心耳封堵器左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Nietlispach单中心十年经验 152病人：专用封堵器120例，非专用装置30例 平均随访32月 早期与操作相关的并发症和出血为9.8 非专用封堵器移位并发症为12，专用封堵器为2 晚期：死亡15例：5例心脏、7例非心脏、3例原因不明 神经系统事件2例，外周血栓栓塞1例，大出血4例 有效性和安全性复合终点事件

46、为7和12 Wiebe报导60例应用华法林禁忌的房颤患者经皮植入ACP 操作成功率为95 随访1.8年，CHADS25预测年中风发生率5.8，华法林年出血风险3.7 随访结果：年中风0，大出血1.9 Urena等报道CAN7个中心、52例AF患者应用ACP经验 操作成功率为98.1,主要并发症是封堵器脱位（1.9）,随访20个月：死亡、中风、栓塞、心包积液和大出血的发生率分别为5.8，1.9，0，1.9和1.9Amplat zer心耳封闭系统心耳封闭系统左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病例 女，

47、47岁，乏力13年余，胸闷气急4年 诊断：房室传导阻滞、持续性心房颤动、高血压病（2级，很高危组）13年前行DDDR起搏器植入术，6年前更换 房颤病史4年，4年前行射频消融术，术中提示心房大片低电压区，术后房颤复发 近年来长期口服华法林抗凝，希望停药 2014年6月于我中心行左心耳封堵术心超：左房48*43*66mm，右房66*66mm，心室内径正常，EF 65%，中度三尖瓣反流伴中度肺动脉高压 术前TEE未见左心耳血栓形成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。TEE测量 最大口径19.3mm，最大深度29.4mm本文档所提供的信息

48、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。手术过程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。手术过程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。积极寻找AF潜在的原因，除器质性心脏病外，应排除甲状腺疾病、酗酒等 对AF进行血栓栓塞风险评估：CHADS2、CHA2DS2-VASc 对大于1分的患者，不管AF类型均建议接受抗凝治疗，阿司匹林和其它抗血小板治疗几乎无效 症状性AF：心房小于55mm：消融治疗 心房小于55mm：AVN消融，植入起搏+抗凝治疗 非症状性AF：抗凝、左心耳封堵 抗凝治疗有禁忌、副作用、INR波动大、出血风险高、不愿意接受长期抗凝治疗：左心耳封堵 抗凝方案的选择：主要考虑患者意愿当前建议