1、特种设备安全管理总台帐单位全称（盖章）： 组织机构代码证书号： 台帐建立日期： 台帐最后修改日期： 归档号： 目 录序号文 件 名 称页码12345678 附表1：特种设备使用单位基本情况表使用单位名称企业性质地 址主要产品法定代表人联系电话特种设备台数 （台）特种设备操作人员 （人）安全管理人员联系电话最近五年发生特种设备事故情况附表2：特种设备档案管理汇总表序号设备名称设备注册代码归档号备注特种设备安全技术档案内容：（1）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料； （2）特种设备的定期检验和定期自行检查记录； （包括检验合格报告、特种设备使用
2、证或注册登记证明等） （3）特种设备的日常使用状况记录； （4）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录； （5）特种设备运行故障和事故记录。 附表3：特种设备运行故障和事故记录汇总表序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人附表4：特种设备作业人员花名册特种作业工种类别姓名性别身份证号特种设备作业人员证书编号培训情况/有效期至复审记录附表5： 特种设备管理台帐特种设备使用单位（盖章）： 管理员： 电话： 日期：内部序号注册登记号发证日期设备名称设备型号制造单位出厂编号设备类别安装单位安装地点维保单位产权归属安全自查情况下次
3、定检日期备注：设备类别：参照特种设备目录中的类别项填写；产权归属：分为自有和租用两种；安全自查情况：分为状态良好和存在隐患两类。附表6： 特种设备安全附件总台账序号名称型号出厂编号所属特种设备注册代码检验日期下次检验日期检验结论检验责任单位检验员 填表人： 填表日期：附表7:特 种 设 备 登 记 总 台 账 单位名称： 组织机构代码： 地址： 特种设备：锅炉 台，压力容器 个，厂（场）内车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 段、共 m 。序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号制造单位名称使用状态检验责任所在单位设备安装地址出厂编号下次检验日期特种设备安全管理人员备注填表人：
4、_填表时间：_共 页，第 页附件8：特种设备定期检验台帐序号设备名称设备注册代码内部编号检验日期检验报告编号检验结论下次检验日期安全附件型号校验日期检(校)验存在问题整改情况备注附件9：特种设备使用单位安全隐患自查表使用单位名称(盖章）联系人电话地 址乡镇、街道、社区序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件(安全阀、压力表等)检定情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构 有 机构名称： 无10管理人员有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度 已制定 未制定12事故应急救援预案 已制定 未制定13特种设备安全技术档案 已建立 未建立14特种设备维护保养 按规定维护保养 未按规定维护保养14其它情况说明自查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:
