弥散性血管内凝血课件-2.ppt

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation儿内科儿内科1 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，以是在许多疾病基础上，以微血管体系微血管体系损损伤为病理基础，伤为病理基础，凝血及纤溶系统凝血及纤溶系统被激活，导被激活，导致全身致全身微血管血栓形成微血管血栓形成，凝血因子大量消耗，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。竭的临床综合征。简单回顾：简单回顾：2止凝血与抗凝血机制的平衡止凝血机制 抗凝血机制抗凝系统纤溶系统两个方面人体出血、止

2、血的平衡血管壁血小板凝血系统3ECECECECEC1、收缩反应：神经、体液调节神经反射体液中的活性物质 血管壁的止血作用4ECECECECEC2、激活血小板（vWF）：胶原-vWF-血小板胶原血小板粘附血管壁的止血作用5ECECECECEC3、促进血液凝固过程：组织因子外源性凝血途径胶原激活F内源性凝血途径 血管壁的止血作用6ECECECECEC4、抑制纤维蛋白溶解分泌PAI抑制纤维蛋白溶解PAI：纤溶酶原激活抑制剂 血管壁的止血作用7（二）参于止血1、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用由血管和血小板参与的止血过程。聚集、粘附、释放反应、血块收缩82、血小板的二期止血功能 主要是PF3参与

3、，提供凝血的催化表面。由凝血因子参与的止血过程。9因子同义名称作用途径依赖维生素K纤维蛋白原共同凝血酶原共同+凝血活酶（凝血质）外源钙离子全部易变因子共同VI 加速素稳定因子外源+抗血友病球蛋白（AHG）内源血浆凝血活酶成分内源+10因子同义名称作用途径 依赖维生素K凝血活酶前质共同+血浆凝血活酶前质 （PTA）内源接触因子内源纤维蛋白稳定因子共同PK激肽释放酶原内源HMWK高分子量激肽原内源注：PK、HMWK没有编号11凝血过程凝血过程三个阶段：三个阶段：1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa（凝血酶原激活物（凝血酶原激活物的形成）的形成）2.2.凝血酶原凝血酶原（FIIFII）激

4、活成）激活成凝血酶凝血酶(FIIa(FIIa）（凝血酶的形成）（凝血酶的形成）3 3 纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成转变成纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)(Fbn)（纤维蛋白的形成）（纤维蛋白的形成）12a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+-Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aa

5、Ca 2+血液凝固过程血液凝固过程13抗凝机制抗凝机制抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素 细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞 体液抗凝系统体液抗凝系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）14单核吞噬细胞功能单核吞噬细胞功能q清除促凝物质：如内毒素、含清除促凝物质：如内毒素、含TFTF的细胞碎片、的细胞碎片、Ag-AbAg-Ab复合物复合物q吞噬清除活化了的凝血因子、吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞、碎片

6、等和红、白细胞、碎片等 15蛋白蛋白C系统系统q灭活凝血因子灭活凝血因子和和q限制因子限制因子aa与血小板结合与血小板结合q增强纤维蛋白的溶解增强纤维蛋白的溶解 16纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅XIIa PKu-PA t-PA17抗凝机制t-PA:人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成。u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。其他：凝血酶、FXIIa。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）：灭活t-PA和 u-PA。2-抗纤溶酶（2-AP）：灭活纤溶酶抑制物18 凝

7、血系统与纤溶系统凝血系统与纤溶系统 相互关系19DIC发病机制发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!20DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常21病因及发病机制 各种感染各种感染 组织损伤组织损伤 免疫性疾病免疫性疾病 新生儿疾病新生儿疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 巨大血管瘤、动脉瘤、急性出巨大血管瘤、动脉瘤、急性出 血性坏死性小肠炎等。血

8、性坏死性小肠炎等。1 1常常见见诱诱因因22DIC的发病机制 组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化231 1、组织损伤，激活外源性凝血系统、组织损伤，激活外源性凝血系统严重组织损伤外科大手术严重创伤恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶(+)(+)242 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)TF释放外外激肽释放酶内内253 3、血小板被激活，血细胞大量破坏、血小板被激活，血细胞大量破坏血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，

9、聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。程。264 4、纤溶系统激活、纤溶系统激活 上述致病因素通过直接或间接方式激上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡失调。纤溶平衡失调。27DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大28DIC的临床表现 出血 休克和微循环障碍 微血管栓塞 微血管病性溶血29出血出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FD

10、FD+FEFDPFbn(Fbg)30 突然发生突然发生 广泛、多个部位出血，广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；不能用原发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它临床表的其它临床表现，如休克等；现，如休克等；常规的止血药无效常规的止血药无效。出血出血31休克休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽激肽扩血管扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克32 表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、

11、发绀及神表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等志改变等 顽固性休克是顽固性休克是DICDIC病情严重、预后不良的征兆病情严重、预后不良的征兆休克休克33微血管栓塞微血管栓塞浅层栓塞（浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤皮肤 眼脸眼脸 四肢四肢 胸背和会阴胸背和会阴 粘膜粘膜 口腔口腔 消化道消化道 肛门肛门34微血管栓塞深部器官栓塞微血管栓塞深部器官栓塞（剧烈疼痛、出血、功能障碍）（剧烈疼痛、出血、功能障碍）肾肾 腰痛腰痛 血尿血尿 急性肾衰竭急性肾衰竭 肺肺 胸痛胸痛 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 脑脑 颅内高压综合征颅内高压综合征 意识障

12、碍意识障碍 心脏心脏 心前区疼痛心前区疼痛 心率失常心率失常 胃肠胃肠 腹痛腹痛 呕血呕血 黑便黑便35微血管病性溶血微血管病性溶血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。36 基本特点常见病因急性DIC在几小时或1-2天内发生，病情凶险，进展迅速；症状明显，以休克和出血为主败血症休克、异型输血、移植后急性排斥反应等亚 急 性DIC在数日到几周内逐渐发生恶性肿瘤转

13、移、宫内死胎等慢性DIC病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，少见休克，以器官功能障碍为主恶性肿瘤、胶原病、溶血性贫血等DIC的分型37DICDIC的诊断标准的诊断标准（一）（一）临床表现临床表现 1、存在易引起、存在易引起DIC的基础病的基础病 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状、体征多发性微血管栓塞的症状、体征38（二）（二）实验室检查实验室检查的指标有下列的指标有下列3项以上异常项以上异常（一板二原加（一板二原加3p）1、血小板、血小板100

14、109/L或进行性下降（如为肝病、白血病患或进行性下降（如为肝病、白血病患者则血小板者则血小板50 109/L）2、血浆、血浆FBG 4g/L（白血病及其他（白血病及其他恶性肿瘤则恶性肿瘤则1.8g/L,肝病则肝病则 20mg/L（肝病时（肝病时FDP60mg/L）或或D-二聚体水平升高或阳性二聚体水平升高或阳性 4、PT缩短或延长缩短或延长3秒以上（肝病者延长秒以上（肝病者延长5秒以上）秒以上）,或或APTT缩短或延长缩短或延长10秒以上秒以上39DIC严重程度严重程度的判断的判断 DIC严重程度的判断目前尚缺乏满意的标准。严重程度的判断目前尚缺乏满意的标准。多数学者认为主要根据多数学者认为

15、主要根据血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状与体征血小板计数、症状与体征加以判定。加以判定。1）轻度轻度DIC：FBG 1gL；Plat5010/L。2）中度中度DIC：FBG 0.51gL。Plat介于两介于两者者 间间。3）重度重度DIC：FBG 0.5gL；Plat2010 L。中度及重度者常伴有不同程度的活动。中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血或栓塞表现。重度者还可伴发休克，性出血或栓塞表现。重度者还可伴发休克，而轻度者可无明显的临床表现。而轻度者可无明显的临床表现。40Pre-DIC的时间概念 前前DIC一般存在于一般存在于DIC发病前的发病前的7天天以内，以

16、内，血液呈高凝状态为前血液呈高凝状态为前DIC阶段的特征，阶段的特征，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能障碍可成为主要临床征象。障碍可成为主要临床征象。41Pre-DIC的诊断标准的诊断标准根究我国第根究我国第7届血栓与止血会议制订的标准：届血栓与止血会议制订的标准：1.存在易导致存在易导致DIC的疾病；的疾病；2 有下列一项以上的临床症状：有下列一项以上的临床症状：1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；）皮肤、粘膜栓塞，灶

17、性缺血性坏死；2）原发病不易解释的微循环障碍；）原发病不易解释的微循环障碍；3）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。42 3 有三项以上的实验室指标异常：有三项以上的实验室指标异常：1）正常操作，不明原因血标本易凝固；）正常操作，不明原因血标本易凝固；PT缩短缩短3秒，秒，APTT缩短缩短5秒；秒；2）血小板活化分子标志物升高（）血小板活化分子标志物升高（PF4等）；等）；3）凝血激活分子标志物升高（）凝血激活分子标志物升高（TAT等）；等）；4）抗凝活性降低（）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；活性降低）；5）血管内皮受损

18、标志物升高（）血管内皮受损标志物升高（ET1等）。等）。43 1、出血时间（Bleeding Time,BT）参考值范围：6.882.08min.反映血管壁舒张、收缩和血小板数量、质量相互作用。2、血小板计数（Blood Platelet Count,BPC）BPC的参考值范围是是：100-300109/L。反映骨髓生成、释放血小板和血小板被消耗、破坏。DIC相关检查相关检查44 BT和BPC检查结果分析 BT和BPC都正常 除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜，以及异常蛋白血症

19、所致血管性紫癜等。45 BT延长伴BPC减少 多数是由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗后、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等。46 BT延长伴BPC增多 多数是由于血小板量增多所引起的血小板增多症。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于慢性粒细胞性白血病、真红细胞增多症、骨髓纤维化以及严重感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。47 BT延长伴BPC正常 多数是于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病。血小板功能异常多见于

20、遗传性和获得性血小板无力症，致密颗粒缺陷症、a 颗粒缺陷症和血小板第3因子缺陷症等。某些凝血因子缺陷症主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症等。48 3、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）APTT是反映内源凝血系统的常用筛检试验。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验,也是当前用于凝血因子治疗、肝素抗凝治疗监控及检测狼疮抗凝物的主要手段。其参考值范围为：31.5-43.5秒，结果超出正常对照10秒以上有意义。49 4、血浆凝血酶原时间 (Prothrombin Time,PT）PT是反映外源凝血系

21、统的常用筛检试验。是监测口服抗凝剂的首选实验。其参考值范围，以血浆凝固时间计：13-15秒，结果超出正常对照3秒以上有意义；以凝固时间比值（PTR值）计：0.90-1.10；以国际标准化比率（INR）计：0.9-1.18。本试验应用标有ISI（国际敏感度指数）的试剂，INR值是监测口服抗凝剂较为敏感和准确的指标。50APTT和PT检查结果分析 APTT和PT都正常 除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子XIII缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、抗因子XIII抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。51 APTT延长伴PT正常 多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性病

22、症，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷症；血循环中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗体存在；DIC时可见因子VIII、IX、XI减低，肝脏疾病时可见因子IX、XI减少，口服抗凝剂时可见因子IX减低、血管性血友病（VWD）等。52 APTT正常伴PT延长 多数是由于外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子VII缺陷症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子VII抗体存在和口服抗凝剂等。53 APTT和PT都延长 多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纤维蛋白原（因子I）缺陷症；获得性者主要见于肝脏疾病和D

23、IC，口服抗凝剂时可有因子X和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗体存在时，它们也相应地延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都会延长。545、纤维蛋白（原）降解产物检测（、纤维蛋白（原）降解产物检测（Fibrincogen Degradation Products,FDP）FDP是纤维蛋白原降解产物（碎片X、Y、D、E）和（或）纤维蛋白降解产物（碎片X、Y、D、E）的总和。是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶裂解的总称。FDP胶乳颗粒凝集法：正常参考值为阴性或血浆FDP5mg/L。临床意义：原发性纤溶亢进时，FDP的含量可明显升高。因高凝状态，DIC、肾脏疾病、器官移

24、植的排异反应、溶栓治疗等所致之继发性纤溶亢进时，FDP含量也升高。FDP检测是目前最敏感的纤溶活性增高的指标。55 6、D二聚体检测（二聚体检测（Plasma D-Dimer）D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的降解产物（碎片X、Y、D、E）。是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。血浆FDP升高和D二聚体的增多，是继发性纤溶的两个很有价值的指标。FDP和D二聚体测定已逐步替代早先的3P实验和优球蛋白溶解时间测定。D二聚体乳胶颗粒凝集法：正常参考值为阴性或50109L，方可避免严重的出血，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约输入血小板的有效作用时间，一般约48小时

25、小时病情未予良好控制者，需病情未予良好控制者，需13天重复输注天重复输注827.抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用（不要雪上加霜）慎重应用抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。一般选用6-氨基已酸，每次剂量为0.08-0.12g/kg。83抗凝血因子（抗凝血酶抗凝血因子（抗凝血酶、蛋白、蛋白-C浓缩剂）浓缩剂）糖皮质激素糖皮质激素不是主流，不做常规应用不是主流，不做常规应用84总 结 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以）是一组以出血为标、凝

26、血为本出血为标、凝血为本的出血性疾病，的出血性疾病，凝血酶形成凝血酶形成是关键所在。是关键所在。原发病治疗很重要原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如，切断促凝物质释放的根源，如子宫切子宫切除、除、加强抗感染等。加强抗感染等。抗凝治疗最主要（药），抗凝治疗最主要（药），凝血是凝血是DIC的本质，小剂量持续的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。不要火上浇油（灭火浇油），不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。不能雪上加霜，不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等凝血因子等3个治疗程序已经采用，个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。85