内科学多媒体课件-骨髓增生异常综合征.ppt

1、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征概概 述述l1、MDS是一种造血干细胞的克隆性疾病；是一种造血干细胞的克隆性疾病；l2、骨髓出现病态造血；、骨髓出现病态造血；l3、高风险向急性白血病转化。、高风险向急性白血病转化。l4、表现为难治性外周血细胞一系或多系细胞减、表现为难治性外周血细胞一系或多系细胞减 少；少；l5、主要临床表现为贫血，常伴有感染或（和）出血；、主要临床表现为贫血，常伴有感染或（和）出血；l6、多发于老年人，、多发于老年人，80的患者年龄大于的患者年龄大于60岁；岁；病病 因因l1、原因不明、原因不明 l2、继发性、继发性MDS：多发生在年轻人多发生在年轻人;常与烷化剂、放射性

2、核素及含苯有机溶常与烷化剂、放射性核素及含苯有机溶 剂等密切接触有关；剂等密切接触有关；淋巴瘤或浆细胞瘤、淋巴瘤或浆细胞瘤、TB等可伴发等可伴发MDS。发病机制发病机制l1、MDS造血干细胞质的异常造血干细胞质的异常 异常克隆细胞在骨髓内分化、成异常克隆细胞在骨髓内分化、成 熟障碍，出现熟障碍，出现病态造血和血细胞病态造血和血细胞 无效生成。无效生成。l2、原癌基因突变（如、原癌基因突变（如N-ras突变）、突变）、染色体异常（如染色体异常（如5q-、+8、-7）等。等。分分 型（型（FABFAB）l1、难治性贫血（、难治性贫血（RA）l2、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（环形铁粒幼细胞性难治性贫

3、血（RAS）l3、难治性贫血伴原始细胞增多（难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）l4、难治性贫血伴原始细胞增多转变型难治性贫血伴原始细胞增多转变型 （RAEB-T）l5、慢性粒单核细胞白血病（慢性粒单核细胞白血病（CMML）FABFAB分型特点分型特点 骨髓增生异常综合征的分型特点骨髓增生异常综合征的分型特点 l 分分 型型 RA RAS RAEB TAEB-t CMMLl血液原始细胞（血液原始细胞（%）1 1 5 5l骨髓原始细胞（骨髓原始细胞（%）5 1109/L）l 注：若注：若RAEB幼粒细胞出现幼粒细胞出现Auer小体，则应归入小体，则应归入RAEB-t一、一、FAB 分型：（主要根

4、据临床与细胞形态学）分型：（主要根据临床与细胞形态学）1、难治性贫血难治性贫血（RA）2 2、难治性贫血伴环铁粒幼细胞增多、难治性贫血伴环铁粒幼细胞增多（RAS）3 3、难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原始细胞增多 （RAEB）4 4、转变中的难治性贫血伴原始细胞增多、转变中的难治性贫血伴原始细胞增多 （RAEB-t）归归AML5 5、慢性粒单细胞白血病、慢性粒单细胞白血病（CMML）归归MDS/MPD（骨髓增殖性疾病）（骨髓增殖性疾病）二、二、2000 WHO分型：（注重细胞遗传学分析）分型：（注重细胞遗传学分析）1、RA2、RAS3、RAEB（RAEB I:5-9%、RAEB II:

5、10-19%）4 4、难治性细胞减少伴多系增生异常难治性细胞减少伴多系增生异常（RCMD）2或或3系增生异常系增生异常5 5、5q-综合征综合征 6 6、MDS未能分型未能分型（MDS未分类，未分类，u-MDS)7、MDS/MPD 8、AML原始细胞原始细胞20%以上以上MDS分型 临床表现临床表现 1、RA及及RAS 以贫血为主，临床进展缓慢。以贫血为主，临床进展缓慢。中位生存期分别为中位生存期分别为36年，白血病转化率约为年，白血病转化率约为5%15%2、RAEB及及RAEB-T 常为全血细胞减少，明显贫血、出血或（和）感染，可伴常为全血细胞减少，明显贫血、出血或（和）感染，可伴 有脾大。

6、有脾大。病情进展快，中位生存期分别为病情进展快，中位生存期分别为12、5个月。多在短期内转个月。多在短期内转 变成急性白血病（分别达变成急性白血病（分别达40%及及60%）。）。临床表现临床表现l3、CMML A、以贫血为主，可伴有感染或出血，常有脾大以贫血为主，可伴有感染或出血，常有脾大B、血中单核细胞常血中单核细胞常1109/L，C、骨髓有病态造血。骨髓有病态造血。D、Ph染色体阴性，染色体阴性，bcr/abl基因阴性，基因阴性，有别于有别于 CMLE、中位生存期中位生存期20个月。个月。30%转变为急性白血病。转变为急性白血病。实验室检查实验室检查l1、血象、血象 A、常为全血细胞减少（

7、常为全血细胞减少（50%70%），），一系减少一系减少 很少见，很少见，多为红细胞减少。多为红细胞减少。B、出现有核红细胞、巨大红细胞、幼粒细胞、巨出现有核红细胞、巨大红细胞、幼粒细胞、巨 大血小板或其他形态异常。大血小板或其他形态异常。C、RC多增高。多增高。实验室检查实验室检查 2、骨髓象、骨髓象 A、多增生活跃或明显活跃，多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。少数增生减低。B、有一系、两系或三系有一系、两系或三系病态造血表现病态造血表现。红系：红系：a、比例过多（、比例过多（60）或过少（）或过少（15。巨核系：巨核系：淋巴样、单圆核、多圆核小巨核；大单圆核巨核细淋巴样、单圆核、多圆核小巨

8、核；大单圆核巨核细 胞；巨大血小板胞；巨大血小板实验室检查实验室检查l2、骨髓象、骨髓象 粒单系：粒单系：a、原、幼细胞比例增高；、原、幼细胞比例增高；b、核分叶过多或过少；、核分叶过多或过少；c、核浆发育失衡；、核浆发育失衡；d、粒系细胞颗粒过多或减少等。、粒系细胞颗粒过多或减少等。铁粒幼细胞铁粒幼细胞 双核红细胞双核红细胞难治性贫血难治性贫血原始细胞增多性难治性贫血原始细胞增多性难治性贫血慢粒单白血病慢粒单白血病MDS 粒系病态变化MDS 红系病态造血MDS 巨系病态变化MDS环形铁粒幼细胞实验室检查实验室检查3、细胞遗传学 40%70%的患者有克隆性染色 体核型异常，多为缺失性改变。常见

9、：-5、5q-、-7、7q-、20q-、+8等实验室检查实验室检查l4、骨髓活检骨髓活检 A、ALIP现象现象 在骨小梁旁区或间区出现在骨小梁旁区或间区出现35个或更多的原粒、早幼个或更多的原粒、早幼 粒细胞成簇状分布（粒细胞成簇状分布（ALIP）。）。（正常在骨小梁内膜）（正常在骨小梁内膜）B、幼红细胞岛幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶。或原红细胞增多的造血灶。C、骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。l5、骨髓培养、骨髓培养 CFU-GM半固体培养半固体培养 CFU-GM集落减少，集簇增多。集落减少，集簇增多。集簇集簇/集落比值增大，预示向白血病转化。集落比值增大，预示向

10、白血病转化。诊诊 断断除外性诊断除外性诊断 1、有贫血、出血或（和）感染表现。、有贫血、出血或（和）感染表现。对可疑对可疑MDS患者，应注意询问放射和化疗史、家族患者，应注意询问放射和化疗史、家族 性性MDS或或 AML史、感染和出血史及输血频度和量。史、感染和出血史及输血频度和量。2、外周血有一、二系或全血细胞减少或出现异常红细胞。、外周血有一、二系或全血细胞减少或出现异常红细胞。3、骨髓形态学骨髓形态学有一系、两个或三个细胞系列有一系、两个或三个细胞系列病态造血。病态造血。4、骨髓活检骨髓活检可见可见ALIP和骨髓网硬蛋白纤维增多和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。等改变。5、细胞遗传学检查有染

11、色体畸变。细胞遗传学检查有染色体畸变。6、细胞培养有细胞培养有CFU-GM集落少而集簇多。集落少而集簇多。7、除外除外AA等全血细胞减少性疾病和等全血细胞减少性疾病和其他病态造血的疾病其他病态造血的疾病 如如M6、原发性骨髓纤维化症以及巨幼贫等。原发性骨髓纤维化症以及巨幼贫等。CMML与与 CML亦须鉴别。亦须鉴别。诊诊 断断 注意：注意：病态造血是病态造血是MDS的特征，但有病的特征，但有病 态造血不等于就是态造血不等于就是MDS。鉴别诊断鉴别诊断 1、慢性再生障碍性贫血（、慢性再生障碍性贫血（CAA）与）与RA l A、RC；l B、外周血有核红细胞；、外周血有核红细胞；l C、骨髓病态造

12、血；早期细胞比例；、骨髓病态造血；早期细胞比例；l D、染色体核型。、染色体核型。2、PNH-全血细胞少、病态造血全血细胞少、病态造血l A、血红蛋白尿等血管内溶血的证据；、血红蛋白尿等血管内溶血的证据；l B、酸溶血试验阳性；、酸溶血试验阳性；l C、CD55+、CD59+细胞减少；细胞减少；鉴别诊断鉴别诊断3、巨幼细胞性贫血、巨幼细胞性贫血l A、偏食史；、偏食史；l B、叶酸、维生素、叶酸、维生素B12测定低于正常；测定低于正常；l C、叶酸、维生素、叶酸、维生素B12治疗短期有效。治疗短期有效。4、CML（WBC增高、脾大）增高、脾大）l A、血涂片：中、晚幼粒细胞，、血涂片：中、晚幼

13、粒细胞，EC、BC高高 l B、Ph染色体；染色体；l C、BCRABL融合基因阳性融合基因阳性治治 疗疗治疗策略治疗策略 以国际预后积分系统（以国际预后积分系统（IPSS）危度分组为依据危度分组为依据 MDS的国际预后积分系统（的国际预后积分系统（IPSS）参参 数数 分分 值值 0 0.5 1.0 1.5 2.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞 0.05 0.05-0.10 0.11-0.20 0.21-0.30染色体核型染色体核型 好好 中等中等 差差血细胞减少血细胞减少 0或或1系系 2或或3系系 注：染色体核型：注：染色体核型：好：正常，好：正常，-Y，5q-，20q-；差：复合染色体异常（

14、差：复合染色体异常（3种异常）或种异常）或7号染色体异常号染色体异常 中等：其他异常。中等：其他异常。治疗原则治疗原则l危度评定：危度评定：低危：低危：0分；分；中危中危I：0.5-1.0分；分；中危中危II；1.5-2.0分；分；高危高危2.5分。分。l低危和中危低危和中危I患者：患者：刺激残存刺激残存正常造血干正常造血干/祖细胞的祖细胞的 造血能力造血能力和（或）和（或）改善改善MDS异常造血克隆的异常造血克隆的 造血效率造血效率，改善患者的生活质量。，改善患者的生活质量。l对中危对中危II和高危患者：和高危患者：根除根除MDS异常造血克隆异常造血克隆（化疗、（化疗、SCT），），恢复恢复

15、 正常造血。正常造血。治治 疗疗l一、支持治疗一、支持治疗 1、严重贫血者可输红细胞、严重贫血者可输红细胞 当患者接受的铁超过当患者接受的铁超过5g（约约20U红细胞）而需继续红红细胞）而需继续红 细胞输注应考虑采用细胞输注应考虑采用祛铁治疗。祛铁治疗。祛铁铵祛铁铵2040mg/kg，皮下输注皮下输注12h，或或1g/d皮下注皮下注 射，射，57d/周，至铁蛋白浓度周，至铁蛋白浓度1000ug/L，2、严重血小板减少并有出血者可输血小板。、严重血小板减少并有出血者可输血小板。3、有感染者应用广谱抗生素积极控制感染。、有感染者应用广谱抗生素积极控制感染。治治 疗疗二、促造血治疗二、促造血治疗 1

16、、雄性激素：康力龙、十一庚酸睾酮、雄性激素：康力龙、十一庚酸睾酮 2、造血生长因子、造血生长因子 1）EPO：有贫血症状、不需或有贫血症状、不需或RBC输注量每月少于输注量每月少于2U及及 血清血清Epo水平水平200U/L的的RA、RAS患者应首先单患者应首先单 独用独用Epo，10000U/d，连用连用6周，无效者再用周，无效者再用6周周 2）G-CSF：WBC或或NC低者加用低者加用。Epo可作为有贫血症状、红细胞输注量每月少于可作为有贫血症状、红细胞输注量每月少于2U及血清及血清Epo水平水平500U/L的的RA、RAS患者的首患者的首 选治疗方案。选治疗方案。治治 疗疗三、诱导分化治

17、疗三、诱导分化治疗 维维A酸（酸（ATRA）2060mg/d和骨化三醇和骨化三醇 1，25（OH）2D30.250.5ug/d四、生物反应调节剂四、生物反应调节剂 反应停：反应停：5q-；环孢素。；环孢素。五、五、去甲基化药物：抑癌基因启动子存在去甲基化药物：抑癌基因启动子存在DNA高度甲高度甲 基化：地西他滨基化：地西他滨治治 疗疗六、联合化疗六、联合化疗 l RAEB、RAEB-T均需化疗。均需化疗。l年老、体质差者常采用小剂量单药化疗。年老、体质差者常采用小剂量单药化疗。l年龄年龄50岁、体质较好者，岁、体质较好者，可参照治疗急性白血病的可参照治疗急性白血病的标标准联合化疗方案用药。准联

18、合化疗方案用药。治治 疗疗七七、异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植 是目前唯一能治愈是目前唯一能治愈MDS的方法。但风险的方法。但风险大、费用高、疗效不如白血病。大、费用高、疗效不如白血病。中危中危-2和高危者，尤其是年轻、原始细和高危者，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有不良染色体核型者应考虑。胞增多和伴有不良染色体核型者应考虑。小结小结lMDSMDS的的FABFAB分型和分型和WHOWHO分型分别有哪几型？分型分别有哪几型？lMDSMDS的临床表现是什么？的临床表现是什么？lMDSMDS的诊断依据有那些？的诊断依据有那些？临床表现、血象、骨髓象、病态造血、活检、染色体、原始细胞等lMDS的治疗方法有那些？支持疗法、刺激造血、细胞因子、诱导分化、化疗、移植