外科学第八版下肢骨关节损伤课件.ppt

1、外科学第八版下肢骨关节外科学第八版下肢骨关节损伤损伤下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤张英泽河北医科大学第三医院髋关节髋关节：是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节脱位分类髋关节脱位分类按股骨头脱位后的方向分为按股骨头脱位后的方向分为 前脱位前脱位中心脱位中心脱位后脱位后脱位(最常见最常见)第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节脱位分类髋关节脱位分类按有无合并骨折分为五型按有无合并骨折分为五型型型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。型型 股骨头脱位，合并

2、髋臼后壁一大块骨折。股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。型型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。有或无一个主要骨折块。型型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。型型 股骨头脱位，合并股骨头骨折股骨头脱位，合并股骨头骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节脱位机制髋关节脱位机制事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则 有轻度的内旋。有轻度的内旋。暴力暴力 传导：暴力作用于传导：暴力作用于膝部，膝部，沿股骨向上传沿股骨向上传 导，使股骨头从导

3、，使股骨头从髋关节囊的后下髋关节囊的后下 部薄弱区脱出部薄弱区脱出。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现及诊断临床表现及诊断1.1.有明显外伤史，通常暴力很大。有明显外伤史，通常暴力很大。2.2.有明显的疼痛，髋关节不能活动。有明显的疼痛，髋关节不能活动。3.3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4.4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。5.5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%10%，大都为挫伤，大都为挫伤，2 23 3个月后会自行

4、恢复。个月后会自行恢复。6.X6.X线检查。线检查。髋关节后脱位髋关节后脱位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节髋关节屈曲屈曲内收内收内旋内旋髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位髋关节后脱位临床表现及诊断临床表现及诊断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髋关节后脱位髋关节后脱位X线片线片髋关节后脱位髋关节后脱位临床表现及诊断临床表现及诊断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节后脱位髋关节后脱位治疗治疗（一）第（一）第型的治疗型的治疗 1.1.复位：复位：AllisAllis法法 24244848小时为复位的小时为复位的黄金时间黄金

5、时间 2.2.固定固定 3.3.功能锻炼功能锻炼（二）第（二）第型的治疗型的治疗 多主张早期切开复位与内固定多主张早期切开复位与内固定 A l l i s 法 复 位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节后脱位髋关节后脱位治疗治疗髋关节后脱位切开复位内固定髋关节后脱位切开复位内固定 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位脱位机制脱位机制1.1.第一种暴力第一种暴力交通事故髋关节处于外展位，交通事故髋关节处于外展位，膝关节屈曲，膝部受力。膝关节屈曲，膝部受力。2.2.第二种暴力第二种暴力高空坠下股骨外展、外旋位，高空坠下股骨外展、外旋位，髋后部直接

6、受力。髋后部直接受力。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位分类分类髋关节前脱位髋关节前脱位闭孔下脱位闭孔下脱位髂骨下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位耻骨下脱位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位临床表现及诊断临床表现及诊断1.1.有强大暴力所致外伤史。有强大暴力所致外伤史。2.2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。4.X4.X线检查。线检查。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位临床表现及诊断临床表现及诊断髋关节

7、髋关节屈曲屈曲外展外展外旋外旋髋关节前脱位典型畸形髋关节前脱位典型畸形 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位临床表现及诊断临床表现及诊断 髋关节前脱位髋关节前脱位X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节前脱位髋关节前脱位治疗治疗（一）复位（一）复位 （如图）（如图）（二）固定和功能锻（二）固定和功能锻 炼与髋关节后炼与髋关节后 脱位相同。脱位相同。髋关节前脱位复位髋关节前脱位复位 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位脱位机制脱位机制 来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股来自侧方的暴力作用于股骨转

8、子区，使股骨头水平移动穿破髋臼。骨头水平移动穿破髋臼。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位分类分类第第型型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），股骨头脱出于骨盆腔内股骨头脱出于骨盆腔内。第第型型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头后壁有骨折（坐骨部分），股骨头 可可向后方脱出向后方脱出。第第型型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。第第型型 爆破型骨折，髋臼全部受累爆破型骨折，髋臼全部受累。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位临床表现及诊断临床表现及诊断1.1.暴力外伤

9、史暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等。，如交通伤、高坠伤等。2.2.多伴有多伴有后腹膜间隙内出血，后腹膜间隙内出血，可致可致出血性休克出血性休克。3.3.大腿上段外大腿上段外多多有大血肿有大血肿，患肢，患肢缩短缩短畸形（畸形（决决定定于股骨头内陷的程度于股骨头内陷的程度）。）。4.4.常常合并有腹部内脏损伤合并有腹部内脏损伤。5.X5.X线检查可以了解伤情，线检查可以了解伤情，CTCT检查检查有助于确定有助于确定髋髋 臼骨折臼骨折情况情况。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位临床表现及诊断临床表现及诊断 髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位X线片线片 第第44

10、章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位髋关节中心性脱位治疗治疗第第型型 股骨头轻度股骨头轻度移位移位者，者，可可作短期皮肤牵引作短期皮肤牵引。股骨头明显股骨头明显移位者移位者，行股行股骨髁上骨牵引骨髁上骨牵引，复位后，复位后 维持维持4 46 6周，周，可同时可同时作大转子侧方牵引。作大转子侧方牵引。3 3 个月个月 后方能负重后方能负重。股骨头不能复位股骨头不能复位或、或、髋臼骨折复位不良者髋臼骨折复位不良者或或同侧同侧 有股骨骨折者都需有股骨骨折者都需手术手术切开复位内固定切开复位内固定。第第型型 一般主张一般主张手术手术切开复位内固定切开复位内固定。第第型型 手术治疗，必

11、要时可行全髋关节置换术或关节融合术。手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨近端骨折包括股骨近端骨折包括:一、股骨颈骨折一、股骨颈骨折 二、股骨转子间骨折二、股骨转子间骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨颈骨折股骨颈骨折 解剖概要解剖概要1 1 三 维 结 构三 维 结 构前 倾 角前 倾 角 1 21 2 1 51 5 颈干角颈干角110110140140平均平均12712712121515平均角度平均角度 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要2 2 血 液 供 应血 液 供 应1.1.小

12、 凹 动 脉小 凹 动 脉 2.2.骺 外 侧 动 脉骺 外 侧 动 脉 3.3.干 骺 端 上 侧干 骺 端 上 侧动脉动脉 4.4.干骺端下侧动脉干骺端下侧动脉 5 5、6.6.滋养动脉升支滋养动脉升支股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因病因1 1.中、老年人中、老年人 多与骨质疏松导致的多与骨质疏松导致的 骨量下降有关。骨量下降有关。2.2.青青 少少 年年 多由较大暴力引起。多由较大暴力引起。股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类1 1.按骨折线部位分类按骨折线部位分类 股骨头下骨折股骨头下骨折 经股骨颈骨折经股

13、骨颈骨折 股骨颈基底骨折股骨颈基底骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类2 2.按按X X线表现分类线表现分类内收骨折内收骨折远端骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角线与两侧髂嵴连线的夹角（PauwellsPauwells角）大于角）大于5050外展骨折外展骨折远端骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角线与两侧髂嵴连线的夹角（PauwellsPauwells角）小于角）小于3030股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类3 3.按移位程度分类（按移位程度分类（GardenGarden分型）分型）型型：不完全骨折，骨完整性部

14、分中断，占股骨颈不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈 骨折的骨折的2.7%2.7%。型型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%32.8%。型型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接 触，占股骨颈骨折的触，占股骨颈骨折的62.8%62.8%。型型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%1.7%。股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类3 3.按移位程度分类（按移位程度分类（GardenGarden分型）分型）1 1 不完全骨折不完全骨折 2 2 无移位

15、的完全骨折无移位的完全骨折 3 3 完全骨折，部分移位完全骨折，部分移位 4 4 完全骨折，完全移位完全骨折，完全移位股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类关于关于Garden IGarden I型的新进展型的新进展X X线示不全骨折线示不全骨折C TC T 二 维 图 像 可 发 现 完 整 的 骨 折 线二 维 图 像 可 发 现 完 整 的 骨 折 线 近年来研究证实，近年来研究证实，X X线片诊断为线片诊断为GardenGarden型的骨折经型的骨折经CTCT检查均为完全骨折。因此，有学者认为成检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人人GardenG

16、arden型骨折实际上不存在。型骨折实际上不存在。股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现及诊断临床表现及诊断1.1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走（不能站立和行走（型除外，建议型除外，建议CTCT检查或检查或2 2周后周后 复查复查X X线片）线片）。2.2.患肢出现外旋畸形一般在患肢出现外旋畸形一般在4545 6060之间。之间。3.3.肢体测量：患肢缩短，肢体测量：患肢缩短，BryantBryant三角底边较健侧短，三角底边较健侧短，大转子超过大转子超过NelatonNelaton

17、线表明大转子有向上移位。线表明大转子有向上移位。4.X4.X线检查。线检查。股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现及诊断临床表现及诊断股骨颈骨折股骨颈骨折短缩短缩外旋外旋股骨颈骨折伤肢的股骨颈骨折伤肢的典型畸形典型畸形股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现及诊断临床表现及诊断B r y a n t 三 角三 角N l a t o n 线线股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现及诊断临床表现及诊断股骨颈骨折股骨颈骨折X线片（正位）线片（正位）股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨

18、、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（一）（一）.非手术治疗非手术治疗 年龄过大，全身情况差，合并有严重的年龄过大，全身情况差，合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。可选择非手术方法治疗。股骨颈骨折股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨颈骨折股骨颈骨折 治疗治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对 无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨

19、 折，而增加治疗难度。折，而增加治疗难度。6565岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换 术治疗。术治疗。由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不 愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷 导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。手术指征手术指征 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨颈骨折股骨颈骨折 治疗治疗（二）手术治疗（二）手

20、术治疗 内固定方法内固定方法空芯拉力螺纹钉空芯拉力螺纹钉动力髋螺钉固定动力髋螺钉固定空 芯 拉 力 螺 纹 钉 与 动空 芯 拉 力 螺 纹 钉 与 动力 髋 螺 钉 联 合 应 用力 髋 螺 钉 联 合 应 用 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨颈骨折股骨颈骨折 治疗治疗（二）（二）.手术治疗手术治疗 内固定治疗进展内固定治疗进展 近年来，头干三维互动技术的出现使得闭合复位内固定的成功率大大提高，创伤大的切开复位技术应用已日趋减少。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨颈骨折股骨颈骨折 治疗治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 人工髋关节置换术人工髋关节置换术 第第4

21、4章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 解剖概要解剖概要股骨上端上外侧为大转子，下股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。内侧为小转子，两者之间为转子间。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 病因病因1 1.好发于中老年骨质疏松病人。好发于中老年骨质疏松病人。2 2.可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。3 3.也可为骨囊性病变引起的病理性骨折也可为骨囊性病变引起的病理性骨折。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 分类分类型型：顺转子

22、间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子 间骨折的间骨折的11.1%11.1%。型型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳 定骨折，占股骨转子间骨折的定骨折，占股骨转子间骨折的17.4%17.4%。型型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折的占股骨转子间骨折的45.1%45.1%。型型：不稳定骨折，为不稳定骨折，为IIIIII型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨

23、折的折的20.1%20.1%。型型：逆转子间骨折逆转子间骨折 由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不 稳定骨折，占股骨转子间骨折的稳定骨折，占股骨转子间骨折的6.3%6.3%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 分类分类 股 骨 转 子 间 骨 折股 骨 转 子 间 骨 折 T r o n z o-E v a n sT r o n z o-E v a n s 分 类分 类 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，

24、下肢不能活动。症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。2.2.检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达9090，轴向叩击痛，下肢短缩。轴向叩击痛，下肢短缩。3.X3.X线检查。线检查。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断股骨转子间骨折股骨转子间骨折X线片（正位）线片（正位）第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折股骨转子间骨折 治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位

25、骨牵引，引，10101212周后逐渐扶拐下地活动。周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。避免发生髋内翻。非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗。几年多主张早期手术治疗。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤（二）（二）.手术治疗手术治疗 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 治疗治疗对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定。对于不稳定骨折采

26、用闭合或切开复位内固定。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用内固定方法很多，可采用GammaGamma钉、动力髋螺钉、钉、动力髋螺钉、EnderEnder氏钉等。氏钉等。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤（二）（二）.手术治疗手术治疗 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 治疗治疗常见内固定方法常见内固定方法Ender氏钉氏钉动力髋螺钉动力髋螺钉Gamma钉钉 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤

27、（二）（二）.手术治疗手术治疗 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 治疗治疗常见内固定方法常见内固定方法Ender氏钉氏钉动力髋螺钉动力髋螺钉Gamma钉钉 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要 股骨干是指转子下、股骨干是指转子下、股骨髁上这一段骨干。股骨髁上这一段骨干。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因病因1 1.直接暴力作用。直接暴力作用。2 2.间接暴力作用。间接暴力作用。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤分类分类1 1.上上1/31/3骨折骨折2 2.中中1/31/3骨折骨折3 3.下下1/31/3骨折骨折 股骨干骨折移位方向股骨干骨折移

28、位方向（1 1）上）上 1/31/3 骨 折骨 折 （2 2）中）中 1/31/3 骨 折（骨 折（3 3）下）下 1/31/3 骨 折骨 折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、旋转，髋及膝关节不能活动。旋转，髋及膝关节不能活动。2.2.检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。3.X 3.X 线线：包括膝或髋关节的正位和侧位片。：包括膝或髋关节的正位和侧位片。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与

29、诊断股骨干骨折股骨干骨折X线片线片股骨干股骨干骨折合并股骨颈骨折骨折合并股骨颈骨折 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 复位及固定适应征：适应征：3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引 较稳定的股骨干较稳定的股骨干骨折或软组织条件差骨折或软组织条件差的病人。的病人。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 复位及固定适应征：适应征：非手术疗法失败。非手术疗法失败。同一肢体或其他部位有多处骨折。同一肢体或其他部位有多处骨折。合并神经血管损伤。合并神经血管损伤。老年人的骨折，不

30、宜长期卧床者。老年人的骨折，不宜长期卧床者。陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。无污染或污染很轻的开放性骨折。无污染或污染很轻的开放性骨折。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 复位及固定方方 法：法：多 采多 采 用 钢 板用 钢 板 、带 锁 髓 内 钉、带 锁 髓 内 钉 、弹 性、弹 性 钉内固定或外固定架外固定等。钉内固定或外固定架外固定等。钢板螺钉钢板螺钉髓内钉髓内钉弹性钉弹性钉外固定架外固定架 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 股骨远端骨折包股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股括股骨髁

31、上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨骨远端关节面的股骨髁骨折，其发生率占髁骨折，其发生率占全身骨折的全身骨折的1.2%1.2%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 股骨远端包括股骨髁股骨远端包括股骨髁和股骨髁上和股骨髁上，股骨内外髁股骨内外髁构成远端关

32、节面。股骨的构成远端关节面。股骨的两髁，与相应的胫骨平台两髁，与相应的胫骨平台形成关节。股骨远端的后形成关节。股骨远端的后面面及内、及内、外髁外髁两侧有肌肉两侧有肌肉和韧带附着。和韧带附着。解剖概要解剖概要 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤机制损伤机制多为高速损伤及由高处坠落所致多为高速损伤及由高处坠落所致远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而常向后移位，有可能伤的牵拉而常向后移位，有可能伤及腘动静脉和胫神经及腓总神经。及腘动静脉和胫神经及腓总神经。故应同时检查远端肢体的血循环故应同时检查远端肢体的血循环及感觉运动功能及感觉运动功能。第第44章章 下

33、肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活动和骨擦感。有异常活动和骨擦感。若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应用疑有血管损伤时，应用DopplerDoppler超声检查，必要时进行超声检查，必要时进行血管造影以明确诊断。血管造影以明确诊断。常规摄股骨远端正、侧位常规摄股骨远端正、侧位 X X线片。如果骨折粉碎较严线片

34、。如果骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆盆X X线片，以免漏诊。线片，以免漏诊。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断股骨髁间骨折股骨髁间骨折（Y Y形形）第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（一）（一）.非手术治疗非手术治疗 包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较

35、少采用。现已较少采用。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、95角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。解剖概要解剖概要 髌骨为人体最大的髌骨为人体最大的籽骨，前有股四头肌肌籽骨，前有股四头肌肌腱膜覆盖，后面为关节腱膜覆盖，后面为关节软骨面，与股骨髁髌面软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。形成髌股关节。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类1.1.直接暴力直接暴力：如跌倒时跪地，髌如

36、跌倒时跪地，髌 骨直接撞击地面骨直接撞击地面。2.2.间接暴力间接暴力：如：如跌倒时，为防止跌倒时，为防止 倒地，股四头肌猛倒地，股四头肌猛 烈收缩以维持身体烈收缩以维持身体 稳定，将髌骨撕裂稳定，将髌骨撕裂。直接暴力 间接暴力 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类 髌髌骨骨折骨骨折占成人骨占成人骨折的折的2.2%2.2%，根据骨折的，根据骨折的部位和形态可分为髌骨部位和形态可分为髌骨上极骨折、髌骨下极骨上极骨折、髌骨下极骨折和髌骨粉碎骨折。折和髌骨粉碎骨折。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 膝前方肿胀，瘀斑，膝膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能活动。关节

37、不能活动。检查可发现髌骨前方压检查可发现髌骨前方压痛，浮髌试验阳性。痛，浮髌试验阳性。膝关节正侧位的膝关节正侧位的 X X线片线片可以明确诊断。可以明确诊断。临床表现与诊断临床表现与诊断 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。有移位的骨折采取手术治疗。有移位的骨折采取手术治疗。克氏针钢丝张力带内固定克氏针钢丝张力带内固定治疗治疗 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRIMRI）及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧及膝关节镜检

38、查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%6%的病人的病人需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免出现漏诊。出现漏诊。髌骨骨折研究进展髌骨骨折研究进展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带(PCLPCL）与前叉韧带（）与前叉韧带（ACLACL）粘连，）粘连，标示股骨内外髁标示股骨内外髁髌骨骨折研究进展髌骨骨折研究进展 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 第第44章章

39、下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要内、外侧副韧带前、后交叉韧带内、外侧副韧带前、后交叉韧带 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要1.1.内侧副韧带损伤：为内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致膝外翻暴力所致。2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致主要为膝内翻暴力所致。3.3.前交叉韧带损伤：膝关节前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关伸直位内翻损伤和膝关 节屈曲位外翻损伤节屈曲位外翻损伤。4.4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前 端后移。端后移。*前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧

40、带与内前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内 侧半月板损伤，称为侧半月板损伤，称为ODonoghueODonoghue三联征。三联征。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.外伤史外伤史2.2.侧方应力试验侧方应力试验3.3.抽屉试验抽屉试验4.Lachman4.Lachman试验试验5.5.轴移试验轴移试验6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章

41、下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现与诊断临床表现与诊断6.6.影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查前交叉韧带前交叉韧带（ACLACL）损伤示意图及关节镜下表现损伤示意图及关节镜下表现ACLACL内髁内髁外髁外髁 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗1.1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）可保守治疗，用长腿管型石膏固定可保守

42、治疗，用长腿管型石膏固定4 46 6周。完全断裂者周。完全断裂者 应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者 应在手术时一并处理。应在手术时一并处理。2.2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。3.3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关 节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有 髁间嵴骨折，骨折片抬高移位髁间嵴骨折，骨折片抬高移位2mm2mm，应行螺钉固定。，应行螺

43、钉固定。4.4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往 有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术前膝关节叉韧带撕脱骨折术前X X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术后膝关节叉韧带撕脱骨折术后X X线片线片 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要1.1.内侧半月板较大，近似内侧半月板较大，近似C C形形2.2.外侧半月板

44、较小，近似外侧半月板较小，近似O O形形 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要MullerMuller等将半月板分为三个区，等将半月板分为三个区，红红-红区红区 红红-白区白区 白白-白区白区红表示有血运，白表示无血运。红表示有血运，白表示无血运。血运愈丰富，则愈合能力愈强。血运愈丰富，则愈合能力愈强。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤机制损伤机制1.1.膝半屈膝半屈2.2.内收或外展内收或外展3.3.重力挤压重力挤压4.4.旋转力量旋转力量产生半月板损伤产生半月板损伤的的四四要要素素:第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤损伤分型损伤分型按按

45、OConnorOConnor分类法分为分类法分为:纵行撕裂纵行撕裂 水平撕裂水平撕裂 斜行撕裂斜行撕裂 放射状撕裂，亦即横行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂 变异型撕裂，包括瓣状撕裂、变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板撕裂复合撕裂和退变半月板撕裂 桶柄状撕裂桶柄状撕裂 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤临床表现临床表现1.1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。2.2.多见于运动员与体力劳动者，男多于女。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。3.3.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时 伴关节

46、内积血。伴关节内积血。4.4.急性期活动时有弹响，关节交锁急性期活动时有弹响，关节交锁。5.5.慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤特殊试验特殊试验 过伸试验过伸试验 过屈试验过屈试验 半月板旋转挤压试验半月板旋转挤压试验 （McMurrayMcMurray试验）试验）研磨试验（研磨试验（ApleyApley试验）试验）蹲走试验蹲走试验 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤MRIMRI检查与关节镜检查检查与关节镜检查左膝关节内侧半月板撕裂左膝关节内侧半月板撕裂MRIMRI表现表现 第第44章章 下肢骨、关节损伤下

47、肢骨、关节损伤MRIMRI检查与关节镜检查检查与关节镜检查左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（示意图示意图）损伤损伤PCLACL半月板半月板 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗1.1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4 4周周。2.2.半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下 微创手术缝合修复。微创手术缝合修复。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤解剖概要解剖概要 胫骨上端与股骨下胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台。端接触的面为胫骨平台。第第44章章 下肢骨、关

48、节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的占成人骨折的1.9%1.9%。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类分 型 较 多,目 前 常 用 S c h a t z k e r 分 型型型 单纯胫骨外髁劈裂骨折单纯胫骨外髁劈裂骨折15.0%15.0%型型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折外髁劈裂合并平台塌陷骨折23.2%23.2%型型 单纯平台中央塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折14.5%14.5%型型 内侧平台骨折内侧平台骨折14.5%14.5%型型 胫骨内、外髁骨折胫骨内、外髁骨折1

49、2.0%12.0%型型 胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折20.8%20.8%第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤病因与分类病因与分类S c h a t z k e r 分 型 第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗 型单纯劈裂骨折型单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下若无明显移位，采用下肢石膏托固定肢石膏托固定4 46 6周。周。移位明显者，应切开复移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。侧副韧带张力为目的。第

50、第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗 型型伴有平台塌陷伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。钉钢板固定。第第44章章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤治疗治疗 型型胫骨髁中央的塌陷胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，骨折，由于不是重要负重区，在在1 cm1 cm以内的塌陷，只需用以内的塌陷，只需用下肢石膏固定下肢石膏固定4 46 6周，即可周，即可开始功能训练。若骨折块塌开始功能训练。若骨