护理观察与患者安全课件.ppt

1、 1病情观察是衡量护理质量的重要标志,在临床护理的重要工作中,细致的观察可以及时,系统,全面地发现病情变化,掌握第一手资料,立即报告医生,得到及时的处理,病情观察对于正确的诊断与治疗,控制感染,防止病情恶化,及时抢救等方面,都具有十分重要的意义。2 患者病情是动态发展的,病人从疾病的发作到接受治疗的前后,以及对治疗的反应,是不一样的,所有的医疗方案和护理计划都是依据病人的个体情况而定。所以 临床病情观察,在整体治疗过程中起到指导作用,精确完整的观察为治疗方案和护理措施提供第一手资料。同时,通过对病人的观察,促进护士与病人间的沟通,病人会感到自己一直是在接受护士的重视和爱护,增加病人的安全感,树

2、立战胜疾病的信心,从而提高了治愈率。3 护士护士作为作为患者病情观察的患者病情观察的“前哨兵前哨兵”，在及，在及早发现患者病情变化、及时准确处置、有早发现患者病情变化、及时准确处置、有效保障患者安全等方面发挥着无可替代的效保障患者安全等方面发挥着无可替代的作用。作用。4病情了解（诊断用药检查化验等）滞后：我们常常面对并发症引起的医疗事故和纠纷，严重者病人因此终身残疾甚至死亡。其原因往往在于没能观察到病情的早期表现，或者病情变化没能被及时发现。5前几年在某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，该医院给本系统内的一位教授做了腰椎融合手术，这并不是很大地手术，但病人直到术后6天才下地，结果因深静脉血栓导致

3、肺栓塞抢救无效死亡。其实一般来说，该手术1天内病人就应该下地站立，就手术的内固定而言，卧床6天与术后1小时并没有区别。医源性延迟的结果形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，肌肉一收缩，深静脉压生升高，把血栓冲掉了，结果血栓堵住肺动脉，几分钟要了命。（评估观察早活动或行走）6案例：双膝关节置换患者失血过多（1600ml）濒临死亡。无生命迹象急救（静脉切开10分钟输进1500ml液体）从鬼门关被拉了回来。7 前几年闹的沸沸扬扬的某“超女”整容案，实际手术本身并没有问题，术后出血量应该也没有超过200ml,按说并不会导致死亡。关键在于，由于是小手术，医院没有给予密切监护，只有护工看护，结果病人出血下渗

4、到喉部，形成压迫导致窒息死亡。8外渗液体导致患者截肢止血带长期结扎肢体坏死住院患者自杀惊心案例太多了！9在患者眼里，医疗服务的好坏，首先是她的病痛能否被及时发现解决！在医生眼里，护士服务能力的高低，也是看她能否提供第一手有价值的临床资料。护理工作不仅是简单的打针输液和日常处置，以及对生命体征的观察。10 医生希望和有责任心有经验的优秀护士合作（尤其是危重症患者 大手术后患者的病情观察）患者更是期待有责任心、有爱心和经验丰 富的优秀护士照顾自己。11机械地执行各项护理工作不出差错，充其量是名合格的护士。优秀的护士会运用评判性思维预见性观察病情并有效落实各项护理工作（防患于未然，或能第一时间发现病

5、情变化）评判性思维和预见性 哪里来?12 进修时体会（心外监护室）（密切和医生沟通，了解术中情况）13预防的能力预防的能力发现的能力发现的能力处置的能力处置的能力急救的能力急救的能力14在临床护理工作中，有大量因为护士细致观察、准确评判与及时处置，确保了患者安全的优秀案例。这些案例，既是护理专业价值最真实的体现，更是护理工作实践为我们积累的一笔宝贵财富。15 1.一例意识状态变化的观察让患者转危为安。（甲状腺术后3天出现意识模糊、嗜睡，家属认为正常，责护初步评估通知医生处理CT-脑梗塞-转科治疗）2.发现心电图波形异常改变，及时通知医生并进行肌钙蛋白检查确诊为急性心肌梗死。及时提供诊断治疗的最

6、有效资料。3.夜间巡视注意到糖尿病患者意识状态异常，避免一次低血糖昏迷的发生。164、脑梗塞溶栓后患者观察血压偏低，肢体肌力评估加重，及时通知医生并给予扩容治疗，避免病情恶性进展。5、护士巡视时发现患者双下肢肿胀程度不同，综合分析，及时反馈，经胸部CT检查确诊肺动脉栓塞，为下一步治疗提供了宝贵的第一手临床资料。176、某位患者在关节置换手术后，因为疼痛难忍，医生给予吗啡镇痛，随后患者疼痛缓解，入睡休息。负责这位患者的护士发现患者在入睡后，出现了呼吸暂停症状，便检查了患者的生命体征，呼唤患者，但患者已不能被叫醒；护士立即观察瞳孔、检查肢体活动，发现其一侧肢体肌力减弱，有偏瘫迹象，于是迅速通知了医

7、生。在为患者进行脑部CT检查，并请神经内科会诊之后，考虑患者为脑梗死，随后进行了相应的治疗。由于护士发现及时，治疗措施及时，患者最后不仅脱离了危险，后期康复也很顺利，肢体运动基本恢复正常。18 7、护士在对一名患者恶性呕吐反复处理无效时，通过综合分析，多方思考，逐一排查，最终查找出患者病情变化的根本原因-造影剂肾病，使患者及时得到对症治疗，转危为安。8、护士发现新生儿患儿枕上的暗褐色污迹，为患儿早期诊断“新生儿典型维生素K缺乏症”赢得了宝贵时间。199、一个便秘中年女患者急诊-妇科会诊B超-8个月胎儿30分钟后产下2750克婴儿。10、一名13岁神经脑膜瘤的女孩，下午5:30交班后巡视病房发现

8、患者意识不清，（家属以为睡着了）查看一侧瞳孔散大，立即通知值班医生行床边插管，呼吸机，脑室穿刺减压术，意识转清，第二天行脑膜瘤摘除术，术后患者恢复非常好，康复出院。2011、胆囊炎患者手术前后2天未进食，出现低血钾2.6mmol/l,心率100多次，听不到肠鸣音。医嘱3G氯化钾静滴。第二天肠鸣音恢复，精神食欲好，医嘱继续补钾3G，护士未执行，汇报患者情况，复查血钾6.0mmol/l，停止用钾。2112、一名患者上肢尺桡骨骨折，进行了内固定手术第二天手术查房时还有说有笑，可是半个小时以后，护士巡视时发现患者闭着眼睛，原本搁在身上的一只手自然下垂。护士看到这个情况马上询问，没有反应，拉手没有任何张

9、力，急忙查看瞳孔，一侧瞳孔散大。立即报告医生，进行了CT诊断为脑疝。立即施救挽回一条生命。（此护士如果只是按照尺桡骨骨折的规范去观察，发现不了患者异常情况，病人就会因此失去生命）2250岁患者路普波 诊断如下：1.急性胰腺炎 2.2型糖尿病 糖尿病酸中毒 3.电解质紊乱 低钠血症 低氯血症 高钾血症 4.高血压病（3级 极高危）5.酒精性肝病住院第10天电解质和淀粉酶各项指标控制良好，11:30餐前血糖2.7mmol/l 出现低血糖反应。回顾当日空腹血糖6.9mmol/l，餐后2h 12 mmol/l，变化之快！早餐2个馒头一碗粥。分析？23 了解诊断：诊断是对病人伤病的部位和性质的判断，如心

10、绞痛、颅骨骨折、白血病、阑尾炎等。护士了解诊断的目的在于确定需要了解的内容。医生对病情的诊断，可以帮助护士迅速聚焦需要了解的项目上，而不仅仅观察和评估一般状态和生命体征。如医生诊断前置胎盘，护士就重点、频繁观察阴道出血量和速度，若诊断左心衰，则重点观察端坐呼吸、粉红样泡沫痰、脉搏和尿量。若为右胫骨骨折，则重点观察右小腿疼痛、右足颜色、温度和周径。了解医嘱：了解化验检查结果：病情8知道24每年因为药物发生的不良事件山东省2015年48208份，较2014年增长9.31%。舌源性水肿1例：溶栓患者30分钟后发现唇舌肿胀，及时停止溶栓，抗过敏药物吸氧等急救，未造成严重后果。葡萄糖原液输注休克死亡案例

11、氨基酸导致过敏性休克死亡案例我院两例速发型过敏反应案例25小小的案例里，看似轻微，但正是这一个个细小的环节扣牢了守护患者的生命链。希望护士们用细致的观察，敏锐的思维和高度的职业责任感，一路为患者的生命安全保驾护航261、既有重点，又要全面 我们已经认识到人不仅具有生物性,而且有社会性,人是一个统一整体,对病人的观察也应树立整体观念,由点到面,由局部到系统,从而为患者提供最有效的治疗和护理,防止和避免并发症的发生，病情观察应根据不同的病证有不同的重点。272、细致而准确 对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧

12、不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。283、排除干扰，获取正确结果 病情观察常可受多种因素干扰影响。（1）病人的禀性不同，可影响观察结果。有人性格内向，不善于表达；有人善于言词，把病情表达得有条有理；有神经质病人，诉述症状多而又互相矛盾。因此，护理人员应针对不同禀性，因人而异地取得正确的结果。（2）病人对疼痛耐受程度不同及某些病人的特殊思想情况造成病情诉说中的差异等，也可影响病情观察的正确性。护理人员者需要经过去伪存真、详加分析、反复印证，以获得正确观察的结果。（3）认真记录观察 重点扼要进行交班。一个患者诉说脚踝痛，经过评估是膝关节疼痛294、细节决定安全。有些时候，一些小细节往往

13、会被我们忽略。在交接班中，我们可能已经认真地观察病人的输液情况了，但有些高渗的药物很容易外渗。或许，我们接班时观察输液是通畅的，输液局部皮肤也是完好的，但就在几分钟或几小时后，由于液体外渗而引起了局部皮肤的坏死。所以，观察这些高危病人的输液，不仅仅是交接班的事情，而是需要密切观察，间隔几分钟或半小时就要观察输液是否通畅，有无回血等。如发现有外渗的迹象，就应立即拔针重新注射，并做好局部皮肤的护理。30 如何改变长期以来护士站在医生背后，被动执行医嘱，较少运用评判性思维的局面，真正解决患者问题，从而提高护理质量，保证患者安全，是非常值得关注的问题。315、评判性思维的应用 评判性思维在护理工作中的

14、应用，具体表现为护士系统地收集患者的资料，通过评估寻找患者存在的或潜在的护理问题；针对问题，制订出有效的护理措施，从而解决问题。患者疾病复杂性与严重程度往往会出乎意料，很多患者在专科疾病基础上还伴有多种慢性合并症，甚至存在一个或两个以上器官功能障碍，病情重、变化快、治疗复杂，并且在ICU等某些医疗单元内，还没有家属陪同。在这种情况下，需要护士对患者进行连续、动态的定性定量观察，熟练掌握分管患者的病情和护理要点，及时发现病情变化，提供有预见性的护理措施。如患者尿量减少，是尿管堵塞还是循环血量不足；长期卧床患者出现下肢水肿，是否存在深静脉血栓的可能等等。患者多变的病情对护士的工作提出了很高的要求，

15、作为一名护士，除具备丰富的专业知识，熟练的操作技能外，还要有评判性思维，勤于思考，多问几个为什么，尽可能及时发现潜在危险。32护士小张在夜间巡视时，有位患者对她说自己胃疼。护士小张在夜间巡视时，有位患者对她说自己胃疼。小张不敢掉以轻心，立即将患者的主诉告知医生。医生给小张不敢掉以轻心，立即将患者的主诉告知医生。医生给患者开了两片胃药，小张帮患者服下了药。过了约患者开了两片胃药，小张帮患者服下了药。过了约1 1个小个小时，患者的胃痛症状依然没有缓解，于是医生下达医嘱，时，患者的胃痛症状依然没有缓解，于是医生下达医嘱，给予某种胃药静脉滴注。凌晨，护士再次查看时发现患者给予某种胃药静脉滴注。凌晨，护

16、士再次查看时发现患者已经死亡，检查证实患者死于心肌梗死。其实，患者主诉已经死亡，检查证实患者死于心肌梗死。其实，患者主诉的胃痛为心梗的症状之一，如果护士在患者服用胃药不缓的胃痛为心梗的症状之一，如果护士在患者服用胃药不缓解情况下，能思考一下可能引起胃痛的原因，应该能想到解情况下，能思考一下可能引起胃痛的原因，应该能想到患者可能是心梗，并且只要为患者进行心电图检查，并简患者可能是心梗，并且只要为患者进行心电图检查，并简单测量患者的血压、心率等，就能及时发现危情，或许也单测量患者的血压、心率等，就能及时发现危情，或许也就能救患者一命。就能救患者一命。33在运用评判性思维过程中，护士需要将理论知识与

17、临床经验紧密结合，通过横向和纵向的思考，将现有资料进行整合分析，梳理各种资料的关系，检查汇总资料并作出初步判断，然后全面客观地分析、评价和再判断，寻找补充资料来证实假设。然后通过辅助检查、临床检验等补充资料，最终确定适合患者个性化的护理措施。评判性思维对于每一位护士都是非常必要的。34患者的病情千变万化，无论哪个科室、哪个病房，护士都需要对患者的病情变化作出敏锐反应和准确判断，以更好地保障患者安全，降低患者治疗护理中的风险。希望我们大家都绷紧这一根弦，在临床工作中主动地多思考、多学习。351、无效吸氧（连管错误 脱管），氧流量与病情需要不相符2、液体滴速控制与患者年龄、病情不相符者多见3、高危

18、压疮患者皮肤观察不到位，尤其是I期患者易忽略4、气垫功能状态易忽略查看。5、膀胱冲洗患者液体与静脉液体同侧标示风险意识不强6、注射泵用药速度异常7、过敏药物注意事项8、配伍用药观察不到位（存在续液时的观察时间短）9、引流管不能妥善放置，导致意外拔管10、交接班不全面、重点不突出问题。11、被动巡视问题12、无知者无畏(乐观主义者和悲观主义者的态度）等等等等36临床患者疾病表现千差万别，即使相同的临床表现，对于不同患者的处置也不尽相同，因此准确进行患者病情观察与分析、处置，极为考验护士的功底。护理人员不但要具备扎实而全面的理论基础，更要具备敏锐而缜密的思维能力和果敢准确的判断能力。37护士这个哨

19、兵，就是要把每个患者病情变化能随时看在眼里，放在心上。争取最少的时间，最佳的决策、最有效的治疗和护理。那是我们人人所盼望的。38作为护理人员，一定要将患者病情观察作为工作重中之重，关注异常情况及特殊细节，从细微之处发现问题，真正成为医生的“左膀右臂”。平时要注重与患者及家属的沟通交流，并对患者及家属提供的信息进行评估、鉴别、判断，不要因为家属或患者的否认，轻易放弃应该思考的问题。同时要加强专业学习，提高对疾病观察、评估与判断能力，体现护理的专业价值。39细致的临床观察是保证患者安全，促进患者康复的重要环节，它不仅需要护理人员有细致的工作作风和强烈的责任感，更重要的是要有高超的专业技术水平，切实做到早发现、早治疗的目的，当好患者的“生命守护神”4041