食管胃底静脉曲张出血防治指南课件.ppt

1、 最新肝硬化食管胃静脉曲张出血最新肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南防治指南12015 2015 年年 10 10 月月 24 24 日在北京召开的中华医学日在北京召开的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压会上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中食管胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔联合出台，时隔 7 7 年年2本指南更新要点本指南更新要点 1.1.食管胃静脉曲张破裂

2、出血（食管胃静脉曲张破裂出血（EVBEVB）的诊断的诊断u 旧版指南：建议旧版指南：建议 48 48 小时内进行胃镜检查，且小时内进行胃镜检查，且胃镜是诊断胃镜是诊断 EVB EVB 的唯一可靠方法的唯一可靠方法u 新版指南：建议新版指南：建议 12-24 12-24 小时之内行胃镜检查；小时之内行胃镜检查；除了胃镜外，除了胃镜外，B B 超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测等在、肝弹性检测等在 EVB EVB 诊断方面有辅助价值诊断方面有辅助价值3本指南更新要点本指南更新要点 2.2.胃镜检查胃镜检查u 旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者

3、每者每 2-3 2-3 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查者每年检查 1 1 次次u 新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每者每 2 2 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 0.5-1 年检查年检查 1 1 次胃镜次胃镜4本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗 新旧指南均推荐短期应用抗菌药物新旧指南均推荐短期应用抗菌药物 旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹旧版指

4、南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物 新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物诺酮类抗菌药物5本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（2 2）旧版指南：推荐）旧版指南：推荐 H2RA H2RA 及及 PPI PPI 用于辅助治用于辅助治疗疗 新版指南：仅推荐新版指南：仅推荐 PPIPPI（3 3）新版指南新增内容：麻醉插管或）新版指南新增内容：麻醉插管或 ICU ICU 可提可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安高急诊

5、内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性全性6本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（1 1）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂 新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用一级预防方面的作用（2 2）旧版：对）旧版：对 ACEI/ARB ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐 新版：明确指出不推荐新版：明确指出不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB

6、及螺内酯及螺内酯7本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（3 3）新增如何根据）新增如何根据 LDRf LDRf分型选择治疗时机的内分型选择治疗时机的内容容（4 4）明确规定：明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级预防用于一级预防 不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一受体阻滞剂同时用于一级预防级预防8本指南更新要点本指南更新要点5.5.食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防（1 1）关

7、于二级预防的时机：）关于二级预防的时机：旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血 1 1 周后开始周后开始 新版：将时间改为新版：将时间改为 5 5 天后天后（2 2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂。9本指南更新要点本指南更新要点6.6.新增特殊类型静脉曲张的处理章节，新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文详见下文7.7.待解决的问题方面，待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新新增了对微生态制

8、剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望抑制剂、他汀类药物等进行了展望 10u本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策的诊疗和预防工作中做出合理决策u证据等级分为证据等级分为 A A、B B、C C 三个级别，推荐等级分三个级别，推荐等级分为为 1 1、2 2 两个级别（见下表）两个级别（见下表）1112我国的分型我国的分型LDRf分型分型uL L：Location Location 位置位置 D D：Diameter Diam

9、eter 直径直径 Rf Rf：Risk factor Risk factor 出血风险出血风险u内镜诊断统一表示方法为：内镜诊断统一表示方法为：LXx D 0.3-5 LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2Rf 0,1,2 注：第一个注：第一个 X X 为脏器的英文首字母，第二个为脏器的英文首字母，第二个 x x 为该器为该器官的哪一段，官的哪一段，D 0.3-5 D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数13我国的分型我国的分型LDRf分型分型（1 1）Locat

10、ionLocationu Le Le：表示曲张静脉位于食管：表示曲张静脉位于食管u Les Les：表示曲张静脉位于食管上段：表示曲张静脉位于食管上段u Lem Lem：表示曲张静脉位于食管中段：表示曲张静脉位于食管中段u LeiLei：表示曲张静脉位于食管下段：表示曲张静脉位于食管下段u Le Le，g g：食管静脉曲张与胃静脉曲张相通食管静脉曲张与胃静脉曲张相通14我国的分型我国的分型LDRf分型分型uLgLg：表现静脉曲张位于胃部：表现静脉曲张位于胃部uLgfLgf：表示曲张静脉位于胃底：表示曲张静脉位于胃底uLemiLemi，gfgf：表示曲张静脉位于食管中下段，同：表示曲张静脉位于食

11、管中下段，同时延伸到胃底时延伸到胃底uLeiLei，gfgf：表示曲张静脉位于食管下段，同时延：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸到胃底伸到胃底15我国的分型我国的分型LDRf分型分型u Le Le，LgLg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独立独立u Le Le，g g，LgLg：表示一支以上胃曲张静脉与食管：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在曲张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在16我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（2 2）Diameter Diameter（0.3-5.00.3-5.0）uD0.3D0.3表示曲张静脉

12、最大直径小于等于号表示曲张静脉最大直径小于等于号 0.3cm0.3cmuD1.0D1.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在 0.3-1.0cm0.3-1.0cm之间之间uD1.5D1.5表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1 1.1.1-1.5cm-1.5cm之间之间uD2.0D2.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1.1.6 6-2.0cm-2.0cm之间之间 uD D5 5.0.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在4.64.6-5 5.0cm.0cm之间之间 17我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（3 3）Risk factor Risk fac

13、tor 出血风险评估出血风险评估uRf0Rf0：表示红色征（：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活），未见糜烂、血栓及活动性出血动性出血uRf1Rf1：表示红色征（：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于）或肝静脉压力梯度大于12mmHg12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血，未见糜烂、血栓及活动性出血uRf2Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素1819基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见1 1：EVB EVB 的治疗目的为预防首次的治疗目的为预防

14、首次 EVB EVB（一级预防）；控制急性（一级预防）；控制急性 EVB EVB；预防再次；预防再次 EVB EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（二级预防）；改善肝脏功能储备（A A，1 1）u1.EVB 1.EVB 的诊断：出血的诊断：出血 12-24 12-24 小时小时之内行胃镜之内行胃镜检查是诊断检查是诊断 EVB EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头现有血栓头20基本概念推荐意见基本

15、概念推荐意见u推荐意见推荐意见2 2：EGD EGD检查是诊断检查是诊断GOVGOV和和EVBEVB的金标准，能对曲张静的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（出判断（A1A1）21基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见3 3：初次确诊肝硬化的患者均应常规行初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGDEGD检查以筛检查以筛查其是否存在查其是否存在GOVGOV及其严重程度（及其严重程度（B1B1）无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 2年年1 1次胃镜次胃镜（C1C1）轻度静脉曲张每年轻度静脉曲

16、张每年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者0.5-10.5-1年年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）22基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见4 4：有条件的医院可进行有条件的医院可进行HVPGHVPG检测：检测：HVPG5mmHgHVPG5mmHg存在门脉高压存在门脉高压HVPG10mmHgHVPG10mmHg可发生静脉曲张可发生静脉曲张HVPG12mmHgHVPG12mmHg可发生可发生EVBEVBHVPG20mmHgHVPG20mmHg提示预后不良（提示预后不良（A1A1）23食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u

17、推荐意见推荐意见1 1：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻受体阻滞剂用于一级预防（滞剂用于一级预防（B B，1 1）24食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见2 2：轻度食管静脉曲张若轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B Child-Pugh B、C C 级或红级或红色征阳性，推荐使用非选择性色征阳性，推荐使用非选择性 受体阻滞剂预受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（防首次静脉曲张出血（B B，1 1）出血风险不大时，不推荐使用非选择性出血风险不大时，不推荐使用非选择性 受体受体阻滞剂（阻滞剂（B B，

18、2 2）对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（阻滞剂者，应定期复查胃镜（B B，1 1）25食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见3 3：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C 级或红色征阳性），推荐使级或红色征阳性），推荐使用非选择性用非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（扎术（EVLEVL）预防首次静脉曲张出血（）预防首次静脉曲张出血（A A，1 1）出

19、血风险不大者，首选非选择性出血风险不大者，首选非选择性 受体阻滞剂，受体阻滞剂，对非选择性对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选依从性差者可选 EVL EVL（B B，2 2）26食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见4 4：普萘洛尔推荐剂量为普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/10 mg 2/日，可渐增至最大日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/6.25 mg 1/日，日，如耐受，可于如耐受，可于 1 1 周后增至周后增至 12.5 mg 1/1

20、2.5 mg 1/日；纳多日；纳多洛尔起始剂量洛尔起始剂量 20 mg 1/20 mg 1/日，渐增至最大耐受剂量，日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：应长期使用。应答达标的标准：HVPG 12 mmHg HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降以下或较基线水平下降 10%10%。应用普萘洛尔或。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG HVPG，则应使静息，则应使静息心率下降到基础心率的心率下降到基础心率的 75%75%或静息心率达或静息心率达 50-60 50-60 次次/分（分（A A，1 1）27食管静脉曲张出血的一级预防推荐意

21、食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见5 5：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体阻滞剂联用进行一级预防（受体阻滞剂联用进行一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 进行一级预防（进行一级预防（B B，2 2）不推荐螺内酯用于一级预防（不推荐螺内酯用于一级预防（C C，2 2）28食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见6 6：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B B，1 1）不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和

22、 TIPS TIPS 用于一级预防（用于一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时受体阻滞剂同时用于一级预防（用于一级预防（C C，2 2）29食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见7 7：推荐非选择性推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（血的一级预防（B B，2 2）30食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：Rf 0,D

23、0.5Rf 0,D 0.5：（一级预防）不治疗，每年：（一级预防）不治疗，每年 1 1 次次胃镜检查胃镜检查D 1.0D 1.0：择期：择期 EVL EVL，或每半年，或每半年 1 1 次内镜检查（次内镜检查（B B，1 1）31食管静脉曲张出血的一级预防推荐意食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：D 1.5D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EISEIS）+贲贲门部组织胶注射，或每门部组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内镜检次内镜检查；食

24、管以外曲张静脉组织胶注射，或每查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 3 个月个月到半年到半年 1 1 次内镜检查（次内镜检查（C C，2 2）Rf 1Rf 1，3 3 个月内进行治疗个月内进行治疗32急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见1 1：急性急性EVBEVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程效相似，作为一线治疗方法，疗程3-53-5天（天（A1A1）33急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见2 2：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血

25、抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（血的辅助治疗（A A，1 1）34急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见3 3：PPI PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（后的辅助治疗（B B，1 1）35急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见4 4：生长抑素及其类似物、特利加压素

26、辅助内镜治疗，生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过后近期再出血率，一般应用不超过 72 72 小时（小时（A A，1 1）36急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见5 5：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或生的经验，早期实施内镜或 TIPS TIPS 治疗（治疗（B B，1 1）u推荐意见推荐意见6 6：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败三腔二囊管压迫止

27、血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜或无条件进行内镜 /TIPS/TIPS 治疗的挽救治疗方法治疗的挽救治疗方法（B B，1 1）37急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见7 7：麻醉插管或麻醉插管或 ICU ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（脉曲张出血的效果和安全性（B B，2 2）u推荐意见推荐意见8 8：Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静

28、脉曲张出血的有效方法（出血的有效方法（A A，1 1）38食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率出血率及病死率u二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出或急性食管胃静脉曲张出血血 5 5 天后天后开始二级预开始二级预防治疗防治疗u食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径脉曲

29、张（直径 20 mm 20 mm）为再出血的高危因素。）为再出血的高危因素。HVPG18 mmHg HVPG18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标可靠的预测指标39食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见1 1：未接受一级预防的患者，二级预未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性防可选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治受体阻滞剂或内镜单独治疗（疗（A A，2 2）或二者联合治疗（）或二者联合治疗（A A，1 1）u推荐意见推荐意见2 2：对于已接受非选择性对于已接受非选择性 受体阻受体阻滞剂一级预防应答差的患者或

30、不能耐受者，可改滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（为内镜治疗（B B，1 1）。如果内镜或外科手术治疗）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用不可及，可以联合应用 5-5-单硝酸异酸梨酯（单硝酸异酸梨酯（B B，2 2）40食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见3 3：TIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为 Child-Child-Pugh A/B Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（疗（B B，1 1）。）。TIPS TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架应使用聚四氟乙烯覆膜支架

31、（A A，1 1）u推荐意见推荐意见4 4：Child-Pugh C Child-Pugh C 级者优先进入肝脏级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（B B，1 1）41食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见5 5：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性防均禁用非选择性受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B，1 1）42特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u1.1.孤立胃静脉

32、曲张（孤立胃静脉曲张（Lg Lg 型）型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性包括内镜治疗、非选择性 受体阻滞剂、受体阻滞剂、TIPS TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的立胃静脉曲张出血的 一二级预防一二级预防43特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u2.Leg 2.Leg 型胃静脉曲张型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食即食管曲张静脉与胃曲张

33、静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。u3.3.少见部位静脉曲张少见部位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。和安全性。44特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u推荐意见推荐意见1 1：内镜下组织胶注射比非选择性内镜下组织胶注射比非选择性 受体阻滞剂一级预防受体阻滞剂一级预防 Lg Lg 型胃静脉曲张出血更有型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法效，应根据医师

34、经验、患者的意愿选择治疗方法（C C，1 1）u推荐意见推荐意见2 2：Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者，内镜下级患者，内镜下组织粘合剂注射（组织粘合剂注射（B B，1 1）、外科手术（）、外科手术（A A，1 1）、）、TIPSTIPS（B B，1 1），均能有效地制），均能有效地制 Lg Lg 型胃静脉曲张型胃静脉曲张及预防再出血及预防再出血45特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u推荐意见推荐意见3 3：Leg Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（方法同食管静脉曲张（C C，2 2）u推荐意见推荐意见4 4：需重视对原发疾病的治疗，如抗需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗（病毒和抗肝纤维化治疗（A A，1 1）46待解决的问题待解决的问题uHVPG HVPG 测定、肝硬化进展为肝癌的筛查、微生态制测定、肝硬化进展为肝癌的筛查、微生态制剂、血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、剂、血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等他汀类药物等4748