胃癌腹膜转移的防治课件.pptx

1、 胃癌腹膜转移的防治策略胃癌腹膜转移的防治策略1 全球发病率第全球发病率第5位，全球死亡率第位，全球死亡率第3位位 全球每年全球每年952,000新发病例，新发病例，723,000死死 亡病例，亡病例，5年生存率年生存率 20%中国发病率第中国发病率第2位，中国死亡率第位，中国死亡率第3位位 全球全球47的新发病例数在我国的新发病例数在我国胃癌的发病率和死亡率胃癌的发病率和死亡率2中国胃癌患者的特点中国胃癌患者的特点 上海市上海市 /期胃癌患者占总胃癌患者超过期胃癌患者占总胃癌患者超过60%3 胃癌根治术后复发转移情况胃癌根治术后复发转移情况Site of relapse Schwarz et

2、 al Marrelli et al Takashi et alLocal 40%42-48%25.9%Peritoneal 54%21-52%50.4%Distant 40%25-46%19.1%4 胃癌胃癌根治术后根治术后复发模式复发模式 Lim DH et al,Ann Surg,2004;240:808 81654%复发高危因素复发高危因素 浆膜侵犯浆膜侵犯 淋巴结阳性淋巴结阳性5 发生率高发生率高术前或术中被诊断有腹膜术前或术中被诊断有腹膜转移病例近转移病例近20%根治性切除手术后，发生根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过腹膜转移病例超过50%治疗困难，预后差治疗困难，预后差 中位

3、生存期中位生存期3-6个月个月 诊断滞后诊断滞后早期腹膜转移以微转移为早期腹膜转移以微转移为主主,由于腹膜癌结节体积由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手发现。出现严重症状或手术发现。术发现。临床症状重临床症状重 难治性腹水难治性腹水持续性肠梗阻持续性肠梗阻 顽固性腹痛顽固性腹痛 1243Gastroenterol Res Pract.2012;2012:695351.胃癌腹膜转移的诊治现状胃癌腹膜转移的诊治现状6 胃癌腹膜转移的发病机制胃癌腹膜转移的发病机制原发瘤原发瘤游离癌细胞游离癌细胞粘粘 附附增生增生淋巴系统扩散淋巴系统扩散乳斑乳斑/间皮细

4、胞间皮细胞脱落细胞因子相互作用Yakugaku Zasshi,2007,127(10):15331540毛细血管腹膜-血浆屏障90 m7腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察正正 常常癌细胞移植癌细胞移植(3-5天天)癌结节形成癌结节形成(7-10天天)光光 镜镜扫描电镜扫描电镜2000扫描电镜扫描电镜75008胃癌腹膜转移的诊断胃癌腹膜转移的诊断 临床表现临床表现 难治性腹水、持续性肠梗阻难治性腹水、持续性肠梗阻 顽固性腹痛顽固性腹痛 肿瘤

5、标志物肿瘤标志物 CA-125 、CEA 、CA19-9 影像学影像学 CT 、MRI 、PET-CT9 难治性腹水难治性腹水持续性肠梗阻持续性肠梗阻 顽固性腹痛顽固性腹痛10血清肿瘤标志物检测血清肿瘤标志物检测 研究发现研究发现CA-125是最敏感的是最敏感的GCPD血清学检测指标血清学检测指标 联合多标志物检测敏感性可达联合多标志物检测敏感性可达60%以上以上Gastric Cancer(2012)15:154161Hepato-Gastroenterology(2011)58:2166-2170Cancer Research and Treatment(2004)36:178-18111

6、12血清肿瘤标志物联合血清肿瘤标志物联合PET-CT132022-11-4武14多学科综合多学科综合治疗治疗局部区域治疗局部放疗CRS腹腔化疗HIPEC生理温度下腹腔化疗全身治疗全身化疗靶向治疗其他双向化疗 胃癌腹膜转移的治疗胃癌腹膜转移的治疗转化治疗转化治疗 CRS+HIPEC 全身化疗全身化疗 细胞减灭术细胞减灭术(CRS)加加腹腔热灌注化疗腹腔热灌注化疗(HIPEC)15 细胞减灭术细胞减灭术(CRS)切除肉眼可见癌组织切除肉眼可见癌组织 术中腹腔温热灌注化疗术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)细胞学减灭细胞学减灭16 GYMSSA临床研究临床研究Sid P Kerkar，et al.Tr

7、ials 2009,10:121Rudloff U,et al.J Surg Oncol.2014;110(3):275-84 Median OS GYMSSA:11.3 months SA:4.3 months 局限性的腹膜转移局限性的腹膜转移 （R0切除）切除）1718严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻并发症发生率：并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：，围手术期死亡率：0-11%疗效不肯定，延长疗效不肯定，延长212个月的生存期个月的生存期 无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）2014 年

8、第年第4 版日本版日本胃癌治疗指南胃癌治疗指南 腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（S1）CRS+HIPEC的适应证？的适应证？19 胃癌腹膜转移的胃癌腹膜转移的预后因子预后因子 （completeness of cytoreduction，CCR评分评分）CCR-0：无肉眼可见的残余病灶：无肉眼可见的残余病灶CCR-1：残余病灶：残余病灶2.5 mmCCR-2：残余病灶：残余病灶2.5 mm and 2.5 cmCCR-3：残余病灶：残余病灶2.5 cm CRS后后CCR评分评分 1，HIPEC可达到较好的效果可达到较好的效果Eddy Cotte，

9、et al.World J Gastrointest Oncol,2 010,15;2(1):31-3520 CRS+HIPEC后后CCR评分与生存的关系评分与生存的关系Yutaka Yonemura,et al.World J Gastrointest Oncol,2010,15;2(2):85-9721 影响影响CCR评分评分相关因素相关因素 分期分期（腹膜癌指数（腹膜癌指数,PCI）术前转化治疗的疗效术前转化治疗的疗效22 腹腹 膜膜 癌癌 指指 数数 PCI 15 or 41.7%-腱状，多彩型浆膜腱状，多彩型浆膜 ECC(+)：60%胃浆膜类型与胃浆膜类型与ECC的关系的关系30腹腔

10、冲洗液细胞学腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义检查临床意义 ECC(+)是影响预后独立因素是影响预后独立因素 1999年第年第13版日本胃癌处理规约规定：版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为为M1 2014年第年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素 时，时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）与预后不良相关，被定义为与预后不良相关，被定义为M1的疾病的疾病新辅助腹腔新辅助腹腔-系统化疗（

11、系统化疗（NIPS）转化成功病例（转化成功病例（CY阴性）阴性）+根治手术根治手术术后全身化疗术后全身化疗可获得长期生存可获得长期生存31 合理的综合治疗合理的综合治疗 手术中的无瘤观念手术中的无瘤观念32Cui HB,Experimental and therapeutic medicine,2014,7:1083-108833343536L.-Y.Kang et al.Journal of the Chinese Medical Association.2013,76,425-431373839全身化疗全身化疗+腹腔化疗腹腔化疗提高生存率，降低复发率提高生存率，降低复发率Sheng Yan

12、g,et al.Scientific Reports,20154041肿瘤侵及浆膜肿瘤侵及浆膜淋巴结阳性淋巴结阳性 D2手术手术+HIPEC 42 胃癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗J Clin Oncol.2011;29(33):4387-93 复发复发部位部位手术组手术组(n=530)S-1组组(n=529)HR(95%CI)局部局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴结淋巴结54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p0.05腹膜腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p0.05血行血行/

13、远处远处71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是预防术后腹膜转移的优选是预防术后腹膜转移的优选ACTS-GC结果显示，结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险辅助化疗可降低腹膜转移风险S-1显著降低腹膜转移风险显著降低腹膜转移风险31%43预防性治疗预防性治疗转化性治疗转化性治疗伴有危险因素伴有危险因素的进展期胃癌的进展期胃癌CY(-)P(-)CY(+)P(-)CY(+)P(+)PCI20伴腹部并发症伴腹部并发症长期生存长期生存转化治疗后长转化治疗后长期生存期生存延长生存期延长生存期提高生活质量提高生活质量D2根治手术根治手术ELPL+EPIC/HIPECNIPS转化成功转化成功CY(-)进展进展原发灶姑息切除原发灶姑息切除CRS+HIPEC+靶向靶向NIPS缓解缓解进展进展HIPEC+靶向靶向+CART维持对症治疗维持对症治疗患者患者目标目标方案方案策略策略强度强度挽救性治疗挽救性治疗总总 结结4445