再生障碍性贫血培训课件1.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。骨髓造血衰竭综合征骨髓造血衰竭综合征病因不明病因不明骨髓造血功能低下骨髓造血功能低下全血细胞减少全血细胞减少 患者：贫血、出血、感染患者：贫血、出血、感染免疫抑制治疗有效免疫抑制治疗有效.再生障碍性贫血再生障碍性贫血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。根据病情、血象、骨髓象、预后根据病情、血象、骨髓象、预后国际分型国际分型进

2、一步分型进一步分型病因分型病因分型重型再障重型再障(SAA)重型再障重型再障(SAA)先天性（遗传性）先天性（遗传性）极重型再障极重型再障(VSAA)后天性后天性（获得性）（获得性）原发性原发性非重型再障非重型再障(NSAA)中间型中间型继发性继发性轻型轻型文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。年发病率年发病率:欧美：（欧美：（4.713.7）/100万人口万人口日本日本：（：（14.724.0）/10

3、0万人口万人口我国：我国：7.4/100万人口万人口各年龄段，老年较高各年龄段，老年较高男、女无差别男、女无差别文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病毒感染病毒感染:肝炎是最常见的前驱感染。肝炎后骨髓衰竭约占肝炎是最常见的前驱感染。肝炎后骨髓衰竭约占5%。微小病毒微小病毒B19.严重病毒、细菌感染后造血受抑严重病毒、细菌感染后造血受抑治疗后好转。治疗后好转。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

4、有不当之处，请联系网站或本人删除。化学因素化学因素:药物：磺胺、氯霉素、杀虫剂（非剂量依赖药物：磺胺、氯霉素、杀虫剂（非剂量依赖性）性）特异质。抗肿瘤化疗药（剂量依赖性）特异质。抗肿瘤化疗药（剂量依赖性）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。物理因素：物理因素：长期接触长期接触X射线、镭、放射性核素射线、镭、放射性核素影响影响DNA复制复制抑制细胞有丝分裂抑制细胞有丝分裂干扰骨髓细胞生成干扰骨髓细胞生成造血干细胞数量减少造血干细胞数量减少文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、造血干祖细胞缺陷、造血干祖细胞缺

5、陷CD34+细胞细胞，其中长期培养启动细胞，其中长期培养启动细胞干祖细胞集落形成能力干祖细胞集落形成能力对造血生长因子反应差对造血生长因子反应差免疫抑制治疗后造血恢复不完整免疫抑制治疗后造血恢复不完整部分有单克隆造血，可转化成部分有单克隆造血，可转化成PNH、骨髓增生异、骨髓增生异常综合征（常综合征（MDS）、急性白血病）、急性白血病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、造血微环境异常、造血微环境异常骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿出血骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿出血骨髓基质细胞骨髓基质细胞 体外培养生长差，分泌的造血调控体外培养生长差，分泌的造血调控因子与

6、正常人不同因子与正常人不同基质细胞受损的基质细胞受损的AA造血干细胞移植不易成功造血干细胞移植不易成功文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、免疫异常、免疫异常淋巴细胞比例高淋巴细胞比例高T细胞亚群失衡：细胞亚群失衡：Th1Th1、CD8CD8+T T抑制细胞、抑制细胞、CD25CD25+T细胞、细胞、TCRTCR+T T细胞比例增高细胞比例增高造血负调控因子造血负调控因子IFNIFN-、TNFTNF分泌增多分泌增多髓系细胞凋亡亢进髓系细胞凋亡亢进细胞毒细胞毒T T细胞分泌穿孔素细胞分泌穿孔素杀伤造血干细胞杀伤造血干细胞免疫抑制治疗有效免疫抑制治疗

7、有效文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。细胞毒细胞毒T细胞细胞造血干细胞造血干细胞T细胞克细胞克隆扩增隆扩增凋亡凋亡对其他细胞对其他细胞产生毒性产生毒性新机制：新机制：T细胞功能异常亢进，细胞功能异常亢进，CTL杀伤和淋巴因子介导干细胞凋亡杀伤和淋巴因子介导干细胞凋亡造血干祖细胞质异常性造血干祖细胞质异常性AA：未被鉴别的：未被鉴别的PNH、MDS、Fanconi贫血贫血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据

8、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重型再生障碍性贫血：重型再生障碍性贫血：起病急，进展快、病情重，可由非重型进展至起病急，进展快、病情重，可由非重型进展至贫血贫血感染感染出血出血临床表现临床表现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非重型再障非重型再障:起病、进展慢起病、进展慢贫血、感染、出血程度较轻贫血、感染、出血程度较轻久治无效者可发生颅内出血久治无效者可发生颅内出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能

9、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血象：全血细胞减少血象：全血细胞减少SAA：Ret0.0050.005，151510109 9/L/L，WBC2 210109 9/L/L，NeutNeut0.50.510109 9/L/L，PLTPLT202010109 9/L/L实验室检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。骨髓象骨髓象:多部位骨髓穿刺骨髓增生低下多部位骨髓穿刺骨髓增生低下粒、红、巨核细胞明显减少，形态大致正常粒、红、巨核细胞明显减少，形态大致正常 非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚实验室检查

10、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。骨髓活检骨髓活检:造血组织均匀减少造血组织均匀减少脂肪组织增加脂肪组织增加实验室检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病机制检查发病机制检查:CD4+:CD8+,Th1:Th2,CD8+T淋巴细胞淋巴细胞,CD25+T淋巴细胞淋巴细胞，TCR+T淋巴细胞淋巴细胞血清血清IL-2、IFN-、TNF 水平水平骨髓细胞染色体核型、染色体断裂分析骨髓细胞染色体核型、染色体断裂分析骨髓组化：铁染色骨髓组化：铁染色+，中性粒细胞碱性磷，中性粒细胞碱性磷酸酶酸酶溶血检查阴性溶血检查阴性

11、实验室检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AA诊断标准诊断标准:全血细胞减少，网织红细胞百分数全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋，淋巴细胞比例巴细胞比例无肝、脾肿大无肝、脾肿大骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例胞比例 骨髓小粒空虚骨髓小粒空虚骨髓活检示造血组织均匀减少骨髓活检示造血组织均匀减少除外引起全血细胞减少的其他疾病除外引起全血

12、细胞减少的其他疾病诊断诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严重类严重类型型起病起病进展进展以下以下3项中符合项中符合2项以上项以上BM 增生增生度度中性粒细中性粒细胞胞血小板血小板网织红细网织红细胞胞SAA起病急起病急病情重病情重进行性贫血，进行性贫血，严重感染和严重感染和出血出血0.5109/L20109/L15109/L广泛重度广泛重度减低减低VSAA起病急起病急病情危病情危重重同上同上0.2109/L20109/L15109/L同上同上NSAA较慢较慢较轻较轻贫血可为首贫血可为首发表现发表现0.5109/L20109/L20109/L局灶增生

13、局灶增生SAA-NSAA 进展至血象和骨髓象同进展至血象和骨髓象同 SAAAA的严重程度分型的严重程度分型诊断诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、与其他类型再障鉴别、与其他类型再障鉴别遗传性遗传性AAAA：Fanconi贫血贫血 家族增生低下性贫血家族增生低下性贫血 胰腺功能不全性胰腺功能不全性AA家族史，伴发育异常家族史，伴发育异常可发展为可发展为MDS、AL、其他肿瘤、其他肿瘤Fanc

14、oni基因、染色体改变基因、染色体改变文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、与其他类型的再障鉴别：、与其他类型的再障鉴别：继发性继发性AAAA：明确诱因：电离辐射、化学毒物、药物暴露史明确诱因：电离辐射、化学毒物、药物暴露史抗肿瘤化疗药、苯的抑制作用与剂量有关抗肿瘤化疗药、苯的抑制作用与剂量有关肾衰竭、败血症、肿瘤浸润骨髓的晚期肾衰竭、败血症、肿瘤浸润骨髓的晚期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、与其他致全血细胞减少的疾病鉴别与其他致全血细胞减少的疾病鉴别:阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋

15、白尿（PNHPNH）获得性获得性PIGA基因缺陷致造血细胞易受补体破坏基因缺陷致造血细胞易受补体破坏典型者有血红蛋白尿发作典型者有血红蛋白尿发作不典型：无不典型：无Hb尿、全血细胞减少、骨髓增生减低尿、全血细胞减少、骨髓增生减低可有血栓形成可有血栓形成文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶血试验：溶血试验：Ham试验、蛇毒因子溶血试验、微量补试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体溶血敏感试验体溶血敏感试验流式细胞仪检测细胞膜上流式细胞仪检测细胞膜上CD55、CD59各系细各系细胞胞文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

16、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS):(MDS):造血干细胞克隆性疾病造血干细胞克隆性疾病骨髓一或多系病态造血，骨髓细胞无效造血骨髓一或多系病态造血，骨髓细胞无效造血高风险进展为白血病高风险进展为白血病某些型全血细胞、网织红细胞减少、骨髓低增生。某些型全血细胞、网织红细胞减少、骨髓低增生。早期髓系相关抗原：早期髓系相关抗原：CD13、CD33、CD34表达表达造血细胞培养集簇多集落少造血细胞培养集簇多集落少染色体核型异常染色体核型异常再生障碍性贫血的鉴别诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减

17、少 Evans syndrome伊文氏综合症：外周血成熟血伊文氏综合症：外周血成熟血细胞的自身抗体细胞的自身抗体免疫相关的全血细胞减少：骨髓未成熟血细胞的自免疫相关的全血细胞减少：骨髓未成熟血细胞的自身抗体身抗体全血细胞减少、骨髓增生减低，但网织红细胞、中全血细胞减少、骨髓增生减低，但网织红细胞、中性粒细胞比例不低性粒细胞比例不低骨髓红系造血岛骨髓红系造血岛Th1Th2，CD5+B细胞比例细胞比例，IL-4、IL-10 对糖皮质激素、大剂量静脉丙球、对糖皮质激素、大剂量静脉丙球、CD20单抗、环单抗、环磷酰胺治疗反应好磷酰胺治疗反应好再生障碍性贫血的鉴别诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

18、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性造血功能停滞急性造血功能停滞:溶血性贫血、感染发热患者中发生溶血性贫血、感染发热患者中发生 全血细胞尤红细胞骤然下降，网织红细胞可降至全血细胞尤红细胞骤然下降，网织红细胞可降至0 骨髓三系减少骨髓三系减少骨髓涂片尾部见巨大原红细胞骨髓涂片尾部见巨大原红细胞自限性，一月后自然恢复自限性，一月后自然恢复 再生障碍性贫血的鉴别诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性白血病：急性白血病：白细胞减少和低增生型白细胞减少和低增生型早期肝脾淋巴结不大早期肝脾淋巴结不大骨髓原始细胞增多骨髓原始细胞增多急性早幼粒细胞白血

19、病：全血细胞减少，急性早幼粒细胞白血病：全血细胞减少，骨髓形态，染色体易位骨髓形态，染色体易位t（15；17），白），白血病融合基因血病融合基因PML/RAR再生障碍性贫血的鉴别诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶性组织细胞病恶性组织细胞病全血细胞减少全血细胞减少非感染性高热、进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、黄非感染性高热、进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、黄疸、出血疸、出血多部位穿刺骨髓找到异常淋巴细胞多部位穿刺骨髓找到异常淋巴细胞 或组织细胞或组织细胞再生障碍性贫血的鉴别诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

20、概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。支持治疗支持治疗:保护措施保护措施:预防感染，预防感染，SAA要保护性隔离要保护性隔离避免出血、外伤、剧烈活动避免出血、外伤、剧烈活动避免抑制骨髓和血小板功能药物避免抑制骨髓和血小板功能药物预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗心理护理心理护理治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。支持治疗支持治疗:对症治疗：对症治疗：纠正贫血纠正贫血控制出血：控制出血：止血药止血药女性月经过多的处理女性月经过多的处理

21、血小板输注血小板输注:HLA配型配型控制感染：广谱抗生素、细菌培养及药控制感染：广谱抗生素、细菌培养及药敏、真菌感染的治疗敏、真菌感染的治疗护肝治疗护肝治疗治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。针对发病机制的治疗：针对发病机制的治疗：免疫抑制治疗免疫抑制治疗 抗淋巴抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）:用于用于SAA 马马ALG1015mg/kg.d,兔兔ATG35mg/kg.d 过敏试验、慢滴、糖皮质激素过敏试验、慢滴、糖皮质激素环孢素：环孢素：6mg/kg.d，疗程，疗程1年，随血药浓度、年，随血药浓度、造血功能、造血功能

22、、T细胞免疫恢复情况、不良反应调量细胞免疫恢复情况、不良反应调量其他：其他：CD3单抗、单抗、MMF、环磷酰胺、甲泼尼龙、环磷酰胺、甲泼尼龙治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。促造血治疗促造血治疗l雄激素：雄激素：l 司坦唑醇司坦唑醇2mg，tid；十一酸睾酮；十一酸睾酮4080mg，tid；达那唑；达那唑0.2g，tidl造血生长因子：适用于造血生长因子：适用于SAA。l G-CSF：5g/kg.dl EPO：50100U/kg.d造血干细胞移植：造血干细胞移植：l年龄年龄40岁，无感染并发症，合适供体岁，无感染并发症，合适供体治疗治疗文档仅

23、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本治愈：基本治愈：贫血、出血症状消失贫血、出血症状消失Hb(男男)120g/L120g/L，（女），（女）110g/L110g/L，WBCWBC4 410109 9/L/L，PLTPLT10010010109 9/L/L随访一年以上无复发随访一年以上无复发缓解：缓解：贫血、出血症状消失贫血、出血症状消失Hb(男男)120g/L120g/L，（女），（女）100g/L100g/L，WBCWBC3.53.510109 9/L/L，PLTPLT增加增加随访随访3 3月病情稳定或进步月病情稳定或进步文档仅供参考，不能作为科学依据

24、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。明显进步：贫血、出血明显好转贫血、出血明显好转不输血，不输血，Hb较治疗前一个月内增长较治疗前一个月内增长30g/L以以上上不输血，维持不输血，维持3 3月月无效：无效：经充分治疗后经充分治疗后症状、血常规未达明显进步标准症状、血常规未达明显进步标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念和分型流行病学病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。加强劳动和生活环境保护加强劳动和生活环境保护避免辐射、化学毒物、某些药

25、物、病毒感避免辐射、化学毒物、某些药物、病毒感染暴露染暴露预防预防文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。以往以往SAA病死率病死率90%近近10年来，年来，SAA预后明显改善，预后明显改善，1/3患者患者死亡死亡NSAA多可缓解或治愈，少数进展为多可缓解或治愈，少数进展为SAA接受免疫抑制治疗接受免疫抑制治疗5年生存年生存75%,接受接受HLA相合干细胞移植相合干细胞移植5年生存率年生存率90%接受免疫抑制治疗者有接受免疫抑制治疗者有1/3复发，部分可复发，部分可出现克隆性病变出现克隆性病变预后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

26、系网站或本人删除。病案讨论病案讨论一一37岁农民诉乏力、心悸岁农民诉乏力、心悸2月月.体检示其睑结膜和甲体检示其睑结膜和甲床苍白，心前区可闻床苍白，心前区可闻3/6级收缩期杂音，剑突下可级收缩期杂音，剑突下可触及压痛。但其呼吸音清，肝脾无肿大。其血常规触及压痛。但其呼吸音清，肝脾无肿大。其血常规示示:Hb50g/L,WBC 15109/L,N 0.80,L 0.11,M 0.02,E 0.07,MCV72。1请做出诊断？请做出诊断？2请写出诊断依据？请写出诊断依据？3还须作哪些检查进一步协助诊断？为什么还须作哪些检查进一步协助诊断？为什么?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

27、，请联系网站或本人删除。患者，男，患者，男，56岁，因乏力、心悸，反复发热半年岁，因乏力、心悸，反复发热半年来诊。查体：来诊。查体：T37.8，HR93次次/分，贫血貌分，贫血貌，皮肤散在出血点，浅表淋巴结无肿大，咽充血，皮肤散在出血点，浅表淋巴结无肿大，咽充血+，双肺呼吸音清，腹部平软，无压痛，肝脾肋，双肺呼吸音清，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。血常规：下未及。血常规：WBC2.3109/L,RBC3.11012/L,Hb88g/L,PLT43109/L。骨髓象示：骨髓增。骨髓象示：骨髓增生减低，未见巨核细胞，各系细胞形态正常，淋生减低，未见巨核细胞，各系细胞形态正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高。巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高。1 考虑诊断如何考虑诊断如何2诊断依据如何诊断依据如何3 还须做哪些检查还须做哪些检查