上消化道出血新版培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述概述 上消化道出血上消化道出血（uppergastrointestinal tract hemorrhage）是指屈氏韧带以上的）是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血、也包括胃空肠吻合管及胰管的出血、也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。术后的空肠上段出血。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。部位与范围部位与范围文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性大量出血是指在短时间内

2、出血量超过急性大量出血是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量或达血容量20%的出血，急性上消化的出血，急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲溃疡、急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张破裂，以呕血和（或）黑便为主要症状，张破裂，以呕血和（或）黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。竭。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断 1.病史病史 2.病因病因 3.临床表现临床表现 4.实验室检查实验室检查 5.特殊检查特殊

3、检查 6.失血量的估计失血量的估计文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一一.病史病史 胃病病史胃病病史 慢性肝病史慢性肝病史 服用非甾体抗炎药服用非甾体抗炎药 大量酗酒大量酗酒 应激状态（大面积烧伤、严重创伤、脑血管应激状态（大面积烧伤、严重创伤、脑血管意外、休克、败血症、心肺功能不全）意外、休克、败血症、心肺功能不全）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二.病因病因1.胃胃溃疡：消化性（包括吻合口边缘溃疡）、胃溃疡：消化性（包括吻合口边缘溃疡）、胃 泌素瘤泌素瘤 （Zolinger-Ellison综合征）。

4、综合征）。胃粘膜出血：急性胃粘膜表浅糜烂和溃疡。胃粘膜出血：急性胃粘膜表浅糜烂和溃疡。应激性溃疡：烧伤、颅脑损伤、激素。应激性溃疡：烧伤、颅脑损伤、激素。胃肿瘤：良性：息肉、平滑肌瘤；胃肿瘤：良性：息肉、平滑肌瘤；恶性：癌、肉瘤。恶性：癌、肉瘤。胃底静脉曲张、胃粘膜脱垂、胃手术后出血等。胃底静脉曲张、胃粘膜脱垂、胃手术后出血等。胃扭转、胃扩张、胃憩室。胃扭转、胃扩张、胃憩室。胃黏膜下血管畸形：恒径动脉破裂（胃黏膜下血管畸形：恒径动脉破裂（Dieulafoy病）病）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.食管食管 食管静脉曲张、食管炎症、食管食管静脉曲张

5、、食管炎症、食管憩室、食管肿瘤、食管裂孔疝、憩室、食管肿瘤、食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂综合（Mollory-Weiss综合征）、食管异物（鸡、综合征）、食管异物（鸡、鱼骨刺）在取出时、贲门痉挛、胸鱼骨刺）在取出时、贲门痉挛、胸主动脉瘤穿破食管、遗传性出血性主动脉瘤穿破食管、遗传性出血性毛细血管扩张症。毛细血管扩张症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.十二指肠：十二指肠：溃疡、出血性十二指肠炎、肿瘤、溃疡、出血性十二指肠炎、肿瘤、憩室、损伤憩室、损伤。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃十二指肠溃疡：是

6、胃十二指肠溃疡：是最常见最常见的病因占的病因占3030-40%40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占占25%25%；出血性胃炎：占出血性胃炎：占5%5%；胃癌；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占胆道出血：占0.18%0.18%5.5%5.5%；胰腺出血；胰腺出血；食道贲门黏膜撕裂综合征（食道贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）全身性疾病：血液系统、凝血功能障碍、传染全身性疾病：血液系统、凝血功能障碍、传染病病4.发病率发病率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

7、人删除。00.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率00.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三.临床表现：临床表现：呕血与黑便：呕血与黑便：呕血呕血：多呈棕褐色、咖啡渣样多呈棕褐色、咖啡渣样（为血液经（为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致胃酸作用形成正铁血红素所致）。但如出血量大，未经胃酸充分混合但如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出

8、，则为鲜红或兼有血块。即呕出，则为鲜红或兼有血块。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。黑便：黑便：上消化道出血后均有黑便上消化道出血后均有黑便(为为Hb的铁经肠内的铁经肠内硫化物硫化物作用形成作用形成硫化铁硫化铁所致所致)。如出血量很如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红血。如伴呕血常提示幽门以上的色或鲜红血。如伴呕血常提示幽门以上的病变出血，但幽门以下的病变出血量大、病变出血，但幽门以下的病变出血量大、速度快、血液也可反流入胃引起恶心、呕速度快、血液也可反流入胃引起恶心、呕吐而发生呕血。吐而发生呕血

9、。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：是急性失血的后果，其程度的轻重与出血及速是急性失血的后果，其程度的轻重与出血及速度有关。急性大量失血循环血量迅速减少，常表度有关。急性大量失血循环血量迅速减少，常表现为头昏、心慌、冷汗、恶心、口渴；现为头昏、心慌、冷汗、恶心、口渴；体检可体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。应注意大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。应注意在出血性休克的早期血压可因代偿而基本正常，在出血性休克的早期血压

10、可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、四甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、四肢厥冷，老年人大量出血可引起心、脑、肾的并肢厥冷，老年人大量出血可引起心、脑、肾的并发症。发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发热：发热：多数患者在出血后多数患者在出血后24h内出现低热，常低于内出现低热，常低于38.5，持续，持续35d降至正常。降至正常。发热机制：发热机制：循环血量减少、周围循环衰竭，循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高。谢增高。发热超过发热超过39，持续

11、，持续7天以上，应考虑有继天以上，应考虑有继发感染存在。发感染存在。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。氮质血症：氮质血症：1.上消化道出血后因血红蛋白在肠道被分解、上消化道出血后因血红蛋白在肠道被分解、吸收和肾血流量减少而导致血中尿素氮升吸收和肾血流量减少而导致血中尿素氮升高，高，2448h达高峰，一般不超过达高峰，一般不超过14.3mmol/L,34d降至正常。降至正常。2.循环血容量降低引起肾前性功能不全循环血容量降低引起肾前性功能不全3.大量或长期失血致肾小管坏死所致的肾性大量或长期失血致肾小管坏死所致的肾性氮质血症氮质血症文档仅供参考，不能作

12、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断1.消化性溃疡病消化性溃疡病 出血是溃疡病常见并发症。约占上消化道出血是溃疡病常见并发症。约占上消化道出血病的出血病的3040%，其中尤以十二指肠球，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。部分病例可有典型的周期性、部溃疡居多。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧；节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧；出血后疼痛减轻或缓解。但有出血后疼痛减轻或缓解。但有30%溃疡病溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。合并出血的病例并无上述临床症状。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

13、请联系网站或本人删除。食管溃疡食管溃疡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃角溃疡胃角溃疡A A1 1期期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 据北京地区据北京地区5191例成人上消化道出血病例例成人上消化道出血病例统计，食管胃底静脉曲张破裂出血占统计，食管胃底静脉曲张破

14、裂出血占25%。大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血或血块，临床上往往出血量大，呕出鲜血或血块，病情凶险，病死率高。如体检可发现黄疸、病情凶险，病死率高。如体检可发现黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等体征。水等体征。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

15、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃底静脉曲张胃底静脉曲张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门脉高压性胃病门脉高压性胃病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.急性胃粘膜损伤：急性胃粘膜损伤：这是指在应急状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管这是指在应急状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。下端发生的急性溃疡。机制机制：是应急反应造成神经：是应急反应造成神经-内分泌失调，造成胃、内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分

16、泌紊乱，结果粘膜糜烂和溃疡。液分泌紊乱，结果粘膜糜烂和溃疡。临床主要表现是临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第难以控制的出血，多数发生在疾病的第215日，因日，因患者已有严重的原发疾病，故预后多不良。患者已有严重的原发疾病，故预后多不良。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎：应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、吲哚美辛、利血平、肾上腺皮质激匹林、吲哚美辛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血

17、。多发点、片状糜烂和渗血。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NASIDs（非甾体类药物）（非甾体类药物）所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NASIDs所致幽门前区溃疡所致幽门前区溃疡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.胃癌胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。患者一般在患者一般在40岁以上，出血前常有食欲不岁以上，出

18、血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加居。如血后上腹疼痛不减轻，有时反而加居。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溃溃疡疡型型胃胃癌癌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠型胃癌肠型胃癌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃淋巴瘤胃淋巴瘤文档仅供参考，不能作为科学依

19、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.食管裂孔疝食管裂孔疝 食管裂孔疝好发于食管裂孔疝好发于50岁以上的人，可能由于年龄大，岁以上的人，可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。食管炎及疝囊的胃食管裂孔周围支持组织松弛有关。食管炎及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛状，向、左肩、患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛状，向、左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。由以上表现的腰或平卧时易发作，

20、站立走动后缓解。由以上表现的上消化道出血患者，应高度怀疑为本病，并作相应的上消化道出血患者，应高度怀疑为本病，并作相应的检查。检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7食管食管-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 本病是引起上消化道出血的重要原因，约本病是引起上消化道出血的重要原因，约占占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔的。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔的患者更易并发本病。多数发生在剧烈呕吐患者更易并发本病。多数发生在剧烈呕吐或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行裂伤，有时可深达肌层。常为单发，的纵行裂伤，有时可深达

21、肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般亦可多发，裂伤长度一般0.32cm出血量出血量有时较大甚至休克。有时较大甚至休克。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8.胆道出血胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出

22、现发热、黄疸，则可明确胆道出血。腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则可明确胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血，因此胆道出血果再度出血，因此胆道出血有间歇发作倾向。有间歇发作倾向。此时有此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。解，肿大的胆囊包块亦随之消失。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆道出血胆道出

23、血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恒径动脉综合症恒径动脉综合症Dieulafoy综合征 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红

24、鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、实验室检查五、实验室检查 五五 、实验室检查实验室检查 1血常规血常规 失血性贫血失血性贫血 出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经34小时以上才小时以上才出现贫血出现贫血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 出血出血24小时内网织红细胞（小时内网织红细胞（RC）即升高，）即升高，

25、如持续升高，提示出血未停止如持续升高，提示出血未停止 出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后，血止后23天恢复正常天恢复正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性。3血尿素氮：出血后数小时内开始升高，2448h内达高峰，34d降至正常。应同时测定血肌酐浓度，以排除原有肾脏疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.特殊检查方法特殊检查方法（1）胃镜检查：是诊断上消化道出血首选和最准确的方法，尤其是出血后2448h内的

26、紧急胃镜检查更具有价值，可发现近90%的出血病因。除出现活动性呕血、昏迷或垂死者外，宜在积极纠正休克的同时进行紧急胃镜诊治。单纯保守地等待血压回升可能导致失去治疗的有限机会，尤其是对于活动性大出血者。对活动性出血者，胃镜检查前宜插胃管抽吸胃内积血，并以生理盐水灌洗干净，以免积血影响观察。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（2）X线钡餐检查：此法在急性上消化道大出血时对出血病因的诊断价值有限。早期检查因胃内积血而影响观察，延迟检查诊断的阳性率明显下降，尤其是急性胃黏膜病变或急性浅表的黏膜溃疡容易在短期内愈合而被漏诊。早期X线钡餐检查还可能引起再出血。一

27、般主张在出血停止和病情稳定数日后行X线钡餐检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管静脉曲张食管静脉曲张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（3）选择性腹腔动脉造影：）选择性腹腔动脉造影：对于出血速对于出血速度度0.5ml/min的活动性出血，此法可能的活动性出血，此法可能发现一些经胃镜或发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现线钡餐检查未能发现的出血病灶，并可在该动脉插管内滴入的出血病灶，并可在该动脉插管内滴入垂体加压素而达到止血目的。垂体加压素而达到止血目的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

28、当之处，请联系网站或本人删除。（4）放射性核素：99mTc标记红细胞扫描，于注射99mTc标记红细胞后，连续扫描腹部1060min，如发现腹腔内异常放射性浓聚区，则提示该处可能为出血部位。本法为无创性，但定位欠精确，也可作为选择性腹腔动脉造影的初筛方法。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（5）剖腹探查术：）剖腹探查术：少数患者经上述少数患者经上述内科检查仍不能找到出血病灶而又内科检查仍不能找到出血病灶而又存在活动性大出血者，可在积极输存在活动性大出血者，可在积极输血和其他抗休克处理的同时行剖腹血和其他抗休克处理的同时行剖腹探查术，必要时还可行术中内镜

29、检探查术，必要时还可行术中内镜检查，常可获明确诊断。查，常可获明确诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7.失血量的估计失血量的估计（1）一般状况）一般状况 每日出血量在5ml20ml时，大便色不变，但隐血试验可以阳性。50ml70ml以上出现黑便。小于400ml以下可由组织及脾脏贮血所补偿，循环血量1h内即得改善，故可无症状。400ml以上可出现、心慌、冷汗、头晕、乏力、口干等。失血量大于1200ml时就有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安；失血量大于2000ml时除晕厥外尚有气短、无尿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

30、网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（2）脉搏）脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标，急性消化道出血时血容量锐减，机体代偿心率加快。大量出血时脉搏快弱（或脉细弱），每分钟增至100120次以上，失血量估计8001600ml,脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些患者在平卧时脉搏血压可接近正常，但坐或半卧位时血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（3）血压）血压体位性低血压：早期血压正常，平卧位改为坐位时血压下降幅度体位性低血压：早期血压正常，平卧位改为坐位时血压下降幅度1520m

31、mHg心率增快心率增快10次次/分提示血容量不足分提示血容量不足当血压当血压120次次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、或神志不清表明严重大出血致休克。烦躁不安、或神志不清表明严重大出血致休克。急性失血急性失血800ml（占总血量的（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，急性失血压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，急性失血8001600ml（占总血量的（占总血量的20%40%）收缩压可降至（）收缩压可降至（7080mmhg），脉压小。急性失血），脉压小。急性失血1600m

32、l以上时（占总血量的以上时（占总血量的40%），收缩压可降至（），收缩压可降至（5070mmhg），更严重的失血，血压），更严重的失血，血压可降至零。可降至零。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4）休克指数）休克指数 有人主张用休克指数来估计失血量，休有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数克指数=脉率收缩压（脉率收缩压（mmHg）,正常正常值为值为0.58，表示血容量正常，指数，表示血容量正常，指数=1大大约失血量约失血量8001200ml（占总血量的（占总血量的20%30%），指数），指数1，失血，失血12002000ml（占总血量的（占总血量

33、的30%50%）.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（5）血象）血象 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容在急性失血初期可暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h血红蛋白可被稀释到最大程度。如果患者出血前无贫血，血红蛋白在短时间内降至7g一下表示出血量大，在1200ml以上，大出血后25h,白细胞计数可增高，但通常不超过1510/L然而在肝硬化、脾功能亢进时白细胞计数可以不增加。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（6）尿素氮）尿素氮 上消化道出血后数小时，

34、血尿素氮增高，12日达高峰，34内降至正常。如再出血，尿素氮可再次升高。尿素氮升高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可增高。肌酐在133mmol/L以下,而尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl),则提示上消化道出血在1000ml以上。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标（黑便不能作为继续出血的指标（3天才排尽天才排尽积血）积血）但出血后但出血后48h以上未再出血，再出血的可能以上未再出血，再出血的可能性较小。性较小。文档仅供参

35、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：呕血次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；呕血次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；化；经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，、血细胞比容继续下降，RC持续上升；持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高持续或再次升高文档仅供参考，不能作为科

36、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大多次大出血史多次大出血史本次量大本次量大24h内反复大出血内反复大出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者有高血压或明显动脉硬化者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急救治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜 （10%

37、20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内）进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 胃管胃管 测中心静脉压测中心静脉压 留置导尿留置导尿 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、血型、电解质、测血常规、红细胞压积、血型、电解质、肝肾功能等肝肾功能等 静脉穿刺静脉穿刺文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般急救措施

38、 保持安静平卧位保持安静平卧位下肢抬高下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病情观察病情观察 呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮尿素氮 必要时进行中心静脉压测

39、定，老年患者常需心率与必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护心电图监护文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纠正失血性休克纠正失血性休克 积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右但右旋糖酐旋糖酐2424小时内不宜超过小时内不宜超

40、过1000ml 1000ml 应尽早输入足量全血以恢应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压病人最好根据中心静脉压(5-12cmH2O)(5-12cmH2O)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常规止血药常规止血药 孟氏夜：孟氏夜：为一碱性硫酸亚

41、铁为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常，常用用5溶液作为收敛止血药局部应用，溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。口服。去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管收缩剂，常以血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。凝血酶凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入过程，口服、胃管或内镜下注入文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常规止血药常规止血药 止血芳酸止血芳酸抗纤

42、溶作用，有血栓形成倾向者慎用；抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素维生素K1 为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必所必需的物质需的物质 止血敏止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；和黏附性，使血管收缩；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抑酸药 H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）西咪替丁（泰为美）雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉

43、唑（达克普隆）潘妥拉唑潘妥拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。pH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解文档仅供参考，不能作为科学依据，

44、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PPIPPI与与H H2 2拮抗剂作用的比较拮抗剂作用的比较 抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环泌酸的最终环节节)作用强大，完全阻止各种刺作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性持续用药无耐受性 作用持久、递增，作用持久、递增，3 35 5天天后达稳态后达稳态 胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳 拮抗组胺受体，对拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱胃泌素和乙酰胆碱受体无作用受体无作用 抑酸能力有限抑酸能力有限 迅速产生耐受性迅速产生耐受性 用药用药1212小时后作用小时后作用减弱、增加剂量不减弱、增加剂量不能克服能克服

45、胃内胃内pHpH波动较大波动较大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PPI的作用机制 弱碱性弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（酶（亚基）亚基）共价二硫键共价二硫键使使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌酶失活，抑制胃酸分泌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降门脉压药降门脉压药 血管收缩药血管收缩药 垂体后叶素垂体后叶素(20U/支支)加压素：

46、加压素：0.2U/min0.4U/min 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝酸甘油 酚妥拉明酚妥拉明 消心痛消心痛 心痛定心痛定 生长抑素生长抑素 施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽）:250ug,250ug/h 善宁、善宁、奥曲肽奥曲肽（人工合成八肽）（人工合成八肽）生长抑素拟似物半生长抑素拟似物半衰期长，衰期长，首剂量首剂量100ug缓慢静脉注射，继以缓慢静脉注射，继以2550ug/h持续静脉滴注。维持持续静脉滴注。维持5天天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。器械治疗三腔二囊管三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术经颈静脉肝内门体支架分流术(TI

47、PSS)内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒电凝微波激光止血电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入合剂注入文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。食管食管曲张曲张静脉静脉套扎套扎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。套扎术后套扎术后文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬化治疗硬化治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术治疗手术治疗胃十二指肠肝、胆空肠上段术中胃镜尽量避免作盲目胃大部分切除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢！谢！