产科猝死专业知识讲座培训课件.ppt

1、产科猝死专业知识产科猝死专业知识讲座讲座 猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡，指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环，呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，1H、6H、24H，大多数认为6小时之这内较为恰当。产科猝死专业知识讲座2 产科猝死约占诊断死亡的5%。早期猝死的主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变如妊高症子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC等。分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出

2、血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重如肺栓塞，电介质紊乱，产褥感染等。产科猝死专业知识讲座3疾疾 病病相关合并症相关合并症PIH及子痫及子痫抽搐、脑水肿抽搐、脑水肿栓塞栓塞深深V血栓形成、血栓形成、DIC出血出血低血容量、低血压低血容量、低血压宫缩抑制剂治疗宫缩抑制剂治疗心律失常、高镁血症、低钾血症心律失常、高镁血症、低钾血症外伤外伤出血、低血容量出血、低血容量疤痕子宫疤痕子宫 子宫破裂、胎盘植入子宫破裂、胎盘植入 感染感染感染性休克、绒毛膜羊膜炎感染性休克、绒毛膜羊膜炎麻醉麻醉恶性高热、心律失常恶性高热、心律失常心脏病心脏病有损心输出量、心律失常有损心输出量、心律失常滥用药物滥用药物过量、心律

3、失常、胎盘早剥过量、心律失常、胎盘早剥羊水过多羊水过多羊水栓塞、子宫破裂羊水栓塞、子宫破裂内分泌内分泌甲状腺危象、甲状腺危象、CVA 产科猝死专业知识讲座4 心源性猝死分猝死的的80%-90%1、各种心脏病导致的心力衰竭，使心肌收缩力下降，心排出量少，组织、器官缺血，可致循环衰竭，或心律失常猝死。2、心肌弥漫性，严重的心肌病变可致急性心衰、猝死，也可侵犯窦房结、房室结，心脏传导系统 各种心律失常。产科猝死专业知识讲座53、围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室 壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死。如产后6月心脏不能恢复正常大小，死亡率达25%-50%近一半死于产后3月内。死亡

4、原因为心衰、栓塞、心律失常。4、在心脏疾病的猝死多因室性心动过速，心室颤动，心跳骤停而致。产科猝死专业知识讲座61995年Clark统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停占87%；低血压占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐占48%，DIC占83%。一、心跳骤停：1、羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子 活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋心脏骤停。2、肺栓塞时引起急剧血液动力 学变化，左心回 心血量骤减 心跳骤停3、手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停。4、大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停产科猝死专业知识讲座71、过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高，肺血流骤

5、减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死。2、肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮，心脏传导系统抑制心脏停跳3、支气管痉挛通气障碍4、严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC 肺出血5、以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。产科猝死专业知识讲座81、肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰2、右心衰竭右心排出量低肺血流 左心回血量 排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力，冠状动脉供应不足左心室内膜下心肌灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰3、全心衰，循环衰竭严重休克

6、心脑缺血梗塞猝死产科猝死专业知识讲座9 氧合指数（血氧分压/吸氧浓度）到175mmHg甚至100mmHg 全身器官缺氧脑缺氧昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧心脑骤停 羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内DIC ，小血管栓塞换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍。肺泡表面活性物质 肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧。产科猝死专业知识讲座10 初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压循环衰竭 晚期：DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克产科猝死专业知识讲座11一、脑血管意外一、脑血管意外1、脑出血 小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿，间质水肿颅内压血压升高脑血流自主调节

7、功能 血压越高脑血流越增加，平均动脉压17.3kPa（130mmHg）血管破裂面积大或近生命中枢 猝死，颅内压 枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。产科猝死专业知识讲座122、脑栓塞 妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可造成脑血栓缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死。产科猝死专业知识讲座131、小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血氧 外周血管阻力 心脏后负荷2、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压 组织间液入体循环心脏负担加重。3、医源性因素如扩容过多，输液过快。以上均可导致急性心衰肺静脉压 毛细血管静水压 急性肺水肿急性缺氧呼衰。产科猝死专业知识讲座14 H-Hymolytis 溶血，进行性血

8、红蛋白 EL-Eleveted Liver ezeme 肝酶升高 LP-Low platelet 血小板降低 猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC肝被膜下血肿或出血急性肺水肿，急性肺损伤。产科猝死专业知识讲座15 低血容量性休克多见于出血性休克如异位低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐吐 腹泻脱水致低血容量性休克腹泻脱水致低血容量性休克产科猝死专业知识讲座161、补容量不足、补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死。2、补充血量不足，

9、血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺氧（心脑、肺、肾上腺）猝死3、休克并发症 DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭4、补容种类选择不当水电介质极度紊乱猝死。产科猝死专业知识讲座17 发生快、严重者猝死 创伤性休克可致心跳骤停 感染性休克可因微循环障碍、DIC等猝死。产科猝死专业知识讲座18一、低钠血症 血清钠 130mmol/L 诊断 150 mmol/L 原因：水入量不足；失水时水钠，钠入量太多，钠潴留。病理：细胞内渗透压，细胞外渗透压，水由细胞内向细胞外移动，细胞皱缩，细胞外间隙扩张，脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥细胞缩小，小静脉毛细血管扩张脑出血死亡产科猝死专业知识讲座20三、

10、低钾血症 血钾5.5 mmol/L 原因：1、摄入过多；2、肾排钾；3、溶血，缺氧酸中毒 休克，严重组织损伤、胰岛素缺乏等。病理生理：细胞外钾 细胞内外钾比值 兴奋性但当血钾增加过多时，钾向细胞内流的电梯度不足，兴奋性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪，但颅神经支配 的肌肉及呼吸肌常不受累。高血钾可使 T波高尖，底部窄。P波低平增宽，P-R延长，ST波下降，也可因室速、室扑、室颤心脏停止死亡，也可出现阿斯综合征猝死产科猝死专业知识讲座22l正常1.3-2.6mg/dll治疗浓度4-8 mg/dll膝腱反射消失8-10 mg/dll嗜睡10-12 mg/dll呼吸窘迫12-17 mg

11、/dll呼吸麻痹15-17 mg/dll心跳骤停30-35 mg/dl产科猝死专业知识讲座23 栓子种类：血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此处主要是谈血栓。血栓来源：1、深静脉血栓，主要来自下肢深 静脉 2、心脏高危因素妊娠期高凝状态，血流缓慢，血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成；肥胖，高龄多见；长期卧床，心脏病，围产心肌病心衰产科猝死专业知识讲座24 血栓如堵住肺主要动脉，可因急性肺缺血突发性呼吸困难，休克，猝死如广泛肺小动脉被血栓堵塞，也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。产科猝死专业知识讲座25一、贵在及时：常温下，心跳停止了3秒钟感头晕，10-20秒钟昏厥，40秒钟出现抽搐，并瞳孔散大，

12、60秒钟后呼吸停止，大小便失禁，4-6分钟后脑细胞不可逆损害，10分钟脑组织死亡，如在4分钟内复苏者，一半有存活希望，如超过4-6分钟开始复苏仅10%可救治，超过6分钟仅4%可救治，10分钟以上则有活的希望极低产科猝死专业知识讲座26G大脑：大脑：4-6分钟分钟G小脑：小脑：10-15分钟分钟G延髓：延髓：22-25分钟分钟G交感神经节：交感神经节：45-60分钟分钟G心肌脊髓：心肌脊髓：30分钟分钟G肝：肝：1-2小时小时产科猝死专业知识讲座27 二、第一现场，第一时间的复苏 这是心搏呼吸停止复苏的关键，是复苏的最初阶段目的是维持生命体征，争取进一步复苏机会。1、快速评估、快速评估；当出现下

13、列表现时可诊断心搏停止，即刻毫不犹豫地就地复苏 （1）突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失 （2）大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉，此为最主要依据 （3）喘息样呼吸或无呼吸 产科猝死专业知识讲座28 （4）瞳孔散大 （5）手术伤口出血突然停止，血色变紫 （6）全身紫绀、或灰白 当进入现场，通过视、触即可快速作出诊断，立刻复苏，切不可作复杂诊断如量血压、听心音，心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。产科猝死专业知识讲座29 复苏分三阶段：第一阶段为初期复苏，在第一现场，第一时间复苏第二阶段为后期复苏，用人工方法使心肺功能恢复，复苏循环、呼吸；第三阶段为复苏后治疗；维持心肺脑功能，防治并发症，

14、第一阶段应在4分钟内实施，第二阶段应在8分钟内进行，复苏成功率高。产科猝死专业知识讲座30 心肺脑复苏的程序：A：Airway 保持气道畅通 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 循环复苏 D：Drugs 药物 E：ECG 心电图 F：Fibrillation 除颤 G：Gauge 监测 H：Human mentation 脑复苏 I：Intersive Care 重症监护以上称心肺复苏九则产科猝死专业知识讲座31A：保持气道通畅：头后仰，将下颌向前，向上抬举，也可双手托颌（疑颈外伤者只托颌不仰头），清理呼吸道（吸或擦）如有条件则气管内插管或通气管产科猝死专业知识讲座3

15、2B：人工呼吸 如无自主呼吸：1、口对口人工呼吸在保持“A”位置下，手姆、食指捏住鼻孔后，用力对口吹气二次，每次1-1.5秒，进入气量8001000Ml吹气后（相当u病人吸气）抬开鼻孔及口，被动呼吸，如此重复，频率15-20次/分2、呼吸气襄面罩人工呼吸：面罩扣住病人口鼻部、有节奏挤压呼吸气襄14-16次/分，有条件气襄接氧源，无条件则空气也可。3、气管插管接呼吸气襄，或麻醉机。产科猝死专业知识讲座33C：循环复苏1、胸外心脏按压：仰卧位，胸背后垫硬板，一手掌根部放在胸骨中下1/3交界处，另一手重叠在此手上方，双肘关节伸直，身体前倾，有节奏地向脊柱方向按压80-100次/分，使胸骨下段下陷3.

16、8-5cm，相当用压力45Kg，按压后立刻放松，使胸骨弹回原位。术者手掌不离开胸，仍紧贴正确之按压处。与人工呼吸配合：如双人在场，一人 外按压5次，另一人口对口人工呼吸一次，如单人在场则按压15次，再口对口呼吸二次。产科猝死专业知识讲座342、胸内心脏按压：在有条件时作或胸外伤严重胸廓畸形时切开胸行心脏直接按压。3、复苏成功标准：大动脉动脉脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小，口唇转红，出现自主呼吸。产科猝死专业知识讲座351、肾上腺素：适用于室颤心脏停搏剂量0.5-1mg稀释10倍，静脉注射或气管导管内滴入，如无效 3-5分钟重复，心内注射已不主张2、异丙肾上腺素：适用于心动过缓，阿托品治疗无效或

17、起搏器安置前剂量1mg5%G.S 500ml 2-10ug/kg.min产科猝死专业知识讲座363、碳酸氢钠，适用于纠酸（代谢性为主）如1-2分钟内复苏成功，一般不用碳酸氢钠如15-20分钟未成功复苏者慎用首剂：1mmol/Kg以后每十分钟0.5mmol/Kg静脉慢注。4.2%NaHCO3 2ml=1mmol5%NaHCO3 1.6ml=1mmol成人一般5%NaHCO3 15ml/min 速度滴入最好稀释1-2倍后滴入，同时要加快通气，以免CO2蓄积。产科猝死专业知识讲座374、多巴胺开始以2-5ug/Kg.min以后根据情况调整剂量效应1-3 ug/Kg.min 扩张肾内脏血管，心率 血压

18、影响小。3-10 ug/Kg.min 心率加快，心肌收缩力增强，心搏出量周围血管阻力 10 ug/Kg.min 肾血管收缩，心动过速，心搏出量降低。产科猝死专业知识讲座38病因诊断产科猝死专业知识讲座39期期ABCD要点要点 期期ABCD要点要点 气道气道不修订不修订 气道气道尽早气管插管，减少反流尽早气管插管，减少反流选取稍小号的气管内导管选取稍小号的气管内导管尽早给氧，因低氧血症可迅尽早给氧，因低氧血症可迅速发生速发生插管时持续压迫环状软骨插管时持续压迫环状软骨可用麻醉剂或深镇静剂可减可用麻醉剂或深镇静剂可减少低血压少低血压 产科猝死专业知识讲座40期期ABCD要点要点 期期ABCD要点要

19、点 循环循环 置产妇置产妇15-30左侧位，左侧位，开始按压，或开始按压，或 在右侧放在右侧放1快楔形物快楔形物（使她斜向左侧）（使她斜向左侧）1人跪在左侧，把子人跪在左侧，把子宫拉向左侧宫拉向左侧循环循环按照按照ACLS推荐药物使推荐药物使用用不用股静脉或下至静脉不用股静脉或下至静脉途径途径产科猝死专业知识讲座42期期ABCD要点要点 期期ABCD要点要点 除颤除颤 能量和电极板不变能量和电极板不变 无明显电流通过胎无明显电流通过胎儿儿 点击前移除胎儿和点击前移除胎儿和产妇心电监护产妇心电监护鉴别诊断鉴别诊断决定是否做紧急剖宫决定是否做紧急剖宫产产查找和治疗可逆病因查找和治疗可逆病因产科猝死

20、专业知识讲座431.对无反应病人，确定骤停：查反应、呼吸、心跳对无反应病人，确定骤停：查反应、呼吸、心跳2.开放气道；吹气开放气道；吹气2口；按压口；按压通气（气囊）；通气（气囊）；30;23.接心电监护，接心电监护，查心律查心律4.可除颤心律可除颤心律VF/无脉搏无脉搏VT9.规则心律，有脉搏规则心律，有脉搏复苏后监护复苏后监护7.非除颤心律非除颤心律PEA/心室停搏心室停搏5.电击电击1次次升压药：升压药：1-2轮（框轮（框4-7）加药）加药肾上腺素：肾上腺素：1mg IV 3-5重复重复 或或血管加压素：血管加压素：40U IV 1次次阿托品：阿托品：1mg IV 3-5 共共3次（次（

21、3mg）抗心律药：抗心律药：2-3轮（框轮（框4-7+升压药）用升压药）用胺碘酮：首次胺碘酮：首次300mg；二次；二次150mg1mg/分分6h;0.5mg/分分 18h利多卡因：首次利多卡因：首次1.0-1.5mg/kg，后，后0.5-0.75mg/kg,最大最大3次或总量次或总量3mg/kg6.立即立即CPR 30:25轮轮 静脉通道静脉通道8.立即立即CPR30:25轮轮静脉通道；静脉通道；ABCD产科猝死专业知识讲座44升压药：升压药：1-2轮（框轮（框3-7）；或首次（框）；或首次（框9）心律药：心律药：2-3轮（框轮（框3-7+升压药）；此前插管（）升压药）；此前插管（）插管后：

22、按压插管后：按压100次次/分；通气分；通气8-10次次/分；分；复苏后：血糖；体温；复苏后：血糖；体温；CO2;电介质；各脏器功能电介质；各脏器功能硬推快推（硬推快推（100次次/分）分）确保胸廓完全反弹确保胸廓完全反弹每每2分钟：分钟：1轮轮30:2;轮换按压；查心律；轮换按压；查心律；避免过度通气避免过度通气确保气道通畅和位置正确确保气道通畅和位置正确确保电极位置和接触确保电极位置和接触按压间备药、给药、充电按压间备药、给药、充电电击剂量电击剂量;手动双相：机器规格手动双相：机器规格 一般，一般，120J-200J 不知规格：不知规格：200JAED：机器规格：机器规格单项：单项：360

23、J呼吸机潮气量呼吸机潮气量6-7ml/kg 频率频率 8-10次次/分分十大病因十大病因五低：五低：低血容量低血容量低氧血症低氧血症低低pH（酸中毒）（酸中毒）低（高）钾血症低（高）钾血症低体温低体温五病：五病：毒素毒素张力性气胸张力性气胸心包填塞心包填塞血栓（冠脉、肺）血栓（冠脉、肺）创伤创伤产科猝死专业知识讲座45三、第二阶段以后的复苏需要多学科合作 除产科现场人员外此时相关人员也已应全到位，麻醉科、急救科、ICU，内、外科医生、辅助科室协同抢救。产科猝死专业知识讲座46四、原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治疗 五、预防猝死并发症，如多脏器功能衰竭、感染、酸碱平衡失调，水电介质平衡失调。

24、如为孕妇需研究适宜的终止妊娠时机及方法。产科猝死专业知识讲座47l1、家属需知情同意l2、技术人员与设备齐全l3、母体无自主循环达四分钟l4、胎儿存在存活力，单胎孕周大于等于23-24周l5、术后有设备及人员照料母体及新生儿l6、取出胎儿后覆盖子宫，继续CPR、病情稳定后缝合各层切口l7、国内尚无此措施产科猝死专业知识讲座48l心血管系统l心输出量40%l心率15-20次/分l凝血因子l仰卧血压回心血量l动脉血压10-15mmHgl胶体渗透压低l胶体渗透压/肺毛细血管楔压l影响l增加对循环血量的需求l增加对循环血量的需求l易患凝血l心输出量下降30%l胎盘灌注组织灌注l体液易进入组织间隙l出现

25、肺水肿产科猝死专业知识讲座49l呼吸系统l呼吸率l氧耗量20%l潮气量l二氧化碳分压l喉部角度改变l功能性残气量25%l血浆碳酸根l乳房增大胸廓顺应性l胃肠蠕动减弱胃动力l胃食管括约肌张力l膈肌上升4-7cml影响l缓冲能力l加快氧分压加重缺氧l减少缓冲能力l代偿性呼吸性碱中毒l气管插管困难气管插管困难l减少缓冲能力l呼吸性碱中毒l增加胸外按压的压力l吸入窒息产科猝死专业知识讲座50l生理病理l子宫压迫下腔静脉、主动脉l乳房增加膈肌上抬l胃内容物反流l咽部水肿膈肌上升l子宫压迫下腔静脉、主动脉l措施l左左25-30度侧卧，或度侧卧，或手法将子宫左推手法将子宫左推l增加胸外按压力度，增加胸外按压

26、力度，按压位置在胸骨中点按压位置在胸骨中点略高处。略高处。l助手压迫喉部环状软助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器骨，准备吸引器l早期气管插管早期气管插管l4分钟行围死亡期剖分钟行围死亡期剖宫产宫产产科猝死专业知识讲座51l母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降l母体无呼吸心跳时胎儿仅有小于等于2分钟的氧储备l4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况产科猝死专业知识讲座521、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。2、避免医源性危象出现如心脏病，或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等产科猝死专业知识讲座533、在有患者所在处均应有急救设备、药物，以便随时应用，包括清理呼吸道器械、复苏气平通气导管，各种急救药物等。4、心肺脑复苏作为每位医务人员（医生、护士、护理员）必需具备的技能，要培训，不仅理论，还要操作，经考核，而且每年复训一次，常备不懈，以救万一现场。产科猝死专业知识讲座545、医院应成立急救小组，组内分工明确：指挥、监测、行动。按评估决策行动。复苏时切不可慌乱无主，杂乱无章。人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处理功能位产科猝死专业知识讲座55