全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估培训课件.ppt

1、全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估具有较高的挑战性和重要的临床意义具有较高的挑战性和重要的临床意义更多监测围术期疼痛的新技术有待研发更多监测围术期疼痛的新技术有待研发麻醉状态下病人不能表达疼痛麻醉状态下病人不能表达疼痛疼痛是一种通过语言表达的主观感觉疼痛是一种通过语言表达的主观感觉概概 述述2全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估疼痛的产生疼痛的产生 与与 镇痛机制镇痛机制3全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估疼痛引起的生理变化疼痛引起的生理变化4全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估疼痛评估疼痛评估心血管系统心血管系统 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 其他反应：流泪，皮肤其他反应：流泪，皮肤

2、生理反应生理反应PRST评分评分 行为疼痛评分（行为疼痛评分（BPS评分）评分）脑电图（脑电图（EEG）及相关参数）及相关参数伤害刺激反应指数（伤害刺激反应指数（NSRI）手术应激指数手术应激指数(SSI)其他其他临床观察评估临床观察评估仪器辅助监测仪器辅助监测5全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估疼痛的临床评估观察疼痛的临床评估观察生理反应生理反应PRST评分评分行为疼痛评分行为疼痛评分BPS评分评分6全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估生理反应生理反应PRST评分评分T：tear流泪流泪P：pressure血压血压R：rate心率心率S：sweat出汗出汗7全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛

3、效果的评估行为疼痛评分行为疼痛评分BPS评分评分(The Behavior Pain Scale)8全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估 l脑电边缘频率脑电边缘频率 SEFl典型变量参数典型变量参数 CUPl脑电双相干谱高低两峰脑电双相干谱高低两峰EEG相关监测相关监测l手术应激指数手术应激指数 Surgical Stress IndexSSIl伤害刺激反应指数伤害刺激反应指数 noxious stimulation response indexNSRI疼痛的仪器辅助监测疼痛的仪器辅助监测9全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估脑电边缘频率（脑电边缘频率（SEF）spectral edge

4、frequency,SEF SEF：是研究EEG功率在频谱的高边界变化的简便单一指标。95%SEF：是指代表95%能量的EEG功率谱的边界频率。Click to add Title1反映阿片药物的效能反映阿片药物的效能1Click to add Title2评估疼痛程度评估疼痛程度210全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估原始脑电信号原始脑电信号数字化数字化傅立叶转化傅立叶转化功率谱功率谱11全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估SE(t)=E0-EmaxCe(t)/IC50+Ce(t)边缘频率与芬太尼或阿芬太尼血浆浓度相关，边缘频率与芬太尼或阿芬太尼血浆浓度相关，遵循以下公式：遵循以下公式

5、：SE(t)：代表某一时间点(t)的边缘频率E0：代表基础状态时的边缘频率Emax：代表使用镇痛药后边缘频率下降的最大值IC50：代表使边缘频率下降50%Emax时芬太尼或阿芬太尼的浓度Ce(t)：代表某一时间点(t)的镇痛药效应室浓度：是一个反映曲线曲度的无因次数12全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估脑电边缘频率（脑电边缘频率（SEFSEF）缺点缺点：SEFSEF因存在滞后性而不能直接反映芬太尼血浆浓度。因存在滞后性而不能直接反映芬太尼血浆浓度。芬太尼芬太尼血浆浓度血浆浓度边缘频率边缘频率时间时间13全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估典型单变量参数（典型单变量参数（CUP）Canon

6、ical Univariate Parameter定义定义应用半线性的典型相关的统计学方法得出的EEG参数，参数，用于分析药物效应室浓度效应室浓度与脑电图效应脑电图效应之间的参数。意义意义u与阿片类药物效应室浓度相关性很好。u可作为阿片类药物脑电图的药效指标。14全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼纵轴纵轴：监测参数（SEF/CUP）横轴横轴：阿片类药物效应室浓度15全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估脑电双相干谱高低两峰脑电双相干谱高低两峰（Electroencephalographic Bicoherence pBIC-low and pBIC-high）

7、它通过脑电双频分析，所得出的峰值。它通过脑电双频分析，所得出的峰值。范围在范围在0%100%。pBIC-low通常在通常在26Hz之间之间pBIC-high通常是在通常是在713Hz之间。之间。伤害性刺激可降低脑电图双相干谱的峰值伤害性刺激可降低脑电图双相干谱的峰值这种作用可以被芬太尼镇痛效果抵消。这种作用可以被芬太尼镇痛效果抵消。16全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估切皮前切皮前切皮后、切皮后、注射芬太尼之前注射芬太尼之前注射芬太尼注射芬太尼5分钟后分钟后在切皮后在切皮后5分钟，静脉注射芬太尼分钟，静脉注射芬太尼18全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估手术应激指数手术应激指数(SSI)

8、(Surgical Stress Index)SSI是通过是通过脉搏间期脉搏间期和和光体积描记脉搏波振幅光体积描记脉搏波振幅计算出的。计算出的。SSI=100-(0.33HBInorm+0.67PPGAnorm)脉搏间期标准指数：脉搏间期标准指数：heart beat-to-beat interval光体积描记脉搏波振幅：光体积描记脉搏波振幅：photoplethysmographic waveform amplitude19全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估缺点缺点:个体对电信号传导的差异性个体对电信号传导的差异性反应伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度的变化反应伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度

9、的变化SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关与瑞芬太尼的剂量成负相关SSI与疼痛过程有很好的相关性与疼痛过程有很好的相关性SSI范围：范围：0100手术应激指数手术应激指数(SSI)20全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估uPPGA及及HBI受强直刺激后明受强直刺激后明显减小，并且与显减小，并且与瑞芬浓度有良好瑞芬浓度有良好的相关性。的相关性。u综合二者得出综合二者得出的的SSI，反映伤，反映伤害性刺激和手术害性刺激和手术时镇痛药物浓度时镇痛药物浓度的变化。的变化。21全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估插管插管 切皮切皮uSSI与疼痛过程有很好的相关性与疼痛过程有很好的相关性uSSI与瑞芬太尼的

10、剂量成负相关与瑞芬太尼的剂量成负相关5 ng/ml1 ng/ml22全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估Mean SSI插管前插管后切皮前切皮后切皮15分钟后手术期间平均数uSSI与疼痛过程有很好的相关性与疼痛过程有很好的相关性uSSI与瑞芬太尼的剂量成负相关与瑞芬太尼的剂量成负相关23全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估插管插管切皮切皮Mean SSIMean HR插管后插管后，SSI与HR均显著升高（P0.001）切皮后切皮后，只有SSI显著升高（P0.001）24全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估定义定义范围从0到100，指对伤害性刺激发生反应的概率。意义意义与伤害性刺激有良好的

11、相关性，是一个反映阿片类药物和镇静药物协同抑制伤害性刺激的指数。缺点缺点只能反映对伤害性刺激反应的百分比，而不能判断单个个体对伤害性刺激反应。伤害刺激反应指数（伤害刺激反应指数（NSRI）(noxious stimulation response index)25全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估 药物浓度药物浓度分组分组异丙酚效应室浓度异丙酚效应室浓度单位：单位：g/ml雷米芬太尼效应室浓度雷米芬太尼效应室浓度单位：单位：ng/ml11.5021.0231.04NSRI可预测镇痛药与镇静药协同抑制病人对伤害性刺激的反应。26全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估postopioid_in

12、tensity使用阿片类药物后的刺激强度Cehyp 催眠药的效应室浓度Ce50hyp 未使用阿片类药物时使50%的病人对刺激耐受的催眠药浓度27全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估PTOL：耐受喉镜的概率耐受喉镜的概率probability to tolerate to laryngoscopy如左图：NSRI=50时代表50%病人对喉镜操作有反应。NSRI=20时代表90%对喉镜操作有反应的概率。NSRI与PTOL之间的关系：28全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估目录目录1 1概述概述2 23 34 4疼痛的临床观察评估疼痛的临床观察评估小结小结疼痛的仪器辅助监测疼痛的仪器辅助监测29全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估 镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松小小 结结评估评估麻醉麻醉临床观察临床观察评估评估行为疼痛行为疼痛BPS评分评分生理反应生理反应PRST评分评分NSRIEEG相关监测相关监测SSI仪器辅助仪器辅助监测监测指导临床指导临床合理用药合理用药减少手术及减少手术及麻醉不良反应麻醉不良反应改善病人转归改善病人转归30全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估31全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估