创伤后机体反应知识培训课件.ppt

1、创伤后机体反应知识 1）组织损伤本身组织损伤本身 2）多个因素同时多个因素同时或先后多途径（感或先后多途径（感染、疼痛、失血、染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心休克、酸中毒、心理因素理因素)等刺激等刺激2创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系统二、激活免疫系统三、激活凝血系统三、激活凝血系统3创伤后机体反应知识创伤创伤组织损伤、感染组织损伤、感染失血、缺氧失血、缺氧感受器感受器炎症介质炎症介质全身性炎症反应全身性炎症反应 （SIRS）细胞结构功能损害细胞结构功能损害脏器功能脏器功能 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 （IRI）疼痛、恐

2、惧疼痛、恐惧下丘脑下丘脑神经内分泌改变神经内分泌改变全身代谢全身代谢免疫系统免疫系统凝血系统凝血系统循环系统循环系统MODS防御保护防御保护垂体垂体 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴4创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应5创伤后机体反应知识儿茶酚胺的生理效应儿茶酚胺的生理效应n1、心脏、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高量增加，血压升高n2、血管、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供

3、应保证心、脑等重要器官的血液供应一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应6创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应7创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组织损伤等因素：织损伤等因素：通过传入神经投射到下丘脑通过传入神经投射到下丘脑刺激下丘脑分泌刺激下丘脑分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素大量的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)腺垂体腺垂体ACTH分泌分泌加速肾上腺皮质糖皮质激素的合成与加速肾上腺皮质糖皮质

4、激素的合成与释放释放。8创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应n1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官血糖，以保证重要器官(如心、脑如心、脑)的能量供应的能量供应n2、改善心血管系统功能、改善心血管系统功能n3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持9创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 n

5、4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤n5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤减少组织损伤n6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率10创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应 11创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应 n3、-内啡肽内啡肽浓度升高，意义在于：浓度升高，意义在于：n反馈抑制交感反馈抑制交感-肾上腺髓质

6、系统肾上腺髓质系统n抑制垂体的活性，减少抑制垂体的活性，减少ATCH和糖皮质激素的和糖皮质激素的分泌分泌n增强机体对疼痛的耐力增强机体对疼痛的耐力n调节免疫功能调节免疫功能n对心血管系统具有抑制作用对心血管系统具有抑制作用12创伤后机体反应知识一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应n4 4、甲状腺素、甲状腺素分泌增加。分泌增加。T4T4水平与危重病人死水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义能力具有重要意义 13创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症14创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系

7、统反应系统反应与炎症与炎症n全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS，systemic inflammatorg response syndrome)：严重的创伤、感染时，机体产生：严重的创伤、感染时，机体产生大量的炎性介质，呈大量的炎性介质，呈“级联级联”样激活，当机体的抗炎反应不足样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，机体就会发生以抗衡时，机体就会发生SIRS。nSIRS的病理生理变化的病理生理变化:全身持续高代谢状态，高动力循环，全身持续高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统的功能不

8、全。器官系统的功能不全。15创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症16创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症17创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症18创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症19创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症抗炎介质抗炎介质的过量释放所引起的免疫功能降低的过量释放所引起的免疫功能降低，以及对感染的易感以及对感染的易感性增高这一现象称性增高这一现象称CARS.CARS.20创伤后机体反应知识表表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用创伤反应中主要细胞因子的作用 名

9、称名称 低浓度时的作用低浓度时的作用 高浓度时的作用高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应；起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性用，介导细胞损伤；增加血管通透性 创面愈合；创面愈合；低血压低血压 IL-1 增强造血功能；其增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏

10、合成急性期蛋白；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；IL-6-6 增强淋巴细胞功能增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集进中性粒细胞活性和聚集 干扰素干扰素 刺激刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能释放；促进巨噬细胞活性和功能 21创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与炎症n创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答还激活由淋巴细胞介导的免疫应答22创伤后机体反应知识二二、免疫免疫系统反应系统反应与炎症与

11、炎症n糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNF-a、NO等分泌所致等分泌所致23创伤后机体反应知识三三、急性期反应急性期反应n急性期反应（急性期反应（acute phase response,APR)acute phase response,APR)n急性期蛋白（急性期蛋白（acute phase protein,APP)acute phase protein,APP)：C C反应蛋白、血清淀粉样蛋白反应蛋白、血清淀粉样蛋白A A、a-a-抗胰蛋白抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3C3n保护作用：保护作用

12、：n抑制蛋白酶，减轻组织损伤抑制蛋白酶，减轻组织损伤n抵抗致病微生物侵袭抵抗致病微生物侵袭n清除有害物质：氧自由基清除有害物质：氧自由基n促进损伤细胞修复促进损伤细胞修复24创伤后机体反应知识四四、凝血系统的改变凝血系统的改变创伤的早期创伤的早期组织和内皮细胞损伤组织和内皮细胞损伤激活外源性凝血激活外源性凝血系统系统血管内皮细胞损害血管内皮细胞损害激活内源性凝血系统，激活内源性凝血系统，同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、炎症和凝血。炎症和凝血。创伤的后期，血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子创伤的后期，血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和

13、血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤可引起状态。严重创伤可引起DIC。创伤的早期也可有低凝状态，原因是创伤合并大出血创伤的早期也可有低凝状态，原因是创伤合并大出血的患者，大量输注库存血和晶胶体溶液后，凝血因的患者，大量输注库存血和晶胶体溶液后，凝血因子和血小板的浓度因血液稀释而降低。子和血小板的浓度因血液稀释而降低。25创伤后机体反应知识n早期：维持心排血量和血压；保证重要器官早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑如心脏与大脑)的血流灌注的血流灌注n大出血大出血：休克：休克n恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加

14、、血压升高；恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关术的大小呈正相关n创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常限度时，则可引起心肌损害和心律失常 26创伤后机体反应知识27创伤后机体反应知识六、呼吸系统的改变六、呼吸系统的改变n儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多n支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送高机

15、体的氧输送n全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征n急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 28创伤后机体反应知识七、消化系统的改变七、消化系统的改变29创伤后机体反应知识八、泌尿系统的改变八、泌尿系统的改变n早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少增多，尿量通常减少n创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多及高渗性药物，均可使尿量增多n创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多30创伤后机体反应知识九、中枢神经

16、系统的改变九、中枢神经系统的改变创伤后抑郁创伤后抑郁:自尊丧失，插入性偏执妄想，严重的悲观情自尊丧失，插入性偏执妄想，严重的悲观情 绪，睡眠方式的改变，孤独与烦躁，有自杀绪，睡眠方式的改变，孤独与烦躁，有自杀 倾向倾向.创伤后应激障碍创伤后应激障碍:(posttraumatic stress disorder PTSD)是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的 情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉 状态状态.同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血 压、呼吸困难、消化不良等压、呼吸困难、消化不良等.

17、31创伤后机体反应知识十、代谢的改变十、代谢的改变n1、高代谢：、高代谢：n炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态n主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低体免疫力和组织修复能力降低32创伤后机体反应知识十、代谢的改变十、代谢的改变n2、糖、脂肪、蛋白质代谢：、糖、脂肪、蛋白质代谢：n（1）糖代谢）糖代

18、谢n糖原分解、糖异生明显增强，糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果异生，输注过多则会产生某些有害的结果33创伤后机体反应知识十、代谢的改变十、代谢的改变n3、体液：、体液：创伤早期反应体液的保存体液分布可发生异常创伤早期反应体液的保存体液分布可发生异常，但创但创伤后机体的反应伤后机体的反应 造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。n

19、早期表现：具有水、钠潴留倾向早期表现：具有水、钠潴留倾向n体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态水肿、机体仍可处于低血容量状态35创伤后机体反应知识第二节第二节 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控n创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤作用，但是如果机体反应过于持久和作用，但是如果机体反应过于持久和(或或)强烈，则强烈，则对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅

20、反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，具有重要意义具有重要意义36创伤后机体反应知识一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控n（一）下丘脑（一）下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴（肾上腺轴（HPA）37创伤后机体反应知识一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控n（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控作用n创伤创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋交感肾上腺髓质系统强烈兴奋n严重创伤：由

21、于肾上腺素能受体处于失敏严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏38创伤后机体反应知识一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控n（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用n急性期蛋白急性期蛋白n补体补体C3、C-反应蛋白反应蛋白n介导巨噬细胞发挥调理素作用介导巨噬细胞发挥调理素作用n清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物39创伤后机体反应知识一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控n创伤后创伤后n应激活化蛋白激酶（应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应）：介导细胞损伤反应n热休克蛋白（热

22、休克蛋白（HSP）：抗损伤）：抗损伤n保护细胞并促进细胞修复保护细胞并促进细胞修复n抗炎抗炎n抗氧化抗氧化n抗细胞调亡抗细胞调亡40创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施n1、预防或消除应激源、预防或消除应激源n 有效的镇痛有效的镇痛n 及时补充血容量及时补充血容量n 心理治疗心理治疗n 防治感染防治感染n 麻醉麻醉 41创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施42创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的

23、人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施n3、预防或治疗应激性损伤、预防或治疗应激性损伤 n（1）应激性心律失常和心肌损害的防治）应激性心律失常和心肌损害的防治n应用应用、-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂n应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂n应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶43创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施44创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施n4、其他措施：、其他措施：n

24、防治肺损伤、充分氧供防治肺损伤、充分氧供n保护肾功能，利尿剂的使用保护肾功能，利尿剂的使用n维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡n控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗 45创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法提高机体应激反应能力的适应症：提高机体应激反应能力的适应症：肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 垂体功能不全垂体功能不全 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 大手术、面积广泛而创伤大的大手术、面积广泛而创伤大的 手术等手术等46创伤后机体反应知识二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法提高应激反应能力的方法：提高应激反应能力的方法：适当使用糖皮质激素或增强心血管功适当使用糖皮质激素或增强心血管功 能的心血管药物能的心血管药物避免或减少使用削弱应激反应的药物，避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾肾 上腺素受体阻滞剂上腺素受体阻滞剂支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等47创伤后机体反应知识48创伤后机体反应知识